ПОДВЗДОШНО-КРЕСТЦОВЫЕ И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СУСТАВЫ

Поясничные боли могут быть связаны с заболеванием пояснично-крестцового или подвздошно-крестцовых суставов

Подвздошно-крестцовое сочленение может подвергаться тем же по­ражениям, что и любой другой сустав (травмы, воспалительные процес­сы, новообразование). Симптомы, возникающие при поражении пояснично-крестцового сочленения, иногда дают возможность легко отличить его от поражения подвздошно-крестцовых суставов, в других случаях сделать это довольно трудно.

Повреждение одного из подвздошно-крестцовых суставов может воз­никнуть при внезапном повороте или боковом наклоне туловища. Не так редко это повреждение наблюдается в акушерской практике при рожде­нии крупного плода или извлечении его с помощью акушерских щипцов. Заметного смещения может не быть, и клинический диагноз устанавлива­ется на основе имеющейся болезненности в области повреждения. Из­редка повреждение подвздошно-крестцового сустава бывает тяжелым, имеется полный вывих, при котором повреждение становится хорошо видимым по изменению ромба Михаэлиса.

Подвздошно-крестцовый артрит — нередкое заболевание. Он может осложнять хронический простатит, встречается он также как одно из проявлений симптомокомплекса Reiter, складывающегося из трех сим­птомов — гнойного уретрита, конъюнктивита и артрита; поражается этот сустав также при анкилозирующем спондилартрите. Подвздошно крестцовые суставы предрасположены к заболеванию бруцеллезом, и если в остром периоде диагноз не был поставлен, то артрит этой лока­лизации должен напомнить о возможном бруцеллезе. Туберкулез под­вздошно-крестцовых суставов начинается обычно первичным оститом вблизи суставной поверхности подвздошной кости. Очаги, распростра­няясь, вторично вовлекают в процесс подвздошно-крестцовое сочле­нение.

При исследовании больного следует помнить, что активные дви­жения в подвэдошно-крестцовых суставах так слабо выражены, что клинически их невозможно обнаружить. Расстройство движений, наблю­даемое при заболеваниях этой области, обусловлено рефлекторным спазмом длинных мышц спины, ограничивающих движения в пояснич­ном отделе позвоночника. Кроме длинных мышц спины рефлекторный спазм может захватывать прямые мышцы живота. Исследование прово­дят стоя,сидя и лежа.

Исследования стоя. Больной предпочитает стоять на здооо_ вой ноге, на больной стороне коленный сустав слегка согнут. Такое по­ложение уменьшает нагрузку на больную сторону, перенося ее на здо­ровую Сгибанием в коленном суставе расслабляются мышцы, сгибатели бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая). Больного просят показать место наибольших болей .При заболевании подвздошно-крестпового сустава больной показывает всю область сустава, верхней границей которого служит ямка над задне-верхней остью подвздошной кости. Если спросить, распространяется ли боль в каком-нибудь направ­лении, больной покажет всю область подвздошно-крестцового сустава.

Больной сидит на ягодице, противоположной стороне поражения, ле­жит удобно на спине или на боку здоровой стороны. Он не может лежать на боку пораженной стороны вследствие болей в подвздошно-крестцо-вом суставе.

Для того чтобы исследовать состояние подвижности в подвздошно-крестцовом суставе, необходимо выключить движения в пояснично-крестцовом сочленении. При заболевании пояснично-крестцового сочле­нения (art. lumbosacralis) мышечный спазм при стоянии удерживает названный сустав от движений; наклонение туловища кпереди происхо­дит в тазобедренных суставах, в верхних поясничных позвонках и в грудном отделе позвоночника.

При заболевании одного из подвздошно-крестцовых суставов (art. sacroiliaca) больной, наклоняясь кпереди, вначале сгибает поясничный отдел позвоночника, затем наклоняет кпереди таз до тех пор, пока не натянутся задние мышцы бедра. С этого момента сгибание туловища или прекращается вследствие болей (обусловленных началом движения в подвздошно-крестцовом суставе), или сгибается колено на больной стороне для того, чтобы расслабить натянутые задние мышцы бедра. После сгибания колена наклон кпереди может безболезненно продол­жаться. В момент появления болей больного снова просят показать место наибольшей болезненности.

Наклон туловища вбок, в здоровую сторону ограничен. Он соверша­ется более свободно или даже нормально в сторону пораженного суста­ва. Наклону позвоночника в здоровую сторону препятствует рефлектор­ный мышечный спазм. При наклоне кпереди больной одновременно сгибает туловище в больную сторону в результате того же мышечного спазма. При поражении пояснично-крестцового сочленения боковой наклон туловища ограничен одинаково в обе стороны

Исследование в положении сидя. Больного усаживают на табурет (или боком на стул). Врач также садится Больной наклоня­ется кпереди Различие между наклоном кпереди в положении сидя и стоя состоит в том, что в первом случае, т. е. при сидении, задние мыш­цы бедра расслаблены. При поражении подвздошно-крестцового сочле­нения больной, сидя, свободно наклоняется кпереди, несмотря на то что сгибание в положении стоя было у него резко ограничено. При пояснично-крестцовом поражении сгибание позвоночника кпереди ограничено в одинаковой степени как при стоянии, так и при сидении. Ротационные движения позвоночника при подвздошно-крестцовом поражении усили­вают имеющиеся боли или вызывают их.

Пассивные движения. Появление болей при пассивных дви­жениях является ценным диагностическим признаком при распознава­нии заболевания подвздошно-крестцового и пояснично-крестцового су­ставов.

Исследование в положении больного лежа. Пассив­ное сгибание поясничного отдела позвоночника особенно ценно для того, чтобы отличить пояснично-крестцовое заболевание от подвздошно-кре­стцового. Врач сгибает ноги больного в коленных и тазобедренных суста­вах. Сгибание ног в коленных суставах выключает действие на таз задних мышц бедра. При поражении пояснично-крестцового сустава та­кое движение вызывает боли и защитное напряжение мышцспины, препятствующее сгибанию поясничного отдела позвоночника. Поражен­ный подвздошно-крестцовый сустав остается при этом безболезненным. Только при остром заболевании подвздошно-крестцовых суставов такое исследование вызывает небольшие боли, но они бывают незначительны­ми по сравнению с болями, вызываемыми активным наклонением боль­ного кпереди в положении стоя.

Признак поднятия ноги, разогнутой в коленном суставе, и примене­ние его для распознавания ишиалгических болей и заболевания под­вздошно-крестцового сустава были описаны выше. Следует добавить, что для исследования подвздошно-крестцовых суставов нужно подло­жить руку под спину больного и нащупать пятый поясничный и первый крестцовый остистые отростки.

Рис. 190 Исследование пояснично крестцового и подвздошно-крестцовых сочленений. Одна рука врача подложена под поясницу больного в области нижних поясничных позвонков, вторая рука медленно сгибавт ногу больного, выпрямленную в коленном суставе.

Сперва появляются движения в подвздошно-крестцовьгх суставах, а позже— в пояснично крестцовом. Движения в последнем суставе улавливает рука врача, ле­жащая под поясницей больного.

Появление болей при сгибании ноги, разогнутой в коленном суставе, раньше, чем ощупывающая рука обнару­жит движение остистого отростка пятого поясничного позвонка по отношению к четвертому, указывает на заболевание подвздошно-крест­цового сустава. Если появятся боли одновременно с движением остистого, отростка, то поражено пояснично-крестцовое сочленение (рис. 190).

Рис 191. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобед­ренном суставе (положение лежа на животе).

Переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутом колене. Больной уложен на живот. Врач фиксирует одной рукой таз больного так, что ладонь лежит на крестце, а кончики пальцев — на исследуемом подвздошно-крестцовом суставе. Свободной рукой врач переразгибает тазобедренный сустав больной стороны (рис. 191).

Переразгибание тазобедренного сустава при согнутом колене. Этот признак оказывает большую помощь при дифференциальном диагнозе заболеваний подвэдошно-крестцового и пояснично-крестцового суста­вов. Признак проверяется с обеих сторон. Больной лежит на краю

Рис. 192. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобед­ренном суставе (положение лежа на спине).

стопа. Одна нога свисает со стола, другая согнута в коленном и тазобед­ренном суставах и прижата к животу для того, чтобы фиксировать таз больного. В прижатом к животу положении ногу удерживает сам боль­ной (рис. 192). Врач переразгибает свисающую ногу одной рукой, а дру­гой помогает больному фиксировать таз.

Признак «ручки насоса». Исследование больного, лежащего на спине, начинают со здоровой стороны. Одной рукой фиксируют голень больно­го под коленным суставом, другой — удерживают надплечье с той же стороны. Первой рукой сгибают коленный и тазобедренный суставы, подводя колено по направлению к надплечью больной стороны, второй рукой прочно удерживают туловище, прижимая надплечье к столу (рис. 193). Признак считают положительным, если возникают боли в области подвздошно-крестцового сустава.

Сдавливаше таза в поперечном направлении. Сдавливание гребней подвздошных костей вызывает боли на стороне поражения подвздошно-крестцового сустава. Больной лежит на спине или лучше на боку (рис.194).

Давление на лобок. Оно вызывает качательные движения в под­вздошно-крестцовом суставе и отсюда боль на пораженной стороне.

Ощупывание живота. У худых больных можно при глубокой пальпа­ции в подвздошной области вызвать болезненность при давлении на пораженный подвздошно-крестцовый сустав.

Пояснично-крестцовое сочленение. При поражении пояснично-крестцового сочленения боли локализуются в центре крестца (рис. 195); они сверлящего характера и часто иррадиируют в передне-наружную поверх­ность бедра. Наклон кпереди усиливает боли. Распознавание локализа­ции заболевания имеет известные трудности. Применение нижеописан­ных приемов раскрывает место поражения.

Рис. 193 Исследование под­вздошно-крестцового сустава. Симптом «ручкинасоса».

Исследование в положении стоя и сидя. Осмотр обнаруживает небольшое увеличе­ние поясничного лордоза и спазм спинальных мышц. Спазм длинных мышц спины лучше виден при движениях позвоночника. Наклон кпереди ограничен как при сидении, так и при стоянии.

Исследование в лежачем положении.Лежа на спине. Больного просят удобно лечь на спину в выпрямленном положении. По­ка больной укладывается, займитесь другими делами и незаметно для больного обратите внимание, какое он примет положение. При пораже­нии пояснично-крестцового сочленения лежание на спине в выпрямлен­ном положении бывает часто непереносимым и вскоре больной сгибает тазобедренные и коленные суставы.

Рис. 194. Поперечное сдавливание таза за гребни подвздошных костей.

Поднятие ноги, разогнутой в коленном суставе с обеих сторон, не за­труднено, но при разгибании коленного сустава поднятой ноги в конеч­ной фазе разгибания появляются боли в пояснично-крестцовом соч­ленении.

Лежа на боку. Проверяют состояние подвздошно-большебернового тракта (tractus iliotibiale) и широкой фасции бедра (fascia lata) Кон­трактура указанных анатомических образований является результатом стойкого длительного увеличения поясничного лордоза, обычного по­следствия поражения пояснично-крестцового сочленения. Бедро больно­

го лежит плотно на кушетке и согнуто в та­зобедренном суставе настолько, что лордоз полностью выправлен. Стоя позади больно­го, врач, уложив руку на боковую поверх­ность таза, фиксирует его. Другой рукой он захватывает голень согнутой в коленном су­ставе ноги. Не изменяя сгибания в тазобед­ренном суставе, бедро отводят, насколько это возможно, и после достижения макси­мального отведения колено начинают медленно разгибать. Ноге при этом дают воз можность медленно опуститься под действи­ем силы тяжести. Если полного приведения

Рис 195. «Ортопедический треугольник» 1 — «прострел» (лежит выше треугольника), 2 — пояснично-крестцовый состав, 3 — подвздошно-крестцовый су­став.

не наступает, то это означает, что у больного имеется отводящая конт­рактура тазобедренного сустава, обусловленная ретракцией tractus iliotibiale. Необходимопомнить, что, если коленный сустав не будет полно­стью разогнут и лордоз останется неустраненным, исследование утратит свою ценность. Существует другой метод исследования отводящей конт­рактуры бедра при ретракции подвздошно-большеберцового тракта (см. раздел «Тазобедренный сустав»).

Лежа на животе. Исследуют состояние межостистойсвязки между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками Техника исследо­вания была изложена выше.

Ощупывание живота. Проводят бимануальное исследование области мыса (promontorium).Пальцы левой руки устанавливают по краю пря­мых мышц живота. Пальцами правой руки, положенными на пальцы левой, производят надавливание для погружения последних вглубь мяг­ких тканей. Ощупывают пальцами левой руки. Боли в области мыса и немного выше соответствуют межпозвонковому диску L1-5—S1. Ощупы­вать нужно нежно, так как грубое ощупывание само по себе может обусловить боли.

Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно крестцового суставов представлен в табл. 5.

Таблица £