ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Какие патологические изменения сердца чаще всего обнаруживаются совместно с патологическим третьим сердечным тоном?

Повышенное среднее давление в левом предсердии (в связи с увеличенной волной V), неподатливый левый желудочек, а также увеличенный левый желудочек в сочетании с низкой фракцией выброса.

Примечание:

Снижение податливости растянутого желудочка является одним из звеньев патофизиологического механизма, приводящего к появлению третьего сердечного тона. Об этом свидетельствует появление последнего у значительной части пациентов с нарушенной диастолической и сохраненной систолической функцией левого желудочка, особенно при наличии клинических симптомов застойной сердечной недостаточности. При гипертрофическом субаортальном стенозе, сопровождающемся значительной ригидностью обоих желудочков, третий сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие недостаточности кровообращения. У пациентов с патологическим третьим тоном была обнаружена как сниженная, так и повышенная скорость диастолического наполнения.

2. Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса?

Кардиомиопатия, чаще всего идиопатическая или обусловленная тяжелой ишемической болезнью сердца. Значительно реже третий сердечный тон возникает при инфильтративной кардиомиопатии (например, вследствие амилоидоза и саркоидоза сердца).

Примечания:

а. Третий сердечный тон при аортальной регургитации обычно свидетельствует о дисфункции левого желудочка. Третий тон у пациентов с указанным пороком сердца коррелирует с повышенным остаточным систолическим объемом левого желудочка, но не с тяжестью аортальной регургитации.

б. При внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации диастолическое давление в левом желудочке может возрасти столь быстро и столь значительно, что в середине диастолы закроется митральный клапан и появится мезодиастолический первый сердечный тон (S₁), который может быть ошибочно расценен как третий тон сердца. В таком случае чрезмерно громкий первый тон может быть обусловлен исключительно закрытием трехстворчатого клапана.

в. Обусловленный перенесенным ранее инфарктом миокарда третий сердечный тон в некоторых случаях может выслушиваться и при относительном отсутствии иных симптомов поражения сердца. Иными словами, у этих пациентов не обнаруживается сниженная толерантность к физической нагрузке, обычно обусловленная повышенным давлением в левом предсердии (высокой предсердной волной V). В указанных случаях третий сердечный тон часто сочетается с желудочковой аневризмой или обширной зоной акинеза. Механизм появления третьего тона у таких больных неизвестен.

3. Всегда ли высокое давление наполнения свидетельствует о дисфункции левого желудочка и о снижении фракции выброса?

Нет, т.к. повышенное давление наполнения главным образом обусловлено высокой волной А. Дело в том, что мощное сокращение левого предсердия может привести к появлению высокой волны А в конце диастолы и, таким образом, стать причиной высокого давления наполнения при нормальной фракции выброса. Так происходит потому, что с дисфункцией левого желудочка наилучшим образом коррелирует среднее, а не конечно-диастолические давление наполнения. Например, при тяжелом аортальном стенозе конечно-диастолическое давление в левом желудочке может достигать 20 мм рт. ст. Однако если среднее давление в левом предсердии составляет 10 мм рт. ст., то дисфункция левого желудочка не возникнет.