Громкость первого тона при аритмиях и блокадах ножек пучка Гиса

1. Какие патологические состояния можно диагностировать, оценивая при помощи аускультации воздействие изменений интервала PR на первый сердечный тон?

Любую атриовентрикулярную (АВ) диссоциацию, например, при полной атриовентрикулярной блокаде или при некоторых желудочковых тахикардиях (рис. 10). (Если при желудочковой тахикардии имеет место ретроградное проведение из желудочков в предсердия, то атриовентрикулярная диссоциация отсутствует.)

Рис.. 10. Эта среднечастотная фонокардиограмма зарегистрирована у пациента с полной атриовентрикулярной блокадой; т.е. в данном случае волны Р и комплексы QRS возникают независимо друг от друга, благодаря чему продолжительность интервала PR постоянно изменяется. Отметим громкий первый сердечный тон (S₁) после короткого интервала PR (первый интервал на рисунке), и тихий первый тон после продолжительного интервала PR

Примечание:

АВ-блокада второй степени типа 1 (с периодикой Венкебаха) также характеризуется постепенным удлинением интервалов PR до развития полной атриовентрикулярной блокады и выпадения очередного сокращения желудочко

в. Ранее предполагалось, что это постепенное удлинение интервала PR приведет к тому, что первый сердечный тон будет становиться все тише и тише до возникновения паузы. Однако если продолжительность наибольшего интервала PR очень велика (например, около 260 мс), то створки митрального клапана могут вновь открыться благодаря продолжающемуся притоку крови из легочных вен, и, таким образом, несколько увеличить громкость первого тона. Однако чаще всего изменения длительности интервала PR при рассматриваемой блокаде столь незначительны, что отсутствуют ощутимые изменения громкости первого тона.

2. Каким образом различная продолжительность диастол и отсутствие предсердных сокращений при мерцании предсердий влияют на громкость митрального компонента?

В отсутствие волн Р на громкость митрального компонента могут влиять только изменения сократимости левого желудочка. Серия коротких сердечных циклов может усилить сократимость благодаря эффекту постэкстрасистолической потенциации(см. стр. 288) и увеличить громкость митрального компонента в следующем нормальном по продолжительности сердечном цикле. При незначительном растяжении левого желудочка после короткой диастолы возникает тихий митральный компонент первого тона (исключение из этого правила см. в примечании «б»). После продолжительной диастолы возникает громкий митральный компонент (благодаря эффекту Старлинга).

Примечания:

а. Хотя в целом громкость митрального компонента определяется продолжительностью предшествующего интервала RR, длительность предпоследнего интервала RR также оказывает подобное действие по механизму постэкстрасистолической потенциации; иными словами, чем короче предпоследний интервал RR, тем выше сократимость и тем громче первый тон. В этом заключается главная причина того, что у постели больного бывает трудно соотнести громкость первого тона с длительностью сердечного цикла,

б. При мерцании предсердий самый громкий митральный компонент первого тона возникает в тех случаях, когда диастола укорачивается настолько, что митральный компонент совпадает с третьим сердечным тоном или возникает непосредственно после него. Это наблюдение позволяет предположить, что если желудочек сокращается сразу же после своего быстрого расширения, то для реверсии антеградного кровотока требуется больше времени, чем обычно. Поэтому желудочек получает больше времени для ускорения, перед тем как закроется митральный клапан.

3. Как влияет блокада левой ножки пучка Гиса на громкость митрального компонента?

Как правило, при блокаде левой ножки митральный компонент становится тише, потому что:

а. Отношение dP/dt в раннюю фазу сокращения при такой блокаде часто снижено, вероятно, потому, что начальное проведение импульса происходит почти исключительно в межжелудочковой перегородке. Следовательно, основная масса левого желудочка не участвует в преизоволюмическом сокращении (т.е. в фазе сокращения, предшествующей возникновению митрального компонента).

б. Начало сокращения левого желудочка может запаздывать, благодаря чему блокада левой ножки оказывает такой же эффект, что и удлинение интервала PR.