РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВЫМ И ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

1. Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового?

а. Третий той правожелудочкового происхождения громче в области проекции указанной камеры сердца, т.е. около края грудины в ее нижней части или в эпигастрии. В то же время при значительном увеличении правого желудочка громкий правожелудочковый третий тон может выслушиваться во всех участках прекордиальной области, на которые обычно проецируется левый желудочек.

б. Правожелудочковый третий сердечный тон обычно становится громче на вдохе. Громкость левожелудочкового третьего тона может увеличиваться как на вдохе, так и на выдохе (объяснение см. на стр. 256). Выслушивание при помощи колоколообразной воронки ниже мечевидного отростка позволяет преодолеть обусловленное увеличением объема грудной клетки инспираторное снижение громкости сердечных тонов у левого края грудины и повышает чувствительность аускультативного выявления изменений интенсивности третьего тона в различные фазы дыхания.

в. Третий сердечный тон правожелудочкового происхождения обычно ассоциируется с правожелудочковый толчком или балансиром (объяснение см. на стр. 146), высокой волной V на флебограмме яремных вен и быстрой нисходящей волной Y.

2. Каковы наиболее частые причины, приводящие к появлению правожелудочкового третьего сердечного тона?

Чаще всего правожелудочковый третий тон выслушивается при дилатации правого желудочка и повышенном давлении в правом предсердии, причинами которых являются:

а. Тяжелая трикуспидальная регургитация, возникшая на фоне легочной гипертензии.

б. Внезапная обструкция выносящего тракта правого желудочка (например, при массивной легочной эмболии).

Примечание:

Стеноз легочной артерии также представляет собой обструкцию выносящего тракта. Однако расширение правого желудочка и третий сердечный тон возникают лишь при длительно существующем хроническом стенозе, тяжесть которого достаточно велика для возникновения правожелудочковой недостаточности. Это наблюдается достаточно редко, т.к. при существующем с рождения хроническом препятствии кровотоку активизируются компенсаторные механизмы (а именно гиперплазия и гипертрофия), каждый из которых способен преодолеть практически любую обструкцию (за исключением наиболее тяжелых случаев).