ВЫСЛУШИВАЕМЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон — в предсердии или в желудочке?

В желудочке.

Примечания:

а. На апикальной кардиограмме отмечается небольшая волна («горб») непосредственно перед систолическим подъемом. Этот пресистолический горб (или предсердная волна А) зачастую настолько выражен, что может быть обнаружен при пальпации. Пик рассматриваемой предсердной волны совпадает с максимальной амплитудой звуковых колебаний, образующих четвертый сердечный тон (рис. 1).

Рис. 1. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма, зарегистрированные у 50-летнего мужчины, перенесшего инфаркт миокарда. Четвертый сердечный тон (S₄) возникает одновременно с высокоамплитудным пальпируемым предсердным горбом (волной А) на апикальной кардиограмме. Высота волны А составляет 15% от общей амплитуды верхушечного толчка (т.е. от расстояния по вертикали между точками Е и О). Предсердные волны высотой 15% и более от амплитуды Е-О обычно обнаруживаются при пальпации

Волна А (или конечно-диастолический подъем верхушечного толчка) обусловлена сокращением левого предсердия, приводящим к небольшому дополнительному увеличению объема левого желудочка в конце диастолы. Этот прирост объема может быть обнаружен на кинеангиограмме даже у здоровых людей.

Волна А может пальпироваться в области проекции верхушечного толчка даже в тех случаях, когда частота звуковых колебаний, образующих четвертый тон, слишком низка и последний не обнаруживается при аускультации. С другой стороны, патологический четвертый сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие пальпируемой волны

а. Это станет более понятным, если вы запомните, что волна А может быть пальпаторно обнаружена лишь при такой грудной стенке, которая дает возможность легко пропальпировать верхушечный толчок. В то же время четвертый тон может выслушиваться и в том случае, когда толщина грудной стенки достаточно велика. Некоторые кардиологи полагают, что патологическим можно считать только такой четвертый сердечный тон, который сопровождается пальпируемой волной А. Если вы станете придерживаться подобных воззрений, то патологический четвертый тон будет неверно интерпретирован вами всякий раз, когда у пациента с трудом пальпируется верхушечный толчок.

б. Сокращение предсердия не может привести к возникновению четвертого тона в том случае, если имеет место стеноз атриовентрикулярного клапана (например, при митральном стенозе). Необходимым условием появления четвертого тона является свободная передача давления из предсердия в левый желудочек. В противном случае будет выслушиваться только пресистолический шум.

2. Какая теория описывает механизм образования четвертого тона, если последний: (а) возникает одновременно с максимальным сокращением предсердия; (б) обусловливает такой подъем конечно-диастолического давления в левом желудочке, который образует регистрируемый и, зачастую, пальпируемый систолический толчок; (в) появляется в тот момент, когда предсердное давление превышает давление в левом желудочке; (г) по своим характеристикам напоминает третий сердечный тон; (д) не может возникнуть в том случае, если створчатые клапаны закрыты или стенозированы?

Сокращение предсердия обусловливает появление вихревых потоков крови около нижней поверхности створчатых клапанов и, таким образом, смещает их створки вверх. Однако в то же самое время вследствие предсердного сокращения увеличивается объем желудочка, натягиваются сосочковые мышцы и сухожильные хорды, в результате чего створки предсердно-желудочкового клапана смещаются в противоположном направлении. Если это натяжение сухожильных хорд и сосочковых мышц происходит достаточно энергично, то оно может привести к появлению звукового тона.

Примечание:

При констриктивном перикардите предсердия находятся внутри ограничивающей оболочки, вследствие чего их сократительная функция снижена. Кроме того, сокращающемуся левому предсердию весьма трудно расширить сдавленный извне левый желудочек. Поэтому четвертый сердечный тон практически всегда исключает наличие констриктивного перикардита.