АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ ПУЛЬС

1. Что такое альтернирующий пульс?

Термином «альтернирующий пульс» обозначаются маятникообразные колебания пульсового давления (т.е. состояние, когда при каждом втором сердечном сокращении снижается артериальное давление) (рис. 17).

Рис. 17. На верхней горизонтальной линии изображены тоны сердца. Ниже представлены звуковые явления, зарегистрированные при помощи микрофона над проекцией плечевой артерии дистальнее места наложения манжеты. Обратите внимание на то, что при снижении давления воздуха в манжете с 140 до 120 мм рт. ст. число тонов Короткова удваивается

2. Какое значение имеет альтернирующий пульс?

а. Такой пульс обычно наблюдается при выраженной дисфункции миокарда, обуславливающей развитие тяжелой сердечной недостаточности. В более редких случаях альтернирующий пульс может возникать при умеренном поражении миокарда, если оно сочетается с хроническим увеличением постнагрузки (например, при артериальной гипертонии или аортальном стенозе).

б. Значительно реже альтернирующий пульс может быть обусловлен эктопическими тахикардиями и наблюдаться даже при нормальном состоянии миокарда. Он также может возникать во время ангинозного приступа у больных с тяжелым обструктивный поражением передней межжелудочковой артерии.

Примечание:

В том случае, когда альтернирующий пульс сочетается с сердечной недостаточностью, диагноз последней чаще всего настолько очевиден (выраженная одышка, отеки, повышение венозного давления, кардиомегалия, тахикардия и ритм галопа, обусловленный третьим тоном сердца), что выявление указанного пульса не дает никакой дополнительной информации. В то же время обнаружение даже незначительной альтернации пульса у больного без признаков сердечной недостаточности является важным симптомом, указывающим на возможное наличие фиброза или некроза миокарда.

3. Когда вероятность появления альтернирующего пульса наиболее велика — при низком или при высоком давлении заполнения?

Давление заполнения эквивалентно таким терминам, как преднагрузка, венозное давление, а также предсердное или желудочковое конечное диастолическое давление.

При низком давлении заполнения, т.к. в этом случае ослабевает выраженность эффекта Старлинга и, соответственно, снижается сократительная функция миокарда желудочков.

Примечание:

а. Появление у больного сердечной недостаточностью альтернирующего пульса на фойе терапии диуретиками (если он отсутствовал до назначения мочегонных) может служить признаком снижения сердечного выброса и предвестником ухудшения сердечной недостаточности.

б. При первом обследовании следует измерять артериальное давление в положении больного сидя, т.к. при этом может появляться альтернация пульса, отсутствовавшая во время нахождения больного в горизонтальном положении.

в. Физическая нагрузка (поднятие и опускание выпрямленных ног на протяжении трех минут) помогает выявить альтернирующий пульс в том случае, когда у больного как по клинической картине, так и но данным физикального исследования отсутствуют явные признаки дисфункции миокарда.

4. Что помимо физической нагрузки может привести к появлению коротких эпизодов альтернирующего пульса у больного сердечной недостаточностью, которая или имела место в прошлом или же существует в настоящее время?

Внезапное увеличение венозного возврата, наблюдаемое, к примеру, при глубоком дыхании или во время постэкстрасистолического сердечного цикла, следующего за внеочередным желудочковым сокращением [36; 37].

Примечание:

Исчезновение альтернирующего пульса в состоянии покоя у больного с наличием признаков сердечной недостаточности в прошлом или в настоящее время не имеет клинического значения, т.к. альтернация пульса может исчезать как при уменьшении, так и при утяжелении недостаточности кровообращения.

5. При какой разнице пульсового давления альтернирующий пульс становится доступным пальпации?

Обычно для этого необходимо, чтобы пульсовое давление во время последовательных сердечных сокращений различалось не менее чем на 20 мм рт. ст.. В связи с тем, что в большинстве случаев разница пульсового давления не превышает 10 мм рт. ст., для выявления альтернирующего пульса необходим сфигмоманометр. Примечания:

1. Альтернирующий пульс также может быть выявлен при помощи пальпации пульса на лучевой артерии. Для этого необходимо пальпировать артерию двумя пальцами. Пережимая артерию проксимально расположенным пальцем с постепенно возрастающим усилием, можно добиться того, что более слабые удары пульса перестанут ощущаться дистальнее места компрессии. В то же время более сильные удары сохранятся, в результате чего частота пульса, пальпируемого дистально расположенным пальцем, уменьшится вдвое.

2. По мере распространения пульсовой волны от центра к периферии альтернация становится более выраженной. Поэтому на лучевых и бедренных артериях альтернирующий пульс может быть заметен лучше, чем на сонных или плечевых артериях.

6. Что является причиной появления альтернирующего пульса?

Наиболее общепринятыми являются две теории, согласно которым альтернация пульса обусловлена:

а. Внезапным значительным изменением продолжительности периода диастолического наполнения.

б. Чередующимися увеличением и уменьшением числа сокращающихся кардиомиоцитов от цикла к циклу.

Примечание:

а. Показано, что альтернирующий пульс может возникать и в малом круге кровообращения. Это наблюдается при эмболии ветвей легочной артерии, первичной легочной гипертензии и инфаркте миокарда [11; 17; 63].

б. Если выслушивается четвертый сердечный тон, то его громкость увеличивается перед слабыми ударами пульса.

7. Взаимосвязаны ли электрическая альтернация (т.е. чередование комплексов QRS разной конфигурации) и альтернирующий пульс?

Альтернирующий пульс отмечается всего лишь примерно у 10% больных с электрической альтернацией. Последняя чаще всего наблюдается при значительном перикардиальном выпоте.