Воспроизводимость и точность измерений артериального давления

1. Почему показатели артериального давления следует округлять до ближайшего значения, кратного пяти (т.е. до числа, заканчивающегося на 0 или 5), а не до ближайшего четного (кратного двум) значения?

Это более оправдано с научной точки зрения, т.к. измеренные у одного и того же пациента разными врачами и при различных условиях показатели артериального давления слишком сильно различаются для того, чтобы считать значимым ближайшее четное число [31; 60]. Установленная Национальным Бюро Стандартов (National Bureau of Standards) предельная воспроизводимость выполненных при помощи сфигмоманометра измерений составляет ± 3 мм рт. ст. Кроме того, артериальное давление время от времени самопроизвольно изменяется на величину, не меньшую чем 2 мм рт. ст., а по данным непрерывного 24-часового мониторирования размах колебаний систолического и диастолического артериального давления в течение суток может достигать соответственно 30 и 20 мм рт. ст. Наибольшая суточная вариабельность артериального давления отмечается у лиц, страдающих артериальной гипертонией.

Примечание:

Многие врачи при обследовании больного регистрируют артериальное давление с точностью до ближайшего четного числа в связи с тем, что: (а) сфигмоманометр проградуирован таким образом, что интервал между соседними делениями равняется 2 мм рт. ст.; (б) это создает впечатление большей точности измерения и (в) наиболее часто используемые при выборе тактики лечения и для медицинского страхования критерии артериальной гипертонии таковы, что артериальное давление 140/90 считается верхней границей нормы, а давление 140/92 предполагает назначение гипотензивной терапии или изменение суммы страхового взноса. Большинство врачей никогда не напишут в медицинской карте, что артериальное давление равно 141/89 мм рт. ст., т.к. они понимают, что округленное до ближайшего целого числа значение последнего неточно и маловоспроизводимо. В то же время они не раздумывая зарегистрируют величину артериального давления, равную 142/88 мм рт. ст., как если бы при округлении до ближайшего четного числа точность и воспроизводимость показаний сфигмоманометра значимо увеличивались.

2. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении одним и тем же врачом в разные периоды времени?

а. Если при одном осмотре давление измеряется на вдохе, а в другой раз — на выдохе, то в последнем случае будут зарегистрированы несколько более высокие цифры артериального давления.

б. Если при одном осмотре в момент регистрации артериального давления локтевая ямка находится на уровне четвертого межреберья, а в другой раз — на одном уровне с мечевидным отростком грудины, то в последнем случае давление будет примерно на 5 мм рт. ст. выше.

в. Если при одном осмотре в кабинете было холодно, а при другом визите — жарко, или если существенно различался уровень шума, то в более холодном или более шумном помещении артериальное давление будет немного выше.

г. Если при одном осмотре больной находился в состоянии психоэмоционального стресса, а в другой раз он был спокоен, то показатели артериального давления могут различаться.

д. У больного с мерцательной аритмией измерение артериального давление в разные дни всегда будет давать разные результаты.

е. Если артериальное давления было повторно измерено после физикального исследования сердца и легких, то его показатели могут быть существенно (до 30 мм рт. ст.) ниже первоначальных в том случае, если в начале визита больной был встревожен.

ж. Из-за присущего каждому больному циркадианного ритма артериальное давление в разное время суток может быть различным. В целом у большинства пациентов показатели давления утром ниже, чем вечером. При этом разница между артериальным давлением в утренние и вечерние часы у разных людей неодинакова и может достигать 20 мм рт. ст.

3. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении разными врачами?

а. Если один врач критерием диастолического артериального давления считает затухание, а другой — исчезновение тонов Короткова, то различие между измерениями может достигать 10 мм рт. ст.

б. Если один врач прижимает воронку стетоскопа сильнее, чем другой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными, в особенности при податливых плечевых артериях у молодых людей.

в. Если один врач измеряет давление в тот момент, когда рука больного свободно опущена, а другой перед измерением давления просит пациента положить руку на стол, то в первом случае показатели артериального давления будут выше, чем во втором.

г. Если один врач использует манометр-анероид, а другой пользуется ртутным манометром, то результаты измерений артериального давления могут различаться на 5 мм рт. ст. и более.

д. Если один врач накладывает манжету сфигмоманометра менее туго, чем другой, то разница между показателями артериального давления может достигать 10 мм рт. ст.

е. Если один врач всегда накачивает манжету почти до 200 мм рт. ст., а другой не увеличивает давление воздуха в ней более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с систолическим, то возникающие в первом случае неприятные ощущения могут стать причиной завышения систолического артериального давления.

ж. Если для измерения давления на толстых руках один врач использует узкую, а другой — широкую манжету, то разница между полученными результатами может достигать 50 мм рт. ст.

з. Если внешний вид и поведение одного врача пугают больного, а другой представляется ему более приятным и добрым человеком, то во время визита к первому врачу артериальное давление может быть по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше, чем на приеме у второго.

и. Если на приеме у одного врача во время регистрации артериального давления пациент сидит в удобном кресле, а в кабинете у другого — на высокой кушетке свесив ноги, то в первом случае показатели артериального давления будут ниже.

4. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при наличии слабых тонов Короткова?

а. Острота слуха у разных врачей может быть различной.

б. Если перед измерением давления врач для усиления кровотока просит пациента несколько раз сжать и разжать кулак, то он может выслушать тихие тоны Короткова при более высоком давлении, чем врач, не использующий вышеуказанный прием.

в. Если врач быстрее накачивает манжету и тем самым снижает венозное давление в предплечье, то он может выслушать тоны Короткова при более высоких цифрах давления.

г. Врач, который частично помещает воронку стетоскопа под манжету, услышит первые тихие тоны Короткова раньше, чем его коллега, прикладывающий стетоскоп на 1-2 см ниже края манжеты.

5. Какие преимущества дает более оправданное с научной точки зрения округление показателей артериального давления до ближайшего числа, кратного пяти?

а. При таком подходе внутри каждого интервала в 10 мм рт. ст. находятся не шесть, а всего лишь три значения (например, 120, 125 и 130 вместо 120, 122, 124, 126, 128), которые гораздо легче запомнить и записать.

б. Округление до ближайшего числа, кратного пяти, позволяет ускорить обследование, т.к. из-за возникающих время от времени колебаний артериального давления его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени.