Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса
Потому что наряду с обычным объемом крови из легочных вен в левый желудочек дополнительно поступает кровь, сбрасываемая из аорты в легочную артерию.
6. Почему при выраженной аортальной регургитации в некоторых случаях не наблюдается большой пульс?
При внезапном возникновении тяжелой аортальной регургитации ударный объем может быть сниженным, нормальным или лишь слегка повышенным. Это обусловлено несколькими причинами:
а. Повышение диастолического давления в левом желудочке может привести к закрытию митрального клапана в середине диастолы и, таким образом, ограничить поступление крови из левого предсердия.
б. При внезапном возникновении обратного заброса крови объем левого желудочка существенно не увеличивается. Возможно, это обусловлено сопротивлением перикарда в ответ на внезапное растяжение.
Примечание:
Почти у всех больных с внезапно развившейся тяжелой аортальной регургитацией пульсовое давление повышено, однако систолическое артериальное давление в большинстве случаев не отличается от нормального. Повышение пульсового давления связано с характерной для таких больных тенденцией к снижению диастолического артериального давления до 40-60 мм рт. ст. В то же время при хронической аортальной регургитации систолическое артериальное давление повышается вследствие увеличения изгоняемого в аорту ударного объема крови.
Примечание:
При значительном снижении сократительной функции миокарда у больных с длительно существующей тяжелой аортальной регургитацией изменения в сердце могут стать необратимыми (неоперабельными), что сопровождается исчезновением всех выявляемых при пальпации периферического пульса симптомов рассматриваемого порока сердца.
7. Какие весьма характерные признаки выраженной аортальной регургитацией можно выявить при аускультации бедренных артерий?
а. Двойной тон (pistol-shot) Траубе. Этот громкий тон выслушивается при наложении стетоскопа над бедренной артерией и обусловлен прохождением по ней пульсовых волн, характеризующихся быстрым нарастанием и большим наполнением.
Примечание:
При выраженной трикуспидальной регургитации описай венозный двойной тон (громкие систолические тоны сердца, выслушиваемые над бедренной веной).
б. Двойной шум Дюрозье, в формировании которого участвуют два компонента:
1. Обусловленный усиленным антеградный кровотоком систолический шум, который возникает при наложении воронки стетоскопа над проекцией бедренной артерии и постепенном сдавлении последней большим пальцем проксимальнее места аускультации и
2. Диастолический шум, возникающий при постепенном сдавлении бедренной артерии дистальнее места наложения стетоскопа. Появление этого шума обусловлено обратным током крови из магистральных сосудов в аорту во время диастолы.
Примечания:
а. При усиленном сокращении предсердий над паховой областью может выслушиваться двойной той. При этом источником его первого компонента является бедренная вена, а второй компонент берет свое начало из одноименной артерии.
б. Эти симптомы имеют скорее исторический чем практический интерес, т.к. в большинстве случаев они не несут в себе никакой дополнительной информации по сравнению с результатами исследования пульса и измерения артериального давления.
8. Когда величина пульса на сонной артерии справа настолько больше, чем слева, что создает впечатление пульсирующей аневризмы?
Это наблюдается в тех случаях, когда правая сонная артерия изгибается и, отклоняясь от своего обычного положения, образует обращенную назад петлю. (Обычно такие изменения наблюдаются у женщин старше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией.)
ДВУХВЕРШИННЫЙ ПУЛЬС (pulsus bisferiens)
1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»?
Двухвершинный (bisferiens, от лат.: bis — дважды и — feriens удар) пульс характеризуется тем, что после каждого сердечного сокращения пальпируются два пульсовых удара. Иными словами, это артериальный пульс с двумя пиками, разделенными мезосистолическим провалом (рис. 12).
Рис. 12. На рисунке представлен двухвершинный пульс на сонной артерии у пациента с выраженной аортальной недостаточностью (EDM — ранний систолический шум, выслушиваемый около левого края грудины; MDM — мезодиастолический шум в проекции верхушки сердца, т.н. шум Остина Флинта [Austin Flint].)
2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса?
Такой пульс всегда связан с быстрым выбросом крови через аортальный клапан. На пике скорости кровотока в восходящем отделе аорты возникает эффект Бернулли (присасывающее действие потока жидкости на стенки сосуда), вследствие которого пристеночное давление резко снижается (рис. 13).
Рис. 13. Снижение пристеночного давления возникает лишь в том случае, если кровь выбрасывается с большой скоростью. Для ее обеспечения необходима достаточно сохранная функция миокарда
3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс?
При сочетании умеренного аортального стеноза и тяжелой аортальной регургитации.
Примечания:
а. Термином «каротидное дрожание» в прошлом обозначалась весьма непродолжительная вибрация, наблюдаемая у больных с сочетанием стеноза и регургитации аортального клапана и аортальной регургитации при удвоении систолического подъема пульсовой волны. В настоящее время такую вибрацию принято именовать двухвершинным пульсом. При снижении сократительной функции миокарда двухвершинный пульс исчезает. Примерно у одной трети больных с выраженной аортальной регургитацией на сонных артериях вместо двухвершинного пульса возникает дрожание.
б. Обнаружение двухвершинного пульса только с одной стороны весьма характерно для расслаивания аорты. Обычно в такой ситуации двухвершинный пульс пальпируется на левой бедренной артерии и отсутствует на одноименной артерии справа.
в. В ряде случаев два подъема пульсовой волны могут быть обнаружены не только при пальпации, но и аускультативно. Так, у некоторых больных во время сдувания манжеты сфигмоманометра выслушивается удвоенный тон Короткова.
4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации?
Двухвершинный пульс может наблюдаться при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Дело в том, что при этом патологическом состоянии в начале сердечного сокращения сужение выносящего тракта отсутствует. Затем в середине систолы митральный клапан сближается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой и наступает обструкция выносящего тракта, приводящая к практически полному прекращению кровотока (что подтверждается допплерографический исследованием). Возникшая обструкция приводит к появлению мезосистолического провала. В ряде случаев за провалом следует новый подъем пульсовой волны. Он обусловлен тем, что левому желудочку удается преодолеть возникшее препятствие и изгнать в аорту дополнительную порцию крови (рис. 9).
Примечание:
Двухвершинный пульс может наблюдаться и при изолированной аортальной регургитации, особенно при значительной выраженности последней (рис. 12).
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1295;