Физиологический четвертый сердечный тон

1. Может ли четвертый сердечный тон выслушиваться у здоровых людей?

Четвертый тон сердца иногда может выслушиваться у здоровых лиц во всех возрастных группах. Однако он так редко бывает физиологическим, что его следует всегда рассматривать как патологический симптом. Исключение составляют лишь те случаи, когда четвертый сердечный тон выслушивается у здоровых молодых людей в сочетании с физиологическим третьим тоном, или же если он обнаруживается у спортсмена с физиологической гипертрофией левого желудочка.

Примечание:

Примерно у 50% спортсменов высокого роста (например, баскетболистов) обнаруживается физиологический четвертый тон. У большинства из них четвертый тон сочетается с электрокардиографическими или векторкардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка [25j. Низкочастотная фонокардиография высокого разрешения позволяет зарегистрировать четвертый тон в двух третях случаев у мальчиков подросткового возраста, а также у 35-70% практически здоровых лиц в возрасте свыше 40 лет. Однако это отнюдь не означает, что рассматриваемые звуковые колебания будут доступны аускультации [2; 5; 24]. В одном исследовании было показано, что у пациентов старше 40 лет, не предъявлявших никаких жалоб, зарегистрированный четвертый тон сочетается с положительным результатом тредмил-теста. Поэтому остается сомнительным, как часто физиологический четвертый тон выслушивается у лиц в возрасте более 40 лет в отсутствие каких-либо заболеваний сердца.

2. Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?

а. Потому что обычно он слишком тихий и низкочастотный.

б. Потому что он зачастую расположен настолько близко к первому сердечному тону, что их невозможно выслушать по отдельности. В таком случае четвертый тон называют предсердным компонентом первого тона.

3. Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?

Сокращение здорового предсердия может напоминать перистальтическую волну, направленную в сторону желудочка. Соответственно в тот момент, когда в желудочке отмечается максимальный пресистолический подъем давления, в большей части предсердия уже наступила фаза расслабления и снизилось давление (нисходящая волна X). Однако в это время желудочек не расслаблен и наблюдается кратковременная инверсия градиента давления. Эта инверсия приводит к закрытию створок митрального клапана, натяжению сухожильных нитей и появлению звуковых колебаний. Такие «перистальтические волны», по всей вероятности, не возникают в гипертрофированном сильно сокращающемся предсердии. Поэтому патологический четвертый сердечный тон, по-видимому, обусловлен иными механизмами.

Примечания:.

а. При атриовентрикулярной блокаде физиологический четвертый тон совпадает с закрытием митрального клапана (по данным эхокардиографического исследования) и полным расслаблением предсердия.

б. Вышеописанный способ закрытия атриовентрикулярного клапана, приводящий к появлению физиологического четвертого тона, по всей вероятности, не участвует в формировании патологического четвертого тона. Об этом свидетельствуют следующие факты:

1. При полной атриовентрикулярной блокаде, возникшей на фойе повреждения миокарда, зачастую выслушивается расщепленный четвертый той. Его первый компонент по отношению к волне Р появляется через такое же время, спустя которое обычно возникает патологический четвертый той, а второй компонент появляется через 200 мс и более после нее. (Патологический четвертый тон редко возникает более чем через 140 мс после начала волны Р.)

2. В тот момент, когда обычно возникает патологический четвертый той, давление в предсердии выше, чем в желудочке. Однако предсердное давление в указанный момент времени у людей и животных ниже, чем внутрижелудочковое давление в момент появления второго компонента расщепленного четвертого тона при полной атриовентрикулярной блокаде (рис. 3).