Место выслушивания и громкость аортального и легочного компонентов второго сердечного тона

1. Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?

До 1958 года термином «аортальный компонент» обозначался весь второй сердечный тон, выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины (традиционная «проекция аортального клапана»), а «легочным компонентом»второй тон сердца во втором межреберном промежутке слева от грудины («область проекции клапана легочной артерии»). В настоящее время эти термины используются только для обозначения независимых друг от друга составляющих расщепленного второго сердечного тона.

В отечественной литературе повышенная громкость второго тона во втором межреберье справа или слева от грудины традиционно обозначается как «акцент второго тона» соответственно над аортой или над легочной артерией. — Прим. перев.

2. Какой из компонентов (в современном понимании этого термина) второго тона сердца лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины (ранее известном как «проекция клапана легочной артерии») у здоровых людей? Каково его клиническое значение?

У здоровых лиц младше 20 лет аортальный компонент второго сердечного тона во втором межреберье слева от грудины громче легочного в 70% случаев. После 20 лет громкость аортального компонента в указанном месте всегда выше по сравнению с легочным. (Даже при тяжелой легочной гипертензии [наблюдаемой, к примеру, при синдроме Эйзенменгера] во втором межреберном промежутке слева от грудины аортальный компонент второго тона сердца чаще всего громче, чем легочный.) Легочный компонент зачастую лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины. Это еще одна причина, по которой второй межреберный промежуток не следует считать «истинной проекцией клапана легочной артерии». С учетом того, что последний термин неверен и может ввести в заблуждение, мы рекомендуем отказаться от его употребления и обозначать соответствующую область просто как второе межреберье слева от грудины(рис. 6).

Рис. 6. На рисунке представлены сфигмограмма сонной артерии и фонокардиограмма, одновременно зарегистрированные у здорового 16-летнего подростка с нормальным расщеплением второго сердечного тона во время вдоха. Обратите внимание на то, что а) на верхушке сердца выслушивается только аортальный компонент (А₂) и что б) во втором межреберье слева от грудины амплитуда последнего выше, чем громкость легочного компонента (Р₂)

Примечания:

а. Второй межреберный промежуток слева от грудины можно называть «исторически закрепившейся» или «традиционной» проекцией клапана легочной артерии.

б. У здоровых людей в момент закрытия аортального клапана градиент давления между аортой и левым желудочком возрастает быстрее, чем между легочной артерией и правым желудочком. Этим и объясняется большая громкость аортального компонента во втором межреберье слева по сравнению с легочным. Кроме того, аортальный клапан находится ближе всего ко второму и третьему межреберным промежуткам слева от грудины. Это еще одна причина, по которой не следует называть второе межреберье справа «областью проекции аортального клапана» (рис. 7).

Рис. 7. Проксимальный отдел аорты и аортальный клапан находятся позади средней части грудины

3. На каком участке передней грудной стенки в норме выслушивается легочный компонент второго сердечного тона?

У взрослых легочный компонент второго тона сердца в норме выслушивается вдоль левого края грудины, зачастую всего лишь на несколько сантиметров левее него. У младенцев и детей младшего возраста, а также у подростков с тонкой грудной стенкой и небольшим переднезадним диаметром грудной клетки легочный компонент также можно прослушать на верхушке сердца.

Примечания:

а. Это означает, что если у взрослого человека с толстой грудной стенкой легочный компонент второго сердечного тона (расщепленный второй тон) выслушивается также справа от грудины или на верхушке сердца, то, по всей вероятности, громкость легочного компонента превышает нормальную. Если легочный компонент второго тона неожиданно выслушивается на верхушке, то зачастую будут обнаружены увеличенный правый желудочек и правожелудочковый верхушечный толчок, не связанный с сокращениями левого желудочка. Поэтому при дефекте межпредсердной перегородки можно ожидать, что из-за увеличения правого желудочка легочный компонент второго тона будет отчетливо выслушиваться на верхушке даже в отсутствие легочной гипертензии.

б. Аортальный компонент второго тона обычно выслушивается на любом участке грудной клетки.

4. Где чаще всего выслушивается расщепление второго сердечного тона?

Во втором и третьем межреберьях по левой окологрудинной линии.

Примечания:

а. При ожирении расщепленный второй сердечный тон зачастую лучше всего выслушивается в первом межреберном промежутке слева.

б. При декстрокардии, персистирующем общем артериальном стволе или при транспозиции магистральных сосудов (как корригированной, так и некорригированной) расщепленный второй тон может лучше выслушиваться справа от грудины (рис. 8).

При транспозиции магистральных сосудов проксимальный отдел аорты находится спереди от ствола легочной артерии; правый желудочек направляет венозную (неоксигенированную) кровь в аорту, а левый желудочек выбрасывает оксигенированную кровь в легочные артерии. Такие больные могут жить лишь в том случае, если имеет место адекватное шунтирование через дефект межпредсердной перегородки (наилучший вариант), дефект межжелудочковой перегородки или персистирующий артериальный проток. Если желудочки также расположены дискордантно (т.н. корригированная транспозиция магистральных артерий), то жизнь возможна и без шунтирования крови, т.к. морфологический правый желудочек направляет оксигенированную кровь в аорту, а морфологический левый желудочек выбрасывает венозную кровь в легочную артерию.

Рис. 8. При корригированной транспозиции магистральных артерий венозный желудочек (по морфологической характеристике соответствующий левому желудочку [LV]) направляет кровь в легочную артерию [РА], а артериальный желудочек (имеющий анатомическое строение правого желудочка [RV]) выбрасывает кровь в аорту [Ао] и вынужден развивать адекватное давление. Отметим, что выпячивание левого верхнего края тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки легко может быть ошибочно принято за контур легочной артерии

в. При цианотической тетраде Фалло второй сердечный тон обычно не расщеплен и образован исключительно аортальным компонентом второго сердечного тона. Причинами, приводящими к ослаблению легочного компонента, являются:

1. Деформация клапана легочной артерии при наличии клапанного стеноза (встречается примерно в одной трети случаев тетрады Фалло)

2. Переднее расположение увеличенной аорты по отношению к лежащей более дорсально суженной легочной артерии

3. Низкое давление в легочной артерии, которое обусловлено аномальным сбросом крови через высокий субаортальный дефект межжелудочковой перегородки непосредственно в аорту.