Пороки формы позвоночника 5 страница

Спондилартроз (spondylarthrosis). Снижение высоты межпозвонкового диска ведет к нарушению конгруэнтности задних меж­позвонковых суставов. Возникающее в результате сближения тел позвон­ков неправильное взаимное расположение и измененная нагрузка су­ставных поверхностей обусловливают такие же дегенеративные измене­ния мелких суставов позвоночника, как и при деформирующем артрозе крупных суставов конечностей. Исходным местом спондилартротических изменений являются преимущественно концы суставных отростков, здесь раньше всего развиваются краевые зубцы. Под суставным хрящом в поздних стадиях спондилартроза обнаруживается типичная склеротиче­ская кайма.

Спондилартрозы обычно сочетаются с остеохондрозом позвонков, ред­ко с деформирующим спондилозом. Распространенные деформации позвоночника, такие, как структурный сколиоз, обусловливают. Спонди­лартроз многих мелких суставов; в тех же случаях, когда деформация ограничена одним-двумя позвонками, например после изолированного перелома тела позвонка, изменения наблюдаются в одной-двух парах мелких суставов.

Дегенеративные изменения ограничивают в значительно меньшей степени подвижность позвоночника, чем воспалительные заболевания. В отличие от воспалительных заболеваний позвоночника, при которых наблюдается концентрическое ограничение движений, при дегенератив­ных изменениях подвижность обычно ограничивается неравномерно в различных направлениях. Функциональные нарушения позвоночника воз­никают при дегенеративных изменениях, с одной стороны, механически, вследствие уменьшения высоты межпозвонковых дисков и потери син­хондрозом позвонков присущей им эластичности, с другой,— рефлектор-но, под влиянием мышечного напряжения, блокирующего движения позвоночника.

При межпозвонковом хондрозе наблюдается болезненная тугоподвижность шейного или поясничного отдела позвоночника, резкая рефлек­торная напряженность длинных мышц спины, трапециевидной мышцы и др. При наклоне туловища или головы кпереди не происходит кифозирования в шейном или поясничном отделе позвоночника вследствие рефлекторно болевой фиксации, при разгибании не наблюдается хорошо замегного в нормальных условиях усиления лордоза. Сглаженные, почти лишенные физиологических искривлений шейный и поясничный отделы позвоночника сохраняют при движениях в передне-заднем направлении выпрямленное положение. Такие же изменения подвижности наблюда­ются при вторичном остеохондрозе позвоночника.

При первичном остеохондрозе подвижность позвоночника бывает обычно мало ограничена, хотя движения позвоночника болезненны.

Клинически отличить межпозвонковый хондроз от остеохондроза очень трудно, иногда невозможно. С известными оговорками можно ска­зать, что для хондроза характерно болезненное ограничение функции позвоночника, статической и динамической нагрузки, для первичного остеохондроза позвонков — боли при движениях позвоночника без зна­чительного ограничения подвижности.

При деформирующем спондилозе клинические симптомы слабо вы­ражены. Если исследование проводят при наличии у больного болей, то определяется спазм длинных мышц спины, ограничивающий движения преимущественно в каком-либо одном направлении. В промежутках между болями разгибание спины обычно замедленно и затруднено. Пра­вильный ритм сгибания позвоночника нарушен при разрастаниях боль­ших остеофитов, срастающихся в скобки, спаивающие смежные позвонки.

Спондилартроз характеризуется болями и тугоподвижностью позво­ночника, особенно ограничено болезненное разгибание. Исследование обнаруживает защитный мышечный спазм и боли при активных и пас­сивных движениях позвоночника, амплитуда которых заметно уменьше­на. Так как спондилартроз возникает в результате нарушения конгруэнт­ности мелких суставов на почве уменьшения высоты дисков, то очень часто он обнаруживается при дегенеративных изменениях дисков, осо­бенно при межпозвонковом хондрозе.

Трофические изменения позвоночника, спондилопатии, сиондилартропатии довольно редки.

Спондилопатия при чешуйчатом лишае, псориазе (spondylopathia psoriatica) протекает клинически с огра­ничением подвижности и болями при движениях позвоночника. Рентге­нологически обнаруживаются паравертебральные окостенения. Паравертебральные боковые оссификаты имеют вид тонких, отделенных от тел позвонков одиночных или множественных костных разрасганий. Течение заболевания медленное, крадущееся, без лихорадки. Одновременно со спондилопатией могут наблюдаться прогрессирующие псориатические артропатии конечностей, протекающие с развитием деформаций, кон­трактур и атрофии. Кожные симптомы обычно предшествуют споидилопатиями: ухудшение кожных изменений при чешуйчатом лишае сопро­вождается обострением спондилопатии.

Существование псориатических спондилартропатий иногда отрица­ют, считая их ревматоидными спондилартритами, случайно присоединив­шимися к псориазу. При длительном течении заболевания движения позвоночника исчезают и отличить клинически, а иногда и рентгенологи­чески псориатическую спондилопатию от анкилизирующего спондилита (spondylitis ankylopoetica, болезнь Бехтерева) или от гиперостозного спондилоза (spondylosis hyperostotica Forestier) почти невозможно.

Спондилартропатия при охронозе (алкаптонурии) — spondylopathia ochronotica, alcaptonurica. Под охронозом понимают черное окрашивание хрящевой и плотной соедини тельной ткани, сухожилий, связок, заканчивающееся тяжелой дегенера­цией и некрозом. Наряду с указанными анатомическими образованиями некрозу подвергается межпозвонковый диск. На коже появляются тем­ные (от серо-коричневого до черного) пятна. Охроноз не представляет собой отдельной нозологической единицы. Различаютдве формы охроноза: эндогенную, в основе которой лежит врожденное нарушение бел­кового обмена веществ (ферментативного расщепления), и экзогенную, приобретенную, возникающую при длительном применении карболовой кислоты (фенола), например при лечении хронических язв голени. Моча больного при стоянии делается темной (алкаптонурия).

Движения позвоночника при spondylopathia ochronotica в конечных фазах заболевания резко ограничены, особенно в поясничном, а затем и в грудном отделах. Ограничение подвижности в шейном отделе обыч­но резче выражено, чем при остеохондрозе позвонков. Следует подчерк­нуть клинически важную особенность охронотической спондилопатии. несоответствие между малой болезненностью позвоночника и значитель­ным ограничением подвижности. Заболевание начинается медленно, постепенно прогрессирует; значительные изменения позвоночника насту­пают через б—8 лет после появления первых признаков заболевания.

При неврогенных спондилопатиях наблюдаются мно­жественные деформации позвонков, возникающие в связи с заболева­нием центральной нервной системы. У больных определяются расстрой­ство различных видов чувствительности и другие неврологические симп­томы, характерные для ведущего заболевания. Начало неврогенной спондилопатии может протекать с изменениями, которые легко могут быть приняты за спондилоз; позднее неврогенная спондилопатия прояв­ляется такими тяжелыми и распространенными разрушениями позво­ночника, что диагноз заболевания становится совершенно ясным. Са­мыми частыми причинами неврогенной спондилопатии являются спинная сухотка (spondylopathia tabica), поражающая кроме позвоночника крупные суставы, а также сирингомиелия (syrmgomyelia). При сирингомиелитической спондилопатии поражаются кроме позвоночника су­ставы верхних конечностей. Спондилопатия при сирингомиелии проте­кает на фоне структурного сколиоза, расположенного в верхне-грудном отделе позвоночника.

Имеются указания на встречающуюся иногда спондилопатию при сахарном диабете. Характерной особенностью расстройства подвижно­сти позвоночника при спондилопатии любой этиологии является пора­жающее несоответствие между морфологическими изменениями и сте­пенью расстройства движений сравнительно небольшое ограничение подвижности позвоночника при тяжелом деструктивно-гипертрофическом поражении позвонков.

Протяженность и особенности ограничения подвижности позвоночни­ка типичны для определенных заболеваний. Позвоночный столб может быть полностью обездвижен на всем протяжении от шейного до пояс­ничного отдела включительно. Полную неподвижность позвоночника обнаружить легко. Для этого не требуется применения каких-либо спе­циальных приемов. Поворот туловища в сторону, наклон кпереди и кза­ди происходит с помощью конечностей, главным образом нижних. Такое движение бывает обычно недостаточным и дополняется обращением взгляда в нужном направлении. Ригидный позвоночник фиксирован в согнутом, кифотическом положении, вследствие чего поза при сидении отличается от нормальной; больной обычно может лежать только на бо­ку. Полная распространенная неподвижность позвоночника может сопутствовать ревматоидному полиартриту. Хронический ревматоидныи спондилартрит может протекать изолированно, без вовлечения впроцесс суставов конечностей. У детей ревматоидныи спондилартрит сопровож­дается поражением суставов конечностей, спленомегалиеи и генерализованной лимфаденопатией (болезнь Still). У взрослых наблюдается рас­пространенная неподвижность позвоночника прл анкилозирующем спон­дилите (болезня Бехтерева), гиперостозном спондилозе (spondylosis hyperostotica Forestier), в поздней стадии псориатическои спондило­патии.

Рис 174 У здорового при наклоне кпереди позвоночник образует равно­мерную дугу.

Рис 175. Исследование при фиксиро­ванном позвоночнике Наклонение кпереди совершается за счет сгибания в тазобедренных и коленных суста­вах; позвоночник остается ровным, как палка.

Фиксация позвонка в передне-заднем направлении определяется при активном сгибании больного кпереди.

Вместо образования равномерной дуги (рис. 174) позвоночник оста­ется выпрямленным, и наклонение кпереди совершается за счет сгибания в тазобедренных суставах (симптом ныряния). Дальнейшее сгибание де­лается возможным только при условии приседания, т. е. при одновре­менном сгибании в коленных суставах. Для того чтобы это выявилось особенно хорошо, исследуемому предлагают поднять с пола какой-либо предмет (рис. 175).

У детей определять ригидность позвоночника удобно, положив ре­бенка на живот. Если приподнимать ребенка над поверхностью стола за ножки, то нормально позвоночник образует дугу с радиусом кривиз­ны, уменьшающимся по направлению к поясничному отделу позвоноч­ника: спина становится более или менее вогнутой, позвоночный столб образует дугу (рис. 176). При патологической фиксации позвоночник при этой манипуляции остается ровным, как палка: спина не прогиба­ется, и вместе с тазом над поверхностью стола приподнимаются живот и грудь исследуемого (рис. 177)

Фиксация позвоночника во фронтальной плоскости может быть обна­ружена по ограничению боковых движений. Боковую подвижностьлуч­ше всего изучать, усадив больного спиною к себе Наклон туловища вбок при неограниченных движениях позвоночного столба сопровож дается равномерным дугообразным его искривлением (рис. 178, а). При фиксированном позвоночнике боковой наклон туловища уже не дает ду­гообразного искривления линии остистых отростков: она остается ров­ной, движение в сторону ограничено. При локализации патологического процесса в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе можно в неко­торых случаях впасть в ошибку, не обнаружив имеющейся фиксации. Причиной ошибки обычно служит значительная подвижность нормаль­ного нижнепоясничного отдела позвоночника, маскирующая ригидность вышележащих отделов позвоночного столба (рис. 178, б).

Фиксация вращательных движений определяется в положении боль­ного стоя, спиной к врачу. Попеременно фиксируя таз с одной и с другой стороны, врач предлагает больному повернуться в сторону, проти­воположную фиксированной стороне таза. Еще удобнее исследовать вращательные движения позвоночника, усадив больного на табурет.

Рис 176. У здорового ребенка при поднимании за ноги позвоночник образует равномерную дугу.

Рис 177. При поднимании за ноги ребенка с фиксированным позвоноч­ником (туберкулезный спондилит?) он остается в выпрямленном поло­жении.

Рис 178 У здорового при наклоне туловища вбок позвоночник образует равномерную дугу (а), ложная неограниченная боковая подвижность может обнаруживаться при фиксации нижнегрудного отдела позвоночника и верхнепоясничного, значитель­ная подвижность в нижнепоясничном отделе маскирует ригидность вышележащих отделов (б).

Характерное ограничение подвижности позвоночника наблюдается при так называемом синдроме пояснично-бедренной, pазгибaтельной ригидности . Сущность изменений состоит в одновременной фиксации поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Клинически пояснично-бедренная ригидность проявляется весьма выразительно. Обнаруживаются следующие три типичных симптома.

1 Фиксированный поясничный лордоз. Усилен и удерживается на­пряжением мышц—разгибателей поясничного отдела позвоночника. Стоящему больному предлагают наклониться кпереди, чтобы достать пол руками. Такое движение оказывается для него затруднительным, так как поясничный лордоз не выравнивается, остается неизмененным. Поясничный лордоз сохраняется также при лежания на спине и на боку.

Рис. 179 Пояснично-бедренная разгибательная ригидность. При наклоне кпереди усиленный пояс­ничный лордозостаетсянеизмененным, при разо­гнутых коленях сгибание в тазобедренных суста­вахневозможно.

Рис. 180. Получение симптома«доски» при поднимании больного, лежащего на спине, за ноги при пояснично-бедренной разгибательнои ригидности.

При разогнутых коленях сгибание в тазобедренных суставах невозмож но, вследствие чего наклон больного кпереди еще резче ограничен

2. Симптом «доски». Лежащего на спине с разогнутыми коленными суставами больного можно поднять за стопы только в выпрямленном положении, туловище и тазобедренные суставы остаются Разогнутыми скованными, как доска, при поднимании сохраняют соприкосновение с ложем только надплечья (рис. 180). .

3. Толчкообраэная походка, при которой больной передвигается со слегка согнутыми тазобедренными и коленными суставами, живот больного выпячен и вследствие усиленного поясничного лордоза увеличен грудной кифоз. Пояснично-бедренная разгибательная ригидность бывает обычно двусторонней, но изредка встречаются односторонние формы, В послед­нем случае толчкообразная походка отсутствует. В основе симптомокомплекса разгибательной пояснично-бедренной ригидности лежит интра-, экстрадуральное раздражение поясничных нервных корешков различной этиологии (выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, плоские воспалительные сращения корешков и др.). Иногда, особенно у тучных субъектов, трудно определить на глад движения в грудном и поясничном отделах в сагиттальной плоскости. Существенную помощь может в таких случаях оказать описанный выше прием сравнительного измерения расстояния между остистыми отростками в двух положениях — выпрямленном и согнутом кпереди. Разница в расстоянии между остистыми отростками при согнутом и разогнутом позвоночнике позволяет определить степень ограничения подвижности.

Рис .181. Симптом «вожжей» Корнева при туберкулезном спондилите

Рефлекторное мышечное напряжение в грудном отделе по­звоночника удобно определять по Корневу (1927). При разгибании спины или при поколачивании молоточком по внутреннему краю лопат­ки под кожей вырисовываются в случаях свежего туберкулезного спонди­лита нижнегрудного и верхнепоясничного отделов мышечные тяжи в ви­де "вожжей" по обеим сторонам позвоночника (рис. 181); они тянутся от пораженного позвонка к углам лопатки.

Определение стойкости деформации позвоночника имеет решающее значение для оценки степени тяжести наступивших изменений, а следо­вательно, для выбора соответствующего метода лечения. Вначале сле­дует выяснить, возможна ли активная коррекция деформации. Для это­го больному предлагают выпрямиться. Выпрямление позвоночника легче происходит, если больной поднимет руки вверх и сделает глубокий вдох. Возможность активного устранения деформации позволяет отличить осаночный сколиоз от анатомически обусловленной деформации позво­ночника структурного сколиоза. Само собой разумеется, при этом опре­деляют не только устойчивость сколиоза, кифоза или чрезмерного лор­доза, но и состояние крыловидной лопатки, мышечной недостаточности живота, ненормального наклона таза и др. Цель исследования заклю­чается в определении корригирующей способности активного мышечно­го напряжения.

Определение активной коррекции структурного сколиоза. Первичная (главная) кривизна структурного сколиоза, как известно, малоподвижна и плохо поддается коррекции, которая обычно бывает неполной. Исследуют больного в положении сидя. При право­стороннем поясничном или пояснично-грудном сколиозе у сидячего на табурете больного приподнимают правую половину таза, подкладывая под правую ягодицу мешочек с песком. Приподнимают правую полови­ну таза настолько, насколько больной может самостоятельно, без внеш­ней поддержки сохранить в таком положении равновесие. При левосто­роннем сколиозе приподнимают мешками с песком левую ягодицу. Осмотрспины сидячего больного или, что лучше, изготовление в таком положении передне-заднего рентгеновского снимка позвоночника дает возможность определить максимально возможную коррекцию сколиоза поясничного или пояснично-грудного отдела. Если дуга искривления позвоночника не корригируется или коррекция неполная, то кривизна является первичной (главной). Полная коррекция указывает на то, что дуга искривления — вторичная (компенсаторная).

Возможность пассивного исправления деформации позвоночника у детей определяют, потягивая ребенка за голову. Проделывать это нужно осторожно, не приподнимая ребенка над полом. Если такое исследование не дает достаточных сведений о стойкости деформации, то ребенка можно приподнять, взяв его под локти или за приподнятые вверх руки.

Рис 182 Определение стойкости бокового искривления позвоночника при сколиозе. Полное выравнивание достигается точько в случае нефиксированного сколиоза.

Умеренное искривление позвоночника при таком исследовании мо­жет полностью исчезнуть. Искривление более стойкое исчезает не пол­ностью, частично, причем сравнивая деформацию позвоночника при пол­ной нагрузке и при разгрузке приподниманием над полом, получают представление, насколько деформация фиксирована и в какой степени естественная нагрузка в положении стоя усиливает искривление.

Устойчивость деформации позвоночника может быть определена пас­сивным сгибанием туловища лежачего больного в направлении, проти­воположном искривлению. Такой прием пригоден при исследовании сколиозов у подростков. Ясное представление о стойкости бокового искривления получают также путем надавливания рукой на вершину кривизны и противодавления на нижележащий отдел, где позвоночник образует максимальное противоискривление, или на таз (рис. 182).

Степень возможной коррекции реберного горба при структурном сколиозе определяют следующим образом. Больному пред­лагают наклониться вперед и одновременно вбок, в

Рис. 183. Определение стойкости реберного горба при сколиозе. Больной наклоняется одновременно кпереди и вбок, в противопо­ложную от горба сторону. Врач одной рукой надавливает на горб.,а другой рукой фиксирует таз больного. После этого больной медленно разгибается. Врач равномерно давит на реберный горб.

направлении, про тивоположном реберному горбу: при правостороннем реберном горбе — кпереди и влево, при левостороннем — кпереди и вправо. Врач кладет руку на вершину реберного горба, упершись другой в таз больного. Про­изводя всей кистью медленное непрерывное давление на вершину горба» исследующий предлагает больному полностью разогнуться (рис. 183). Примерно то же следует повторить при определении возможности само­коррекции сколиоза и реберного горба. В этом случае врач не произво­дит давления, а сам больной в положении наклона туловища вперед и вбок устанавливает одну руку на вершине реберного горба, а другой упирается в таз, выпрямляется и. надавливая руками, корригирует сколиоз и горб.

Устойчивость кифоза определяют, усадив больного на табурет. Захватывают руками сзади надплечья больного и, поставив свою стопу позади больного на табурет, упираются коленом в вершину кифотического искривления. Потягивая надплечья больного кзади и одновременно осторожно надав­ливая коленом на область кифоза, получают известную коррекцию де­формации, указывающую на степень ригидности ее. Исследование нужно. проводить медленно, деликатно, без применения грубой силы, иначе (кроме непривлекательности зрелища) оно.может оказаться болезнен­ным. Ригидность рефлекторного болевого люмбишиалгического сколиоза проверяют осторожным потягиванием больного за голову или боковым давлением на туловище исследуемого.

Стойкость бокового искривления при сколиозе определяют путем на­давливания рукой на вершину кривизны (см. рис. 182). У детей фикса­цию сколиоза можно определить, приподнимая осторожно ребенка за голову.

Боли в спине возникают при различных заболеваниях, имеющих от­ношение к анатомическим образованиям спины (к позвоночнику, содер­жимому спинномозгового канала, к мышцам и фасциям спины) и не имеющих к ним отношения. Внутренние болезни грудной, брюшной и тазовой полостей, такие, как заболевания сердца, легких, поджелудоч­ной железы, желчного пузыря, почек, кишечника, женских половых ор­ганов, сигмовидной и прямой кишек, предстательной железы и семенно­го пузырька, могут протекать с болями в спине (см. рис. 120). Другими словами, боли в спине не обязательно результат заболевания позво­ночника, они могут быть обусловлены как ортопедическими заболева­ниями, так и внутренними, хирургическими, гинекологическими, уроло­гическими, нервными болезнями.

При заболеваниях позвоночника боли в спине—самая частая жа­лоба и обычно наиболее ранний (до определенного времени единствен­ный) симптом патологического процесса. Поэтому боли в спине требуют тщательного и всестороннего исследования больного. Анализ болевых ощущений не всегда позволяет сразу разобраться в характере заболе­вания, но зато он дает возможность определить, где локализуются па­тологические изменения. Желательно, чтобы больной сам указал лока­лизацию болей. Если он не может сделать этого словесно, то выручить может указательный палец больного. Показываемое больным место обычно при исследовании маркируют на коже.

Боли выявляют при самых разнообразных патологических измене­ниях позвоночника: при инфекционных процессах, спондилитах и спондилартритах, травмах, последствиях аномалии осанки и статической недостаточности, дегенеративных изменениях первичных и вторичных, злокачественных опухолях, патологических образованиях внутри позво­ночника, деструктивных процессах в позвонках, при спазме или раздра­жении паравертебральных мышц и изменениях фасций спины. Поэтому в ряде случаев, особенно в ранних стадиях заболевания и при поврежде­ниях области позвоночника, требуется неврологическое исследование больного для исключения органического заболевания нервной системы или для топической диагностики.

В неясных для невропатолога случаях невралгий и вторичных ради­кулитов врач-ортопед, консультирующий больного, должен выяснить, являются ли позвоночник и окружающие его ткани источником болей. Если источник болей—позвоночник, поставить диагноз, есла нет— исключить заболевание позвоночника и углубить исследование, чтобы выяснить состояние внутренних органов.

Интенсивность болей в спине оценить труднее, чем боль в любом другом месте. Известное значение может иметь манера, с которой о ней рассказывают, выражение лица, объем помех в обыденных действиях. Известно, что долго существующие боли в спине часто сочетаются с не­вротической личностью. Однако неправильно предвзято предполагать, что боли в спине являются всецело психогенными только потому, что больной может оказаться эмоциональной личностью и что органическую причину болей врач не может распознать. Органическая основа имеется почти при каждой жалобе на боли в спине.

Объективные признаки имеющихся болей в позвоночнике получают, ощупывая паравертебральные мышцы. Рефлекторпо напряженная мус­кулатура на ощупь производит впечатление плотной, плотнее, чем нор­мальные, ненапряженные мышцы (симптом мышечной бди­тельности). В зависимости от локализации патологического про­цесса и интенсивности болей мышечный спазм разгибателей спины может быть на одной стороне или на обеих. Активные движения при мышечном спазме ограничены под влиянием болевой мышечной ригид­ности, шейный и поясничный лордозы выравниваются. Иногда под влия­нием болевой ригидности разгибателей спины обнаруживается увеличе­ние лордоза поясничного отдела, срединная борозда спины между выступающими валиками напряженных разгибателей делается более глу­бокой. Изменения физиологических искривлений позвоночника под влия­нием болевой ригидности мышц хорошо заметны при осмотре больного сбоку и на боковой рентгенограмме соответствующего отдела позвоноч­ника.

Различают, а) спонтанные боли, несвязанные с движениями позво­ночника; б) боли, вызываемые движениями позвоночника; в) болезнен­ную чувствительность, обусловленную давлением, толчком или нагруз­кой; г) отраженные или иррадиирующие боли. Каждый из перечислен­ных видов болей имеет свое диагностическое значение. В зависимости от особенностей патологического процесса отдельные виды болей бы­вают изолированными или соединенными в определенные комбинации. Переход одного вида боли в другой, присоединение к определенному виду боли другого вида (равным образом, как и прекращение), напри­мер присоединение к спонтанной боли иррадиирующих болей или исчез­новение их, отражают динамику патологического процесса.

Исходя из диагностических соображений, боли в спине оценивают в зависимости от их локализации (отдел позвоночника) и характера. Раз­личают боли острые и хронические, иногда между острыми и хрониче­скими болями нет резкой, разделяющей их границы, поэтому несколько условно принято под острыми понимать боли с резким и быстрым на­чалом, с короткой продолжительностью, под хроническими — боли, име­ющие большую продолжительность с наличием ремиссий или без них, независимо от того, было ли начало острым или нет.

Острые боли в шейном отделе позвоночника сопро­вождаются обычно рефлекторным мышечным напряжением, острой тугоподвижностью шеи, фиксирующей голову в вынужденном положении, это так называемая «острая кривошея» (torticollis accuta). Причиной острой кривошеи могут быть травматические повреждения шейных по­звонков или фасций шеи, воспалительные заболевания, такие, как ревматоидный полиартрит (болезнь Grisel), редко острая протузия диска. Чаще всего наблюдается острая тугоподвижность шеи при самых обыч­ных движениях и больные связывают ее обычно с сидением на сквозня­ке. Причиной острой кривошеи могут быть мышечно фасциальные уплот­нения (миогелозы).

В грудном отделе острые боли случаются реже, чем в шейном Они похожи на боли в шейном отделе и иногда начинаются внезапно при кашле, чихании, протягивании рук над головой. Боли распространяются вдоль межреберных нервов, отдают в молочную железу, в переднюю часть грудной клетки, симулируя висцеральные заболевания, они могут сопровождаться спазмом брюшных мышц, дыхание делается болезненным.

Поясничная область — самая частая локализация острых болей в спине, хорошо известных под названием «прострел» (lumbago). Тяжесть болей при простреле сильно варьирует от внезапных резких, настолько сильных, что больной теряет способность двигаться, до сравнительно терпимых, при которых болезненные движения затрудняют самообслу­живание, поворот в кровати, вставание, особенно мучительно выпрям­ление из сидячего положения. Возможны иррадиирующие боли в пах, ягодицу, боковую поверхность бедра Болезненность и спазм поясничных мышц бывают выражены с одной стороны больше, чем с другой, иногда обнаруживается напряжение мышц живота Причина прострела часто остается невыясненной. Из известных причин прострела, имеющих ана­томическую основу, можно назвать протрузию межпозвонкового диска, острую крестцово-подвздошную дисторзию, разрыв межостистои связки, неустойчивый позвонок, миофасциальные уплотнения, поперечно-крестцовый артроз (arthrosis transversosacralis) Острые боли в спине, на­чавшиеся острой кривошеей или острым прострелом, могут позднее пе­рейти в хронические с иррадиацией вдоль руки (брахиалгия) или ноги (ишиалгия).

Спонтанные боли не зависят от движений позвоночника и могут быть обусловлены дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, за­болеванием тел позвонков, деструкцией, вызванной воспалительным процессом (остеомиелитом, туберкулезом), опухолью позвонка, особен­но вторичной, метастатической. При первичном остеохондрозе больной испытывает боли в позвоночнике по утрам, при вставании с постели. Они имеют характер тупых, сверлящих, усиливающихся после длитель­ного покоя или вынужденного положения, например при езде в поезде или автомашине, при работе в согнутом положении.