НОРМАЛЬНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. Когда возникает аортальный компонент второго тона сердца (А₂) — на фоне максимального систолического давления в аорте или при более низком давлении?

Аортальный клапан закрывается в тот момент, когда уменьшается изгоняющее усилие левого желудочка и периферическое сосудистое сопротивление вместе с эластическим напряжением растянутых стенок аорты начинают преобладать над снижающимся давлением в указанной камере сердца. Это происходит при систолическом давлении в аорте немного ниже максимального. Иными словами, если максимальное систолическое давление в аорте составляет 120 мм рт. ст., то аортальный компонент второго тона возникает при давлении 110 мм рт. ст. (рис. 2).

Рис. 2. Следует отметить, что в тот момент, когда давление в левом желудочке становится выше аортального, открывается аортальный клапан и образуется единая камера — «аортожелудочек». Точка, соответствующая прекращению выброса крови и расхождению кривых давления в аорте и в левом желудочке, называется инцизурой и возникает одновременно с аортальным компонентом второго сердечного тона

Примечание:

На сфигмограмме легочной артерии также наблюдается дикротическая вырезка, или инцизура, одновременно с легочным компонентом (Р₂) второго сердечного тона. Нормальное давление в легочной артерии составляет 25/10 мм рт. ст.

2. Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона?

По данным эхофонокардиографии, истинное закрытие или смыкание (совмещение) створок аортального клапана и клапана легочной артерии обычно возникает немного раньше (за 0-20 мс), чем соответствующие инцизуры и тоны. Причиной этого является определенная инерция потока крови, благодаря которой антеградный кровоток продолжается даже после того, как давление в левом желудочке станет ниже внутриаортального и закроется аортальный клапан. Антеградный кровоток сохраняется в течение короткого времени после появления второго тона.

Примечание:

Продолжительность антеградного кровотока, который сохраняется даже после того, как внутриаортальное давление станет выше левожелудочкового, определяется как периферическим сопротивлением току крови, а именно объемом (емкостью), сопротивлением и податливостью (растяжимостью) сосудистого русла, так и инерцией изгоняемой из сердца массы крови. Соответственно, при низком периферическом сопротивлении антеградный кровоток продолжается длительное время после точки пересечения кривых внутриаортального и внутрижелудочкового давления, и аортальный (или легочный) компонент второго тона возникает достаточно поздно. Отрезок времени от смыкания створок до появления аортального компонента второго сердечного тона получил название «интервала задержки» («hangout» interval) (рис. 3).

Рис. 3.

А. Представлены кривые давления в правом желудочке и в легочной артерии, зарегистрированные во время вдоха у здорового 20-летнего мужчины.

Б. Аналогичные кривые были зарегистрированы на вдохе у здорового мужчины в возрасте 61 года. Расстояние между инцизурой на сфигмограмме легочной артерии и кривой давления в правом желудочке называется «интервалом задержки» (hangout interval) и, как было установлено, почти точно соответствует интервалу между аортальным (А₂) и легочным (Р₂) компонентами второго тона. Интервал задержки представляет собой время, необходимое для преодоления инерции антеградного кровотока

3. Если аортальный клапан закрывается при давлении около 100 мм рт. ст, а клапан легочной артерии — при давлении порядка 20 мм рт. ст., то почему закрытие аортального клапана происходит раньше?

Компоненты второго сердечного тона появляются одновременно с соответствующими инцизурами на кривых давления в легочной артерии и в аорте. С другой стороны, было показано, что время появления инцизур в свою очередь связано с периферическим сопротивлением антеградному кровотоку. Например, чем меньше сопротивление и эластическое натяжение легочных артериол, а также чем больше емкость легочных артерий, тем дольше будет продолжаться антеградный кровоток и тем позже появится инцизура на кривой давления в легочной артерии. Сопротивление легочных сосудов составляет примерно одну десятую от величины периферического сосудистого сопротивления. Сила эластического натяжения неизмененной легочной артерии, по-видимому, меньше, чем натяжение стенок аорты, а емкость легочного сосудистого русла превышает объем последней. Таким образом, по отношению к соответствующим точкам пересечения кривых давления антеградный кровоток в легочной артерии продолжается дольше, чем в аорте. Поэтому снижение давления в легочной артерии и тон закрытия ее клапана (легочный компонент) возникают позже, чем инцизура на аортальной сфигмограмме и аортальный компонент второго сердечного тона.

Примечания:

а. Волна возбуждения по проводящей системе сердца приходит к левому желудочку раньше, чем к правому. Сокращение левого желудочка также начинается немного раньше. Однако это практически не влияет на временное соотношение между моментами появления соответствующих тонов закрытия.

б. При отхождении от сердца общего артериального ствола единственный клапан теоретически не может приводить к появлению расщепленного второго сердечного тона. Однако когда створки деформированы или когда их число больше трех, расщепление второго тона весьма вероятно и даже может увеличиваться на высоте вдоха. Причина такого расщепления неизвестна. Представляется, что это может быть «истинное удвоение второго сердечного тона» (раньше этим термином обозначали любой расщепленный тон, до тех пор пока не было установлено, что второй сердечный той образован двумя компонентами, которые возникают независимо друг от друга на аортальном клапане и на клапане легочной артерии). Расщепление второго тона при общем артериальном стволе может отражать двухэтапное закрытие клапана, обусловленное различным сосудистым сопротивлением в малом и большом кругах кровообращения или, возможно, асинхронным смыканием многочисленных створок разного размера.

в. У некоторых здоровых людей был описан расщепленный легочный компонент второго сердечного тона, причина появления которого также неизвестна.