Пороки формы позвоночника 6 страница

При болях, связанных с движениями позвоночника, очень важно уста­новить, в какой момент движения возникает боль. Если боли при дви­жении в определенный момент прекращаются, следует зарегистрировать положение позвоночника в момент прекращения болей. Исследование должно быть проведено при всех движениях — ротационном, сгибании и разгибании позвоночника. Иногда возврат в выпрямленное положение из сгибания может быть болезненнее первоначального движения; при прохождении участка болезненных движений разгибание производит впечатление бокового скручивания позвоночника. Болезненное разгиба­ние позвоночника типично для спондилартроза. Может наблюдаться раз­ница в объеме болезненных движений в положении стоя и сидя.

Каким образом больной идет к кушетке, какую позу принимает лежа на ней, как меняет одно положение на другое,— все это дает ценные указания относительно тяжести болей и зависимости их от опре­деленного положения и движений позвоночника. Сознательное или, не­сознательное преувеличение симптомов может быть выявлено по тому, как лежит больной. Больной, который при сидении не может согнуть спину, неожиданно лежит с согнутыми тазобедренными и коленными су­ставами с увеличенным поясничным кифозом. При остром простреле движения позвоночника на всем его протяжении ограничены из-за бо­лезненности, мышцы спины спастически напряжены. Позднее движения остаются болезненными и ограниченными в одном направлении, обычно наиболее болезненно сгибание кпереди, наклон вбок в одну из сторон или разгибание. Сохранение полностью безболезненного движения по­звоночника в одном каком-либо направлении является важным диагно­стическим признаком механической причины болезненности. Оно исклю­чает воспалительное заболевание позвоночника (спондилит, спондилартрит), которое протекает с концентрической болевой тугоподвижностью позвоночника, ограничивающей движения позвоночника во всех направ­лениях одинаково.

Болезненная чувствительность дает при исследовании возможность определить локализацию патологического процесса и его распространен­ность. Иногда вместе с местной болезненной чувствительностью появ­ляются одновременно отраженные боли, иррадиирующие вдоль распро­странения нервов.

Область, надавливание на которую или поколачивание вызывает иррадиацию болей, именуют пусковой точкой или пусковой областью. Болезненную чувствительность исследуют, как известно, поколачиванием (перкуссией) по концам остистых отростков, в местах прикрепле­ния мышц к кости, давлением на остистые отростки или промежутки между остистыми отростками, на суставные или поперечные отростки. Надавливание или поколачивание по остистому отростку вызывает по­явление местной болезненности при переломе, при воспалительном очаге в позвонке; при грыже диска появляется резкая стреляющая боль, стоящий больной при перкуссии по остистому отростку на уровне грыжи как будто «надламывается».

Давление на остистый отросток «неустойчивого» позвонка вызывает ограниченную болезненность, причем давление на соседние остистые от­ростки остается безболезненным.При деформирующем споидилозе болезненная чувствительность ощущается при давлении или поколачивании по остистым отросткам нескольких позвонков. Острая болезненность от давления на поперечные отростки — типичный признак перелома по­перечных отростков, такое же надавливание при arthrosis transversosacralis вызывает меньшую болезненность. Болезненную чувствительность и боли можно обнаружить давлением между остистыми отростками, в межостистых промежутках при разрыве межостистых связок («пружи­нящая» спина). Болезненность местная с иррадиацией болей в ногу ощущается больным при давлении на остистые отростки четвертого-пятого поясничных позвонков, если протрузия диска расположена па этом уровне. Местная болезненность с иррадиацией в руку и кисть наблю­дается при перкуссии или надавливании на остистые отростки при гры­же диска в шейном отделе позвоночника.

Мышечно-фасциальные боли выявляют надавливанием в зоне мы­шечных прикреплений к кости. Местная болезненность бывает отчетли­во выражена при давлении пальцем в тех местах, где мышечные волок­на отходят прямо от кости без промежуточного сухожилия (например, в области начала ягодичных мышц на крыле подвздошной кости или на крестце, начала мышц разгибателей спины на крестце, начала квад­ратной поясничной мышцы на 12-м ребре, ромбовидных мышц на позво­ночном крае лопатки). Одновременно с болезненной чувствительностью при надавливании могут появляться отраженные боли. Например, на­давливание в области начала ягодичных мышц вызывает появление болей в ягодице, задней поверхности бедра и голени, на позвоночный край лопатки — вдоль руки по направлению к кисти. Ощупывание и давление на мышечные уплотнения (миогелоз) вызывают местные боли.

Здесь уместно подчеркнуть, что диагноз заболевания позвоночника не может основываться на каком-либо одном симптоме, например на местной болезненности при ощупывании. При распознавании заболева­ния нужно принимать во внимание и должным образом оценивать воз­можно большее число симптомов.

Неврологическое исследование имеет очень большое значение для диагноза и прежде всего для определения локализации поражения. Сегментарно ограниченное нарушение чувствительности и распространение стреляющей боли — надежнейшие диагностические признаки топическо­го диагноза заболеваний позвоночника. Повреждения и артриты верх­них шейных позвонков могут сопровождаться невралгией большого за­тылочного нерва (n. occipitalis major). Местная болезненность в таком случае определяется надавливанием в области треугольника, образо­ванного задней большой прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами (m. rectus capitis post. major, m. obliquus capitis su­per., m. obliquus capitis infer.).

Отраженные боли распространяются вдоль затылка к темени и ко лбу. Глубокие задние мышцы шеи напряжены. Поражение средних шей­ных позвонков Сз—Cs вызывает боли вдоль поверхностного шейного

сплетения с его ветвями — ушной, затылочной, шейной и надключичной (п. n. auricularis magn., occipitalis min., cutanei dors. cervic., supraclaviculares). При вовлечении в патологический процесс нижних шейных позвонков С7—Th1 могут возникать боли вдоль плечевого сплетения, а также парестезии, различные по типу. Тип парестезии зависит от раз­дражения или сдавления тех или иных корешков: раздражение кореш­ков С6—С7 вызывает парестезию второго и третьего пальцев кисти, ко­решков С7—Th1 — парестезию по локтевому типу. Патологические процессы в верхних грудных позвонках вызывают боли, распространяю­щиеся по внутренней поверхности руки и передней поверхности груди. Поражение в области позвонков Th2—Th10 характеризуется появлением межреберной невралгии. При локализации изменений в нижнегрудном и поясничном отделах боли распространяются вдоль паха, наружной по­верхности ягодицы и передней поверхности бедра.

Иррадиирующие боли, возникающие при разрыве межостистых свя­зок, могут создавать диагностические трудности при комбинированных повреждениях позвоночника — переломах, осложненных разрывом меж­остистых связок. Компрессионные переломы двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков дают иногда стойкие, с трудом поддаю­щиеся лечению боли не в области перелома, а ниже, в пояснично-крестцовом отделе. Их можно выявить, надавливая пальцем в промежутке между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков.

Иногда в месте разрыва межостистых связок заметно небольшое углубление. Разрыв наступает одновременно с переломом, но в свежем случае разрывы обычно не распознаются, так как их маскирует более тяжелое повреждение — компрессионный перелом позвонка. Позже, ког­да постельный режим заканчивается и больной переходит в вертикаль­ное положение, т. е. когда позвоночник начинает испытывать нагрузку, обнаруживаются последствия повреждения связок, появляется статиче­ская недостаточность позвоночника, боли.

Разрывы над- и межостистых связок между четвертым и пятым по­ясничными позвонками, пятым поясничным и первым крестцовым встре­чаются и как изолированное повреждение («пружинящая» спина). При повреждении указанных связок часто кроме местной болезненности по­являются. Иррадиирующие боли. Повреждение межостистой связки меж­ду четвертым и пятым поясничными позвонками вызывает боли в крест­це, в наружной и передней поверхности бедра; между пятым поясничным и первым крестцовым — в крестце, по наружной поверхности бедра, в икре и стопе.

Болезненную чувствительность и пусковые области при иррадиирующих болях изучают в положении больного стоя, лежа, укладывая боль­ного на живот и при сидении с наклоном туловища кпереди. Поврежде­ние межостистых связок удобно исследовать, усадив больного на пятки (см. рис. 171) или уложив на живот, под который подкладывают для кифозирования поясничного отдела несколько подушек (см. рис. 172).

Хронические боли в позвоночнике, возникающие после остро­го начала или первично хронически, чаще всего наблюдаются в наибо­лее подвижных отделах позвоночника, в шейном и поясничном.

Для ориентировки в данных неврологического исследования нужно помнить, что у взрослого нижняя граница спинного мозга расположена на уровне верхней поверхности первого поясничного позвонка, ниже спинной мозг переходит в конский хвост (cauda equina). Выше этой гра­ницы повреждается спинной мозг, ниже — конский хвост. При переломе позвоночника, осложненном повреждением спинного мозга, первым воп­росом является уровень повреждения, т. е. в зоне какого сегмента по­врежден спинной мозг. Каждому сегменту принадлежит определенная часть спинного мозга, из которой выходит одна параспинальных нервов. Тридцать один спинальный нерв распределен на 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый нерв. Каждый нерв состоит из заднего чувствительного и переднего двигательного корешков. Между порядковыми номерами спинномозговых нервов и позвонками нет соот­ветствия, так как спинной мозг короче позвоночника. Разница в длине равна в шейном отделе единице, верхнегрудном — двойке, нижнегруд­ном — тройке. Поэтому, например, на уровне 6-го шейного позвонка

Ряс. 184. Дерматомы области сегментарной иннервации чувствительных компонентов спинальных нервов Если пользоваться в качестве ориентировочных опознавательных точек остистыми отростками, то спинальные сегменты можно найти, применяя следу­ющее правило, в шейной области прибавляют единицу, в верхнегрудяои области — двойку, в нижнегрудной — тройку к порядковому номеру остистого отростка.

лежит 7-й нервный сегмент, 4-го грудного—6-й нервный сегмент, 11-го грудного позвонка — 2-й поясничный.

Дерматомы. Область кожи, иннервируемая одним задним чувст­вительным нервным корешком и его ганглиями через посредство одного или нескольких периферических нервов, называется дерматомом. За исключением первого шейного, имеется столько же дерматомов, сколько спинномозговых сегментов. Так как для большинства врачей, кроме невропатологов, локализация дерматомов трудно запоминаема, то для кли­нических целей пользуются таблицами чувствительной иннервации (рис. 184).

Миотомы. Мышечная группа, иннервируемая одним спинномозго­вым сегментом, называется миотомом. Хотя сегментарное распределение двигательных нервов сложнее распределения чувствительной системы (как правило, отдельные мышцы иннервируются более, чем одним сег­ментом), можно с помощью нижеприведенной схемы (по Gillis, 1969) определить, который из двигательных корешков поражен.