ГРОМКОСТЬ ТРЕТЬЕГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. При помощи какой насадки и при какой силе ее прижатия наилучшим образом выслушивается третий сердечный тон?

Третий тон лучше всего выслушивается колоколообразной воронкой, прижатой к коже с небольшим или умеренным усилием, т.к. в этом случае не заглушаются низкочастотные звуки.

2. Когда увеличивается громкость третьего сердечного тона — на вдохе или на выдохе?

Во время обоих фаз дыхания. Увеличение громкости третьего тона на выдохе может быть обусловлено экспираторным с изгнанием крови из легких в левые камеры сердца, а также приближением насадки стетоскопа к сердцу. Громкость третьего тона также может усиливаться во время вдоха, что обусловлено увеличением симпатического тонуса, если имеет место синусовая аритмия с инспираторным учащением сердечного ритма. В то же время у любого пациента третий тон сердца может становиться более громким как на вдохе, так и на выдохе за счет проникновения верхушки сердца в межреберный промежуток. Причем у одних пациентов верхушечный толчок выступает между ребрами во время вдоха, а у других — на выдохе. Громкость третьего сердечного тона весьма сильно зависит от того, насколько близко к верхушечному толчку находится насадка стетоскопа.

Примечание:

Для того чтобы приблизить верхушечный толчок к стетоскопу, попросите пациента лечь на левый бок (рис. 7).

Рис. 7. В положении лежа на левом боку (как показано на снимке) верхушка сердца максимально приближается к стетоскопу. Аускультация в таком положении абсолютно необходима для того, чтобы выслушать тихий третий тон, т.к. его интенсивность весьма чувствительна к тому, насколько близко от сердца расположена воронка стетоскопа

3. Какие существуют доказательства того, что слышимость третьего сердечного тона определяется объемом левого желудочка и кровотоком?

а. Состояния, при которых увеличивается объем кровотока (например, физическая нагрузка или митральная регургитация), сопровождаются усилением громкости третьего тона.

б. Состояния, при которых снижается кровоток и уменьшается объем левого желудочка (например, пребывание в вертикальном положении, наложение венозных жгутов или потеря жидкости вследствие терапии диуретиками), ухудшают слышимость третьего тона.

Примечания:

а. Начинающий врач при выслушивании третьего сердечного тона может испытывать сложности, обусловленные изменяющейся слышимостью последнего. Иными словами, интенсивность третьего тона то превышает порог слухового восприятия врача, то становится меньше его. Причиной таких изменений громкости третьего тона является, по всей вероятности, ее высокая чувствительность к небольшим изменениям объема грудной клетки и расстояния между сердцем и грудной стенкой.

б. В одном исследовании была проанализирована воспроизводимость аускультативного выявления третьего сердечного тона разными врачами. Было показано, что если сертифицированный терапевт, сертифицированный кардиолог, стажер-кардиолог или стажер-терапевт выслушали третий сердечный тон, то вероятность того, что третий тон будет обнаружен другим специалистом, составляет всего лишь 35%.