Пороки формы позвоночника 3 страница

Сколиозы при гормональной дисрегуляции. Ведущим симптомом нарушения является так называемый спонтанныйэпифизиолиз головки бедренной кости (epiphysiolysis capitis femoris, соха vara adolescentium). Он появляется у подростков в начале периода со зревания и протекает очень часто пои явных признаках гипогонадидма.

Не менее 16% всех детей, страдающих спонтанным эпифизиолизом головки бедра, имеют сколиоз (Schreiber, 1963). Принимая во внимание недлительный период остаточного роста подростка, сколиоз обычно бывает умеренным, средней или легкой степени, редко тяжелым. У больных сколиозом при гормональной дисрегуляции обнаруживали в моче увеличенное выделение таурина, как и при синдроме Marfan.

Сколиоз при синдроме Prader—Willi протекает на фоне ожирения, имбецильности, задержки роста, гипогонадизма и мышечной гипотонии. Как правило, обнаруживается также сахарный диабет. Синдром возникает после миатонииподобного состояния у новорожденного (Prader, Willi, 1963). Не исключена возможность, что при дальнейшем изучении сколиоз при синдроме Prader—Willi может перейти в группу миопатических.

V. Редкие и необычные сколиозы. К необычным сколиозам относится так называемый «шинный» сколиоз, развивающийся у детей, больных туберкулезным кокситом (Ролье, 1962; Назарова, 1967; James 1967). В искривление вовлечены таз и позвоночник. Как подчеркивают авторы, деформация начинает развиваться в период пребывания ребенка в постели, когда пораженная нога фиксирована шиной в отведенном положении. Первичная дуга искривления располагается в пояснично-грудном отделе. Выпуклость дуги искривления позвоночника при отведенном положении пораженной ноги, как подчеркивает James, бывает обращена в сторону здорового тазобедренного сустава. «Шинный» сколиоз обычно вызывает очень тяжелую деформацию.

Радиационный сколиоз (Arkin, Simon, 1950) возникает у ребенка после глубокой рентгенотерапии одной стороны позвоночника. Описан такой сколиоз после глубокой рентгенотерапии, проведенной по поводу гсмангиомы позвонков. На рентгенограмме с вогнутой стороны сколиоза обнаруживалась задержка роста поперечного отростка и кры ла подвздошной кости.

Приведенным перечнем заболеваний исчерпываются в основном ско лиозы, точная или вероятная причина которых известна. В соответствии с установленной причиной структурного сколиоза формулируют диагноз, например паралитический поясничный правосторонний декомпенсиро ванный прогрессирующий сколиоз; последствия перенесенного полиомиелита (scoliosis paralitica lumbaHs dextra decompensata progressiva; re sidua poliomyelitis anterior acuta) или неврофиброматоз; правосторонний грудной прогрессирующий декомпенсированный кифосколиоз (neurofi bromatosis; kyphoscoliosis thoracalis dextra decompensata progressiva).

VI. Идиопатический сколиоз (scoliosis idiopathica). Описанные выше сколиозы составляют, по-видимому, меньшую часть всех структурных сколиозов. Большая часть структурных сколиозов остается в группе идиопатических. С быстрым уменьшением распространенности полио миелита Идиопатический сколиоз приобретет, вероятно, еще большее значение, чем в прошлом.

Диагноз идиопатического сколиоза устанавливают путем исключения, т. е. после получения отрицательных данных, говорящих в пользу метаболической или неврологической причины и исключения рентгенологическим методом врожденной аномалии развития.

Имеется, однако, много признаков, позволяющих не только распознать. Идиопатический сколиоз при первичном ознакомлении с больным, еще до тщательного и разностороннего его исследования, но и предугадать с большой долей вероятности его прогноз. Идиопатический сколиоз развивается в грудном и в поясничном отделах позвоночника в период роста, в возрасте от новорожденного до почти полностью созревшего юноши, чаще девушки (м : ж=1 : 10 (Буш 1884);м:ж==1:7 (Wynne-Davies, 1968). Возникает он у совершенно здоровых в остальном детей. Даже при значительной деформации у де­тей, больных сколиозом, нельзя обнаружить других отклонений от нормы.

Начинается идиопатический сколиоз в определенные периоды жиз­ни. особенно часто на первом году жизни, затем между 5 и 6 годами и после 11-летнего возраста. Необычным является начало сколиоза в воз­расте восьми лет (James, 1967).

Исследование больного идиопатическим сколиозом должно иметь прямое отношение к установлению прогноза. Это основное правило вы­текает из современных возможностей лечения идиопатического сколиоза. При настоящем уровне знаний гораздо легче предупредить развитие тя­желого сколиоза, чем исправить и удержать его. Наиболее важным про­гностическим фактором является локализация первичной дуги искрив­ления. Чем выше расположена в позвоночнике первичная дуга искрив­ления, тем хуже прогноз. Самым неблагоприятным является грудной сколиоз: у каждой четвертой девушки, страдающей грудным сколиозом, искривление позвоночника превышает 100° и только одна треть таких больных заканчивает рост с деформацией менее 70° (James, 1967). Ско­лиоз грудного отдела, начинающийся в детском возрасте, почти всегда превышает 70°.

В клинической картине и в прогнозе идиопатического сколиоза име­ют большое значение топические особенности деформации. Поясничный идиопатический сколиоз (scoliosis idiopathica lumbalis) имеет вершину искривления на уровне 1—2 поясничных позвонков. Первичная дуга ис­кривления нередко распространяется на нижние грудные позвонки. Ле­восторонние искривления встречаются чаще правосторонних. Над и под первичной кривизной имеются постоянные компенсаторные противоискривления. По сравнению с другими локализациями поясничное искрив­ление наиболее благоприятно; оно редко бывает тяжелым, чаще имеет такую малую степень, что остается неизвестным самим больным к окон­чанию их роста. Косметический дефект мал. В пожилом возрасте у больных поясничным сколиозом могут появляться боли, обусловленные артрозом мелких суставов позвоночника. Пояснично-грудной сколиоз (scoliosis idiopathica lumbotoracalis)—сравнительно редкая деформа­ция с вершиной искривления на уровнь 11—12-го грудных позвонков. Первичная дуга искривления обычно бывает длиннее, чем при пояснич­ном искривлении, но короче, чем при паралитическом сколиозе этой об­ласти. Грудной сколиоз (scoliosis idiopathica toracalis) наиболее ча­стый из всех идиопатических сколиозов, возник?ющих у подростков У младенцев и у детей подавляющее большинство идиопатических ско лиозов располагается в грудном отделе позвоночника. Так как начало и течение грудного сколиоза протекают без субъективных симптомов, то деформация может оказаться тяжелой при первичном осмотре больно­го. В первичную дугу искривления с вершиной, расположенной на уровне 8—9-го грудных позвонков, вовлечено от 7 до 10 позвонков Над пер­вичной кривизной и под ней хорошо выражены компенсаторные противо-искривления. Деформация, возникающая у подростков, бывает, как пра­вило, правосторонней. Левосторонние грудные сколиозы, обнаруживае мые в юношеском возрасте, берут начало обычно в младенческом или в раннем детском возрасте.

Грудной сколиоз — самый тяжелый по своему течению и исходу сре­ди сколиозов всех остальных локализаций. Тяжелые формы грудного ско­лиоза могут быть осложнены нарушением функции дыхания и сердеч­ной деятельности. Изредка встречаются высокие грудные сколиозы с вер­шиной искривления на уровне 3-го грудного позвонка. Такие сколиозы называют шейно-грудными. В отличие от описанных локализаций, ха­рактеризующихся карликовостью туловища, при высоком грудном ско­лиозе длина туловища не изменена. Высокое расположение надплечья уродует фигуру больного и с трудом маскируется одеждой. У больных нередко наблюдается асимметрия лица. Здесь уместно подчеркнуть, что высокие шейные и шейно-грудные сколиозы чаще всего бываюг врожденными.

Двойное первичное искривление. Одна дуга расположе­на в грудном отделе, другая в поясничном или пояснично-грудном Каж­дая из обеих дуг первичной кривизны имеет хорошо выраженную фикси­рованную ротацию (торсию). Ротация грудного отдела вследствие вовле­чения в искривление ребер резче выражена, чем поясничного.Обе дуги искривления обнаруживают удивительное сходство в степени выражен­ности искривления, в чем можно убедиться на рентгенограмме. При нача­ле развития искривления в детском возрасте, от 5 до 7 лет, грудное искри­вление обычно отклонено влево, а поясничное—вправо. Если сколиоз начал развиваться у ребенка в возрасте от 10 до 13 лет, то грудная кри­визна бывает правосторонней, а поясничная—левосторонней.

Двойное первичное искривление уравновешено компенсаторными ду­гами противоискривлений, располагающихся над и под двумя первич­ными кривизнами. Иначе говоря, при двойной первичной кривизне име­ются 4 дуги искривления вместо обычных трех, характерных для одиноч­ной первичной дуги искривления. Распознавание обеих первичных дуг искривления имеет большое клиническое значение, так как позволяет выработать правильную лечебную тактику, которая должна быть направ­лена на обе первичные кривизны. В ранних стадиях развития сколиоза распознать двойное первичное искривление клинически легче, чем рент­генологически. При развитых формах двойное первичное искривление легко распознать любым клиническим и рентгенологическим методами. Двойное первичное искривление наблюдается кроме идиопатического сколиоза при паралитическом, врожденном сколиозах и при юношеском кифозе, осложненном сколиозом (болезнь Scheuermann).

Тройное первичное искривление — редко встречающаяся форма идиопатического сколиоза. Клинически и рентгенологически обна­руживаются три первичные дуги искривления с соответствующей трой­ной ротацией (торсией). Боковые дуги искривления слабо выражены и не имеют склонности к прогрессированию.

В зависимости от тяжести деформации различают три степени:

1) небольшое боковое искривление позвоночника с торсией (поясничный валик, пологий реберный горб). Деформация может быть выравнена пас­сивно, 2) отчетливое боковое искривление с выраженной торсией (ро­тацией) — поясничным валиком, реберным горбом, сбалансированное хорошо выраженными противоискривлсниями. Пассивно полная коррек­ция деформации невозможна; 3) тяжелое искривление позвоночника с большим, часто заостренным на грсбпе реберным горбом, поясничным валиком, деформацией грудной клетки. Пассивная коррекция искривле­ния практически невозможна.

Иногда трехстепенную группировку расширяют до пятистепеней тяжести. К первой степени при этом причисляют неструктурные, осаночные сколиозы, а к пятой — осложненные сколиозы.

Для оценки степени тяжести сколиоза пользуются также величиной угла бокового искривления. Различают 1-ю степень с углом бокового искривления до 10°, 2-ю степень от 11 до 30°, 3-ю степень от 31 до 60° и 4-ю степень от 61° и выше. Угол искривления подсчитан по методу СоЬЬ (Чаклин, 1957, Чаклин, Абальмасова, 1973).

Осложненные сколиозы. Слабые степени сколиоза проте­кают без нарушения функции внутренних органов. При грудных сколио­зах средней тяжести приходится считаться с возможными функциональ­ными расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Тяжелые грудные и комбинированные грудные и поясничные сколиозы могут осложняться значительными изменениями внутренних органов

При тяжелом правостороннем грудном сколиозе обнаруживается в правом легком пневмосклероз, ателектаз, распространенные сращения плевральных листков. Вследствие пульмональноЙ гипертензии развива­ется классическое сердце сколиотика — сог pulmonale с гипертрофией, возможной дилатацией и недостаточностью правого желудочка. При тя­желой сердечной недостаточности появляется отек рук, шеи, головы, пе­реходящий на нижнюю часть туловища и ноги. Нередки застойный брон­хит, увеличение печени со склонностью к асциту, застойный гастрит с тошнотами и эпигастральными кризами.

Очень тяжелые сколиозы могут быть осложнены компрессионным миелитом. Появление неврологических расстройств у больных с неболь­шим углом искривления позвоночника наблюдается при сирингомиелии, неврофиброматозе, глиозе и др. Сколиоз в таких случаях — одно из про­явлений основного заболевания нервной системы.

В соответствии с временем начала заболевания различают сколиозы младенческие (scoliosis infantilis) до 3 лет, детские (scoliosis juvemhs) от 4 до 9 лет и юношеские (scoliosis adolescentium) от 10 до окончания роста. Деление идиопатических сколиозов по времени начала заболева­ния дает в известной степени возможность судить об особенностях те­чения деформации. Прогрессирование идиопатического сколиоза меня­ется с возрастом больного; оно бывает обычно быстрым в раннем дет­ском возрасте и быстро прогрессирующим у подростков (Lloyd-Roberts» 1967). Из этого правила возможны исключения.

Особенности течения идиопатических сколиозов дают основание рас­сматривать младенческие сколиозы отдельно от детских и юношеских.

Идиопатические младенческие сколиозы (scoliosis idiopathica infantilis) в отличие от юношеских встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек (м ж=5:4; James, 1967; Lloyd-Roberts, 1967). Большинство идиопатических младенческих сколиозов (92%) имеет ле­востороннее грудное искривление (James, 1954, 1967), в то время как ндиопатические сколиозы, возникающие у подростков, характеризуются чаще всего правосторонней грудной кривизной—90% (Scheier, 1967) и чаще наблюдаются у девочек.

Исход нелеченых младенческих идиопатических сколиозов различен. Нет сомнения в том, что часть идиопатических младенческих сколиозов излечивается спонтанно; те же, что спонтанно не излечиваются, имеюг очень плохой прогноз.Чем моложе ребенок, тем больше уверенности в возможное доброкачественное течение и самопроизвольное излечение сколиоза. Наиболее благополучен в отношении прогноза идиопатического младенческого сколиоза возраст до 12 месяцев жизни. В последующий

год жизни, т е. до двух лет, еще сохраняется возможность обратного раз­вития деформации, но спонтанное излечение наблюдается реже. Идиопатический младенческий сколиоз, впоследствии прогрессирующий, обна­руживает иногда до двухлетнего возраста склонность к временному улучшению. Неблагоприятен идиопатический младенческий сколиоз при начале развития деформации у детей старше двухлетнего возраста.

Для раннего выявления злокачественных, прогрессирующих форм идиопатического младенческого сколиоза пользуются следующими пока­зателями (табл.3).

Идиопатические детские и юношеские сколиозы (scoliosis idiopathica juvenilis, adolescentium). В дет­ском возрасте редко начинается идиопатический сколиоз. При сколиозе, обнаруженном у ребенка, следует в первую очередь иметь в виду не из­лечившийся злокачественный младенческий идиопатический сколиоз, а также невро- или остеопатический сколиоз.

Идиопатический юношеский сколиоз появляется обычно с толчком роста, предшествующим периоду созревания, с десятилетнего возраста. Имеется, таким образом, две возрастные вершины возникновения идио­патического сколиоза—одна ранняя при начале сколиоза на первом году жизни (младенческие сколиозы), другая—поздняя в 10—11 лет жизни (юношеские сколиозы).

Существенное значение в распространенности идиопатического ско­лиоза имеет генетический фактор. Пораженность идиопатическим ско­лиозом родственников больного в первой степени родства—6,94%, во второй—3,69 и в третьей—1,55% (Wynne-Davies, 1968). Как подчерки­вает Wynne-Davies, даже в третьей степени родства пораженность ско­лиозом родственников в три раза превышает распространенность ско­лиоза среди населения (0,39%). Среди выявленных больных сколиозом были обнаружены как юношеские, так и младенческие. Идиопатические сколиозы, что сближает генетически младенческие сколиозы с юно­шескими.

Юношеский сколиоз может прогрессировать медленно и быстро, рав­номерно или прерывисто, с трудно предугадываемыми интервалами, на­конец, при не резко выраженной деформации ухудшение может приоста­новиться после лечения и без всякого лечения. В задачу исследования входит после распознавания идиопатического сколиоза определить темп: развития деформации, проследить за ней, иначе юворя, установить прогноз.

Ряд особенностей идиопатического юношеского сколиоза дает осно­вание считать прогноз неблагоприятным при первичном исследовании больного. Прогноз сколиоза бывает тем хуже, чем моложе больной с данным искривлением, чем сильнее выражено искривление к определен­ному возрасту больного, чем ближе располагается вершина искривле­ния к 8—9-му грудному позвонку; искривление, превысившее 30° (по Cobb), неудержимо прогрессирует, если рост больного не закончен Сте­пень ухудшения сколиоза за определенный промежуток времени — про­гностически важный показатель.

Осмотр при младенческом сколиозе. Обычно мать об­ращается к врачу с вопросом, почему ее дитя, как бы она его ни укла­дывала, поворачивается на один и тот же бок. Следует попросить мать показать, как это происходит. Затем врач сам укладывает младенца в различные положения и убеждается в правильности слов матери.

Если младенца с левосторонним грудным или тотальным сколиозом переложить с правого бока на левый или на левую половину спины, то он немедленно повернется обратно, на правый бок. Непроизвольный по­ворот можно по желанию получить повторно, несколько раз подряд. Осматривая грудную клетку ребенка со стороны головы обнаруживают, что выпуклости обеих половин грудной клетки несимметричны, на вы­пуклой стороне искривления позвоночника грудная клетка имеет сзади большую округлость, чем на вогнутой, с вогнутой грудная клетка сзади уплощена и расширена.

Поворот младенца в одну и ту же сторона является результатом изме­нения формы грудной клетки, обусловленного ротацией позвоночника. Уплощение грудной клетки сзади с вогнутой стороны сколиоза расши­ряет ее здесь, делает более устойчивой, пригодной для лежания. Непро­извольный поворот младенца с выпуклой половины грудной клетки на уплощенную представляет собой симптом "положения покоя", характер­ный для младенческого сколиоза.

Появление реберного горба сзади, с выпуклой стороны искривления позвоночника, и спереди, с вогнутой стороны искривления, является ранним признаком младенческого сколиоза.

Младенческий сколиоз, если он не образован врожденным боковым полупозвонком, имеет вид слабо выраженной С-образной кривизны (тотальный сколиоз), распространяющейся от первого шейного до первого крестцового позвонка. Его легче различить, уложив младенца животом вниз на стол или на подложенную под него руку и удерживая ладонью под грудь; такое положение вызывает игру паоавертебральиых мышц, акцентирующую имеющийся сколиоз (рис 161).

Если усаженного младенца удерживать за ручки и отклонять попе­ременно вправо и влево, то при наличии правостороннего младенческого сколиоза туловище при отклонении вправо, т е в сторону сколиотической кривизны, значительно изогнется, а при левостороннем — останет­ся выпрямленным (рис. 162).

Рис 161 Младенческий сколиоз у четырехмесячного младенца. Положение на животе обнаруживает искривление и справа глубокие кожные складки.

Существуют две разновидности идиопатического младенческого ско­лиоза — прогрессирующая и спонтанно выравнивающаяся. На ранней стадии развития при попытке различить их возникают известные труд­ности. Деформация с короткой дугой искривления менее благоприятна и обычно более склонна к прогрессированию, чем сколиозы с длинной, пологой дугой искривления. Наиболее надежным признаком неблаго­приятного, склонного к прогрессированию младенческого сколиоза явля­ется, по-видимому, наличие компенсаторных противоискривлений над и под первичной дугой искривления. Отсутствие компенсаторных противо­искривлений не говорит, однако, о доброкачественности искривления, так как ко времени раннего исследования деформации противоискривления могут еще отсутствовать.

Шесть других деформаций неожиданно часто сопутствуют младен­ческому сколиозу. Наличие у ребенка одной из них заставляет произво­дить исследование достаточно полно и целеустремленно.

Асимметрия черепа (plagiocephalia) наблюдается во всех случаях младенческого сколиоза у детей до одного года. Череп, по-видимому, вследствие преждевременного окостенения половины венечного шва уплощается на одной стороне. Уплощенная половина черепа кажется сдвинутой, отдавленной кзади (рис. 163). Деформированная часть чере­па обычно соответствует выпуклой стороне сколиоза, и так как младен­ческие сколиозы в большинстве своем бывают левосторонними —92% (James, 1954, 1967), то и череп деформируется чаще всего слева (Jentschura, Mau, Wynne-Davies, Jones). Аналогичные изменения черепа наблю­даются у младенцев и без сопутствующего ско­лиоза; они могут быть правосторонними и лево­сторонними.

Асимметрия таза почти постоянно встречается при младенческом сколиозе. Сущность ее состоит в неодинаковом расположении крыльев под вздошных костей по отношению к фронтальной плоскости, крыло одной подвздошной кости, сохраняя вследствие задержки развития эмбрио­нальное положение, отклонено кпереди больше противоположного крыла подвздошной кости (Kaiser, 1963) При осмотре сзади ромб Мнхаэлиса и контуры ягодичной области изменены (рис. 164,а,б).

Искривления черепа и таза позднее почти всегда выравниваются. Менее постоянны при младенческом сколиозе врожденнаяпяточнаястопа и пояснично-грудной кифоз. Обе деформации обычно полностью выравниваются к двум годам жизни Сколиозу также могут сопутство­вать наклонное положение головы с уплогнением грудино-ключично-сосковой мышцы и без него (Jones, 1968) и симптомы врожденного предвы-виха в тазобедренном суставе (Маркс, 1934). Два последних нарушения часто заканчиваются самоизлечением, но иногда спонтанное излечение не наступает, наклонное положение головы переходит в мышечную кри­вошею (в 2% по Май), а предвывих— во врожденный вывих бедра. На­личие изменений должно побудить врача исследовать позвоночник.

Осмотр при структурном сколиозе у детей и под­ростков. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли у ребенка сколиоз. Обычно больных направляют с искривлением позвоночника, ко­торое при исследовании оказывается осаночцьш сколиозом, либо струк­турным кифозом или другой какой-то аномалией позвоночника, но не структурным сколиозом.

Исследование больного должно не только выявить имеющийся струк­турный сколиоз, но и установить его этиологию и определить прогноз заболевания. Осмотр больного имеет решающее значение в распознава­нии структурного сколиоза и в определении его прогноза.

Осмотр при боковом искривлении позвоночника производят в поло­жении больного стоя, сидя, лежа, в выпрямленном положении и при на­клоне кпереди, в состоянии покоя и в движении. Обращают внимание на линию остистых отростков, которая при отсутствии искривления позво­ночника располагается в срединной борозде спины. При структурном сколиозе линия остистых отростков смещена и не совпадает со средин­ной бороздой. При осмотре важно помнить, что линия остистых отрост­ков является относительным показателем ротационно-бокового искрив­ления позвоночника. В условиях прогрессирующего структурного ско­лиоза задний отдел позвоночника (дужки с остистыми отростками)

Рис. 162. Правосторонний младенческий сколиоз. Отклонение туловища влево не обна­руживает изгиба позвоночника (а), отклонение вправо увеличивает правосторонний его изгиб (б)

Рис. 163. Плагиоцефалия при младенческом сколиозе (см. также рис. 143)

подвергается меньшему отклонению от вертикали, чем передний (тела позвонков). Поэтому при осмотре, если судить по линии остистых отрост­ков, степень искривления позвоночника окажется меньшей, чем это имеется в действительности. Степень несоответствия линии остистых от­ростков расположению тел позвонков неодинакова на различных уров­нях позвоночника. В поясничном отделе линия остистых отростков скра­дывает искривление позвоночника при структурном сколиозе в большей степени, чем в грудном.

При наличии бокового искривления позвоночника больному предла­гают наклониться кпереди. Если осанка нарушена (осаночный сколиоз), то при наклоне кпереди боковое искривление позвоночника выпрямля­ется, признаки стойкого ротационного смещения отсутствуют. При струк­турном сколиозе боковое искривление позвоночника при наклоне кпере-

Рис. 164. Деформация таза (а) в изменения ромба Михаэлиса (б) при младенческом сколиозе.

ди остается стойким и, что важнее всего, появляются признаки фиксиро­ванной ротации позвоночника.

Больной медленно наклоняет голову, затем сгибает шею, грудной и поясничный отделы позвоночника, стараясь достать пол пальцами рук. Врач, сидя позади больного, наблюдает при наличии структурного ско­лиоза появление шейного валика, или реберного горба, или, наконец, поясничного валика. Появление валика (шейного, поясничного) или горба, указывающее на уровень фиксированного ротационного смеще­ния позвоночника (торсии), является главным клиническим признаком структурного сколиоза.

Диагностическая ценность описанного приема состоит в том, что при­знаки ротационного смещения (валики, реберный горб) бывают отчет­ливо выражены в такой ранней стадии структурного сколиоза, в какой боковое искривление позвоночника еще может быть мало заметным. Если у больного обнаруживают две области фиксированной ротации, одна из которых расположена на одной стороне позвоночника, а другая— на противоположной, то это указывает на существование двух первич­ных дуг искривления. Описанный прием представляет собой наиболее точный клинический метод выявления первичной дуги искривления структурного сколиоза. Он дает возможность установить локализаций первичной кривизны, протяженность же ее можно определить только рентгенологически.

Так как структурный сколиоз имееткроме первичной дуги искривле­ния еще и вторичные, компенсаторные, то при распознавании их могут возникнуть известные трудности. Для облегчения можно пользоваться следующими признаками: 1) при тройном искривлении срединная кри­визна является первичной; 2)при наличии четырех дуг искривления две срединные кривизны следует считать первичными; 3) наиболее резко выраженную дугу искривления считают первичной.

Реберный горб и поясничный валик. Сколиотическое искривление позвоночника в грудном отделе ведет к развитию деформа­ции грудной клетки, к образованию реберного горба (gibbus costarum)— более резко выраженного заднего и меньшего переднего.

Рис. 165. Различные степени реберного горба при структурномсколиозе: верхний ряд — выпрямленное положение,нижний — согнутое.

.

Задний, дор­сальный, реберный горб всегда расположен на выпуклой стороне искрив­ления, передний, вентральный,—с вогнутой стороны искривления (рис. 165). Сзади, на стороне, противоположной реберному горбу, грудная клетка компенсаторно уплощена. Таким образом, при правостороннем грудном сколиозе виден справа сзади реберный горб, справа спереди — уплощение грудной клетки, слева сзади хорошо заметно уплощение груд­ной клетки, слева спереди — реберный горб. Изменение формы грудной клетки при структурном сколиозе грудного отдела настолько характер­но, что позволяет сделать заключение о степени выраженности деформации. В зависимости от тяжести сколиоза реберный горб может иметь форму от слегка увеличенного выпячивания до острого гребнеобразного искривления изогнутых ребер.

Поясничный валик возникает вследствие ротационного смещения по­звоночника вокруг продольной оси в поясничном отделе. Поперечные от­ростки на выпуклой стороне сколиоза приподнимают длинные мышцы спины, образующие под кожей валикообразное выпячивание. Пояснич­ный валик менее выражен, чем реберный горб, но всегда хорошо за­метен.

Резко выраженные запущенные формы структурного сколиоза рас­познать легко, труднее выявить начальную стадию. При выявлении ро­тационного смещения — основного клинического признака структурного сколиоза—могут возникнуть ошибки, источником которых может явиться неодинаковая длина ног у исследуемого. В таком случае при наклоне кпереди обнаруживается в поясничном отделе ротационное смещение (поясничный валик), которое является, однако, кажущимся, так как ис­чезает при подкладывании под укороченную ногу выравнивающей под­кладки. Поэтому раньше, чем предлагать больному наклониться кпере­ди, следует проверить длину ног сопоставлением уровня расположения верхних вентральных остей подвздошных костей (spina iliaca superior ventralis) или измерением. Другим источником псевдоротации служит неодинаковое разгибание ног в коленных суставах. При наклоне кпере­ди неодинаковая степень напряжения подколенных мышц обусловлива­ет появление бокового отклонения туловища.

Кажущаяся ротация позвоночника возникает при исследовании пере­болевших полиомиелитом, когда одна из ягодиц больного уменьшена вследствие паралича большой ягодичной мышцы. При наклоне кпереди сидящего больного может появиться в поясничном отделе боковое ис­кривление с ротацией позвоночника. Если под уменьшенную ягодицу подложить подставку, компенсирующую неравенство ягодиц, то искрив­ление исчезает. Искривления позвоночника, конечно, не наблюдается, если исследование проводить в положении стоя, но при распространен­ном параличе, захватывающем ноги, такое исследование невозможно. Укладывание больного на живот легко обнаруживает кажущийся ха­рактер искривления.