Хронические шейные и поясничные боли

Шейные боли. Хронические боли в позвоночнике чаще всего наблю­даются в наиболее подвижных его отделах — шейном и поясничном. В грудном отделе хронические боли отмечаются реже. Исследовать шейный отдел позвоночника необходимо при одновременном изучении состояния верхних конечностей.

Деформирующий спондилоз шейного отдела позво­ночника (spondylosis cervicalis, spondylosis uncovertebralis)—наи­более распространенная причина хронических болей в области шеи в преклонном возрасте. У лиц обоего пола после 55 лет рентгенологиче­ские признаки спондилоза чаще имеются, чем отсутствуют. Однако не все они жалуются на болевые симптомы. Клиническое проявление цервикального спондилоза вызывается патологическим состоянием межпо­звонкового диска и возможными вторичными изменениями в телах по­звонков, в задних межпозвонковых суставах (spondylarthrosis), в обо­лочках нервных корешков и позвоночных артериях.

Патологические изменения межпозвонкового диска обычно обуслов­лены возрастными дегенеративными нарушениями его структуры, ре­же — последствиями повреждения, ускоряющего старение диска, В па­тологический процесс может быть вовлечен любой межпозвонковый диск, но чаще всего поражаются между пятым и шестым, шестым и седьмым шейными позвонками. Патологическое состояние межпозвонко­вого диска вызывает типичные изменения смежных позвонков — перед­ние маргинальные разрастания остеофитов (вентральный спондилоз). Деформирующий вентральный спондилоз иногда сочетается с остеохон­дрозом позвонков.

Артротические изменения в задних отделах тел позвонков, в области контакта крючковидных отростков (proc. uncinati) называют дорсаль­ным унковертебральным спондилозом (spondylosis dorsalis, uncovertebralis). Маргинальные остеофиты, разрастающиеся на крючковидных отростках, могут быть изолированными, т. е. не сочетаться с изменени­ями в других участках тел позвонков. Остеофиты унковертебральных сочленений, проникая в межпозвонковые отверстия, сужают пространст­во и могут сдавливать проходящие в них нервные корешки

Симптомы цервикального спондилоза зависят от уровня поражения позвоночника. Они могут быть обусловлены а) давлением маргиналь­ных остеофитов на нервные корешки и невральные оболочки (брахиаль-цая невралгия, головные боли); б) давлением на спинной мозг изменен­ного диска, выпятившегося в спинномозговой канал (миелопатия), в) компрессией атероматозно измененных позвоночной и базилярной артерий (вертебробазилярная ишемия); г) давлением передних остео­фитов на пищевод.

Симптомы сдавления нервных корешков возникают обычно у боль­ных старше среднего возраста. Они проявляются парестезиями, поверх­ностной болезненностью кожи соответствующих дерматомов, глубокими болями, слабостью мышц плечевого пояса (трапециевидной, широкой мышцы спины, большой грудной мышцы), тугоподвижностью и болями суставов. Симптомы ограничены верхней конечностью. Начало болей крадущееся, почти каждый четвертый больной связывает их с легким повреждением, таким, как, например, спотыкание о ступеньку. Иногда боли появляются впервые не в шее, а в руке и кисти В таких случаях происходит типичная иррадиация болей от определенной точки надплечья, пусковой точки, дистально но латеральной стороне руки до лок­тя, иногда по лучевой поверхности предплечья, большого пальца (рис 185).

Головные боли шейного происхождения- шейная мигрень (migraine cervicale), имеющие пусковую точку в затылочнойпопасти (рис 186), бывают обычно односторонними, чаще всего правосторонними, они ирра-диируют вдоль большого или малого затылочных нервов (n. n. occipitalis major minor).

Через несколько часов после начала атаки односторонних головных болей появляются боли в одноименном глазу, в лобной области и верх­ней челюсти той же стороны. Движения шейного отдела позвоночника усиливают отраженные боли. По незнанию их принимают за невралгию тройничного нерва или за начальные симптомы опухоли головного мозга.

Осложнение шейного спондилоза сдавлением спинного мозга разви­вается медленно. Больные обычно жалится на боли и слабость в одной или обеих руках, слабость в ногах и затруднения, испытываемые при

ходьбе. Клиническая картина зависит от локализации и интенсивности изменений. В более тяжелых случаях развивается спастичность нижних конечностей. Походка меняется и больной ходит мелкими быстрыми шажками, медленно продвигаясь вперед.

Вертебро-базилярная ишемия вызывает головокружение, визуальные симптомы, одностороннее снижение слуха, иногда тошноты и обморочное состояние. Головокружение, провоцируемое вращением и разгибанием головы (vertigo cervicalis), обычно бывает кратковременным. При ис­следовании его необходимо отличать от головокружения на почве лаби-

Рис 185 Иррадиация болей при цервикальном спондилозе в руку.

Рис 186 Иррадиация болен при цевикальном спондилозе в голову.

ринтита (vertigo auricularis). В обоих условиях пассивное вращение головы вызывает у больного, лежащего на спине, головокружение. Но поворот всего больного при неизменном отношении головы к туловищу вызывает лабиринтное головокружение (vertigo auricularis, синдром Мётёге), а не вертебро-базилярное, обусловленное не переменой поло­жения, а движением в шейном отделе позвоночника, вращением головы без туловища.

Визуальные симптомы проявляются снижением зрения, перед гла­зами появляются черные и белые пятна, темное пятно с зигзагообраз­ными контурами, обманы зрения и диплопия. Между атаками вертебро-базилярной ишемии возможен нистагм. По силе тяжести симптом вертебро-базилярной ишемии бывает различным — от кратковременного головокружения до потери сознания (больной падает, как подкошен­ный).

Большие передние остеофиты (при вентральном спондилозе) могут иногда, надавливая на стенку пищевода, механически затруднять глотание, вызывая поперхивание (dysphagia).

При деформирующем шейном спондилозе наблюдается иногда «неустойчивый позвонок, перемещающийся кпереди и кзади при движе­ниях шейного отдела позвоночника — сгибании и разгибании. Обнару­живается «неустойчивый» позвонок сравнением двух рентгенограмм:

одной, изготовленной при полном сгибании шейного отдела, другой — при полном разгибании.

Шейный синдром (syndroma cervicalis), т е. синдром вегетативно нервного раздражения, встречается в более молодом возрасте, чем деформирующий спондилоз, с которым он имеет много общих клинических признаков Больных беспокоит кроме иррадиирующих бо­лей три симптома — нарушение равновесия, слуха и глотания Проте­кает шейный синдром атаками с интервалами, свободными от клинических симптомов. Во время приступа болей ригидные мышцы затылка удерживают голову в наклонном положении. Иррадиирующие колющие боли появляются на наружной стороне надплечья, плеча, вдоль ради альной стороны предплечья до луче-запястного сустава. Очень редко от­раженные боли распространяются до пальцев. Боли усиливаются при, кашле и чихании. Мышцы надплечья, плече-лучевая и разгибатели пальцев чувствительны к давлению Сухожильные рефлексы трехглавой и двуглавой мышц снижены или отсутствуют. Описывают при шейном синдроме приступы, напоминающие грудную жабу (angina pectoris) или астму, протекающие с психическими нарушениями, брахиалгией и кардиалгией, с здервикальным парезом диафрагмы.

Вне острой фазы движения в шейном отделе позвоночника не огра­ничены. Морфологическим субстратом цервикального синдрома считают грыжу межпозвонкового диска в шейном отделе и маргинальные остеофиты унковертебрального деформирующего спондилоза, появляющегося в более раннем возрасте, чем обычно начинается деформирующий спон­дилоз.

Миофасциальные боли в области шеи могут возникать са­мостоятельно или в сочетании с деформирующим спондилозом. Иногда больной не подозревает о существовании у него в мягких тканях шейной области чувствительных к надавливанию болезненных мест, обнаружи­ваемых только при тщательном овдупывании. Они могут возникать в трапециевидной мышце, в глубоких мышцах шеи или только в области гребня затылочной кости. Боли бывают продолжительными, но не тя­желыми, они усиливаются при утомлении Нередко появляются отра­женные боли в других местах, в задней части головы, надплечье и руке Миофасциальные болезненные очаги — частая причина головных болей, беспокоящих больного.

Для определения локализации и характера патологических измене ний при хронических шейных болях исследуют подвижность шейного отдела позвоночника с нагрузкой и без нее, определяют состояние нерв­ных корешков плечевого сплетения. Исследуют:

1 Ротационные движения шейных позвонков при согнутой кпереди голове (нагрузка на тела позвонков), а затем кзади (нагрузка на меж­позвонковые суставы).

2 Ротационные движения с одновременным давлением на голову сверху. При патологических изменениях тел позвонков, межпозвонко вых суставов и дисков появляются боли.

3. Исследуют подвижность шейного отдела позвоночника при раз­грузке. Голову осторожно захватывают с боков и при движениях голо­вы потягивают кверху. При изменениях межпозвонковых дисков, осо­бенно при грыже диска, можно потягиванием за голову уменьшить боли. При отпускании головы боли снова усиливаются (исследование прово дят осторожно, помня о возможных воспалительных изменениях и по­вреждении).

4. Если голову больной наклонит набок, то межпозвонковые отвер­стия (foramina mtervertebralia) с выпуклой стороны искривления рас­ширятся и боль уменьшится. Признак бывает положительным при про­цессах, суживающих межпозвонковые отверстия. Наклон головы в бо­лезненную сторону с одновременным надавливанием на темя усиливает боли, иррадиируюшие в руку.

5 Боковой наклон головы при шейном спондилартрозе сам по себе болезнен, кроме того, растяжение раздраженного плечевого сплетения усиливает отраженные боли. Отраженные боли делаются еще сильнее если при боковом наклоне головы слегка потягивать за руку.

6 Если при разогнутой шее фиксировать голову руками и попро­сить больного откашляться, то появление или усиление болей подтверж­дает заподозренный шейный спондилоз.

7. При вовлечении в патологический процесс 6-го корешка (С6) су­хожильные рефлексы двуглавой и плече-лучевой мышц ослаблены или отсутствуют. Чувствительность снижена по лучевой стороне большого пальца и по нижней части предплечья. Поражение 7-го шейного кореш­ка (С7) вызывает ослабление или выпадение сухожильного рефлекса трехглавой мышцы и снижение чувствительности на тыле кисти, на указательном и третьем пальцах.

8 Давление на остистые отростки пораженных позвонков болезненно в мышцах, иннервируемых пораженными корешками, обнаружива­ются чувствительные области (трапециевидная, ромбовидная, широкая мышца спины, большая грудная). В плечевом суставе пораженной сто­роны определяется иногда ограничение движений, в области наружного надмыщелка плечевой кости болезненность («теннисный» локоть), а так же «карпальный туннельный синдром».

9 Ход исследования больного направляется сравнительным симмет­ричным измерением амплитуды движений шейного отдела позвоночника. Дифференциальная диагностика между мягкой грыжей и твердой грыжей вследствие ункартроза следующая:

«Поясничные боли». Причины поясничных болей различны симптомы однообразны, физикальные признаки скудны, а рентгенологи­ческие данные нередко бывают сомнительными Все это создает трудности при попытке конкретизировать диагноз поясничных болей. Же­лание поставить диагноз без тщательного и методичного исследования больного приводит к тому, что за причину болей принимают такое со­стояние, которое в лучшем случае может послужить только анатомиче­ской основой патологического процесса (сакрализация, тропизм, гори­зонтальный крестец, незаращение дужки позвонка без изменений содер­жимого спинномозгового канала и другие аномалии).

Поясничные боли при патологических изменениях в костном скеле­те, суставах позвоночника, мышечном аппарате поясничной области и связках обычно связаны с движениями и нагрузкой или с определен­ным, длительно вынужденным положением туловища. Заболевания внутденних органов, протекающие с болями в спине, не зависят от дви­жений позвоночника. Из этого правила существуют исключения, напри­мер при остеохондрозе позвонков боли достигают наибольшей интен­сивности в состоянии покоя или непосредственно вслед за ним.

В ходе исследования больного требуется: а) отграничить симптома­тические поясничные боли, вызываемые отдаленными причинами, от собственно поясничных болей, б) определить точную локализацию за­болевания или повреждения поясничной области, в) установить харак­тер патологических изменений на основе всех полученных клинических данных, т. е. в результате всех проведенных исследований доставить диагноз.

Поясничные боли особенно часто обусловливаются дегенеративными изменениями в диске, которые могут начинаться в сравнительно неста­ром возрасте. Они особенно часто являются основой патологических расстройств позвоночника. Наиболее обычными условиями, ведущими к появлению хронических поясничных болей, могут быть спондилоз, «пру­жинящая» спина, «неустойчивый» позвонок, деформации позвоночника и дефекты осанки, спондилартроз, миофасциальные боли, грыжа межпоз­вонкового диска, переломы, спондилолистез, анкилозирующий спонди­лит, заболевания позвонков.

Данные рентгенологического исследования существенны для выясне­ния причины болей, так как они позволяют исключить целый ряд забо­леваний, таких, как анкилозирующий спондилит, спондилолистез, пере­лом. Наличие же на рентгенограмме признаков спондилоза не обяза­тельно служит причиной поясничных болей так же, как и сужение нижних межпозвонковых пространств еще не доказательство грыжи межпозвонкового диска. Аномалии развития поясничного отдела позво­ночника так часто бессимптомны, что видеть в них причину болей оши­бочно.

Спондилоз является обычно рентгенологической находкой у людей среднего и старческого возраста, страдающих поясничными болями Но он чаете протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при снимке, сделанном по совершенно иному поводу.

Появление симптомов спондилоза может быть спровоцировано или ускорено переутомлением или повреждением, тяжелым или легким. Симптомы дегенеративных изменений позвоночника неоднородны. Меж­позвонковый хондроз характеризуется более резким ограничением под­вижности позвоночника и большей болезненностью, чем остеохондроз позвонков. При остеохондрозе движения позвоночника относительно удовлетворительны, боли сильнее всего не при движениях позвоночника, а при переходе от покоя к движениям. Например, при вставании по утрам, когда больной немного походит, боли при остеохондрозе уменьшаются и усиливаются снова при длительном пребывании в вынужден­ном положении, например езде в автомобиле, длительном сидении у стола. Деформирующий спондилоз протекает клинически мягче меж­позвонкового хондроза и остеохондроза позвонков, хотя рентгенологиче­ски обнаруживает большее обезображивание тел позвонков. Раньше всего краевые остеофиты деформирующего спондилоза появляются в зоне наибольшей нагрузки, например по передней поверхности тел по­звонков в грудном отделе позвоночника, с вогнутой стороны первичной кривизны поясничного сколиоза. В сложной картине клинических симп­томов трудно, а иногда невозможно решить на основании физикальных признаков, которое из дегенеративных изменений лежит в осно­ве поясничных болей — хондроз, остеохондроз или деформирующий спон­дилоз.

«Пружинящая» спина возникает обычно в молодом возрасте, между 15 и 30 годами. Ее симптомы обусловлены полным или частичным разрывом над- и межостистых связок (Newman, 1952). Повреждение на­ступает в результате поднимания перед собой тяжести. Разрыв связок может произойти также при падении на ягодицы с разогнутыми колен­ными суставами, при падении с лестницы. Частичные разрывы зажива­ют рубцом, болезненным под напряжением, полные разрывы ведут к расхождению остистых отростков. Иногда при разрыве межостиетых связок вовлекается в повреждение задняя продольная связка (lig. longitudinale post.) и annulus fibrosus диска. Поэтому «пружинящая» спина является предшественником грыжи диска. Анамнез повреждения может быть забыт.

Боли в пояснице, иррадиирующие в ягодицу и бедра, тупые, изводя­щие. Симптомы ослабевают при покое, но рецидивируют при напряже­нии. Разгибатели спины обнаруживают при исследовании явления спаз­ма. Часто единственным признаком «пружинящей» спины является болезненность при надавливании на межостистыс промежутки между пятым поясничным и первым крестцовым или между четвертым и пятым поясничными позвонками.

«Неустойчивый» позвонок — хорошо распознаваемое состоя­ние, при котором один, реже два позвонка перемещаются при сгибательно-разгибательных движениях в передне-заднем направлении. Смещение обычно происходит между третьим и четвертым или четвертым и пятым позвонками. «Неустойчивый» позвонок возникает при различных изме­нениях, дезинтегрирующих диски,— при межпозвонковом хондрозе, ос­теохондрозе позвонков, редко при деформирующем спондилозе, пружи­нящей спине, при повреждениях дужек или мелких суставов позвонков. Он наблюдается при рецидиве болей после оперативного удаления гры­жи диска. Иногда «неустойчивый» позвонок обнаруживается при совер­шенно нормальной рентгенологической картине поясничного отдела позвоночника, сигнализируя о начале спондилоза. Единственным поло­жительным клиническим признаком неустойчивого позвонка является боль при надавливании или поколачивании по остистому отростку пора­женного позвонка. Ишиалгические боли при описанном состоянии обус­ловлены одновременно имеющейся грыжей диска.

Нарушения осанки и деформации позвоночника нередко обусловливают появление хронических поясничныхболей.В нормальных, ненарушенных условиях суставы позвоночника удержи­ваются в середине амплитуды своих движений. Деформация позвоноч­ника сдвигает суставные поверхности из этого положения, устанавливая их вблизи предела амплитуды движений в каком-либо одном направле­нии. В создавшихся условиях позвоночный столб удерживается главным образом мышечным напряжением с вытекающей отсюда ранней утом­ляемостью мышц, недостаточностью их и болями. Плоская спина, суту­лая спина, осаночный сколиоз, а также структурный сколиоз поясничного отдела позвоночника предрасполагают к раннему появлению пояснич­ных болей. Структурный сколиоз поясничного отдела позвоночника, не резко выраженный, может оказаться своевременно нераспознанным и только значительно позднее развитие с вогнутой стороны первичной дуги искривления деформирующего спондилоза с болями дает возможность поставить запоздалый диагноз сколио­за —причины болей.

Врожденные аномалии развития, такие, как асимметрия задних межпоз­вонковых суставов, увеличение (лумбализация) или уменьшение (сакрализация) количества поясничных позвон­ков, другие отклонения в развитии позвоночника, сами по себе не являются источником болей. Возникающие же на их основе статико-динамические изменения могут обусловить по­ясничные боли. Например, односторонняя сакрализация пятого пояснич­ного позвонка может явиться основой развития деформирующего артро­за между поперечным отростком и крестцом (arthrosis transversosacralis).

Спондилартроз возникает в результате нарушения нормальных статико-динамических условий, например при смещенных переломах поз­вонков, других деформаций позвоночника и особенно часто при спондилозе. Боли и тугоподвижность позвоночника являются основными сим­птомами спондилартроза. Исследование обнаруживает мышечный спазм и уменьшение амплитуды движении.

Миофасциальные боли, как и в шейном отделе, больные ощущают в области мышечных прикреплений (рис 187): а) прикрепление длинных мышц спины (m. m. sacrospinales) в крестцовом треугольнике между ли­нией остистых отростков крестца и задними верхней и нижней остями подвздошной кости (1); б) переход мышечной части длинной спинной мышцы в сухожильную кнаружи от линии остистых отростков третьего — пятого поясничных позвонков (2); в) прикрепление большой ягодичной мышцы (m gluteus max ) кнаружи от задней верхней ости подвздошной кости (3); г) переход мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m tensor fasciae latae), в ягодичную фасцию (4); боли часто комбини­руются с отводящей контрактурой; д) поперечно-крестцовое сочлене ние—articulatio transversosacralls (5); е) болезненность при повреж­дении меж- и надостистых связок — lig. inter , supraspinosus (б).

Грыжа межпозвонкового диска нередко служит причи­ной поясничных болей. В молодом возрасте, до тех пор пока пульпозное

Рис 187 Болезненные точки при поясничных болях Объяснение в тексте

ядро не подверглось перерождению, возможно его выпячивание через щель в волокнистом кольце. В более позднем возрасте выпавшие массы представляют собой дегенеративно измененную ломкую ткань диска — секвестр волокнистого кольца. Различают выпячивание (protrusio) и выпадение(prolaps) волокнистого секвестра. Если выпавший секвестр сохраняет связь с межпозвонковым диском, то это секвестрирующийся пролапс, если связь потеряна, то — секвестрированный пролапс. Клини­ческое значение приведенного деления состоит в том, что при выпячива­нии (протрузии) диска возможно обратное проскальзывание выпятив­шейся ткани в межпозвонковое пространство. В результате обратного проскальзывания симптомы корешкового раздражения исчезают. При секвестрирующемся выпадении обратное проскальзывание выпавших масс теоретически также возможно Это так называемый подвижный секвестрирующийся пролапс межпозвонкового диска. При секвестриро­ванном или, как говорят, свободном пролапсе обратное проскальзывание диска невозможно, раздражающее влияние дискового секвестра на нервные корешки остается до тех пор, пока раздражающий фактор не будет удален.. Самоизлечение при секвестрированном пролапсе, т. е. ис­чезновение клинических симптомов, возможно в редких случаях. Малого размера секвестр сморщивается или замуровывается в теле позвонка, что приводит к снятию раздражающего фактора.

Смещение секвестра (протрузия, пролапс) в межпозвонковое про­странство или позвоночный канал обусловливает раздражение нервных корешков, проявляющееся клинически невралгией (радикулярной брахи-алгией в шейной области и ишиалгией в поясничной).

Клиническое исследование при хронических поясничных болях ввиду однообразия и малого количества физикальных симптомов должно быть тщательным и методичным. Если результат какого либо звена исследова­ния оказался неясным, к нему нужно вернуться. Результаты исследова­ния должны быть точными, недвусмысленными, иначе будут получены ложные данные.

При распознавании причины поясничных болей исследование должно выяснить: а) обусловлены ли боли изменениями позвоночника, его свя­зочного аппарата, мышцами спины или же они вызваны не ортопедиче­скими заболеваниями, б) локализацию патологического процесса (в те­лах позвонков, суставах и связках, мышцах); в) определить характер заболевания (диагноз).

Суммируя сказанное, можно выделить следующие узловые вопросы диагностического процесса.

1. Точно и последовательно собранный анамнез дает ключ к распоз­наванию заболевания Выяснение особенностей заболевания должно на­чинаться с первых ощущений, с первоначального появления болей и продолжаться через ремиссии и обострения. Если заболевание протекало скрыто с неясными ощущениями, то и это должно быть отмечено, так как отрицательные анамнестические данные при распознавании причины болей могут иметь положительное значение У женщин должны быть получены сведения о беременностях, их течении, исходе.

2. Необходимо выяснить, что облегчает боли? Уменьшаются ли боли в покое, после отдыха? Что усугубляет боли? При туберкулезе и новооб­разовании упражнения и резкие движения усиливают боли. Усиливаются ли боли по утрам. Уменьшаются ли боли при каком-либо определенном положении в постели или, наоборот, усиливаются? Имеют ли боли ха­рактер рецидивирующих атак, спонтанных, связанных с движением?

3. Осмотр больного в положении стоя должен выяснить строение тела и осанку; нарушение осанки, плоская, сутулая спина являются иногда источником болей в поясничной области. Изучают положение таза, его наклон, обусловленный неравенством длины ног.

4. Особое внимание должно быть обращено на форму поясничного отдела позвоночника. Лордоз может быть усилен и удлинен, может рас­пространяться на нижнегрудной отдел позвоночника, что наблюдается при пояснично-бедренной разгибательной ригидности. Спинная борозда в таких случаях углублена выступанием напряженных длинных мышц спины. Поясничный лордоз может быть сглажен, может отсутствовать или смениться кифозом (выпячивание, выпадение межпозвонкового дис­ка). Структурный сколиоз поясничного отдела у взрослых проявляется поясничными болями, с вогнутой стороны искривления обнаруживают­ся, как правило, большие остеофиты деформирующего спондилоза. Во время атаки невралгических болей, вызванной грыжей диска, появляет ся декомпенсированный лумбишиалгический сколиоз (scoliosis ischiadica).

Рельеф спины, определяемый развитием мышц и степенью мышечно­го напряжения, дает ценные сведения о болезненности поясничного отдела. Два мышечных вала, выступающих по бокам спинной борозды, лучше всяких слов больного свидетельствуют о поясничных болях.

5. При осмотре лежа на спине обращают внимание на позу, прини­маемую больным. При заболевании пояснично крестцового отдела боль ной, лежа на спине, испытывает неудобство и стремится скорее согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах Невозможность лежать на определенном боку из-за болей свидетельствует о заболевании одно­именного крестцово-подвздошного сочленения. По тому, как лежит боль­ной, можно узнать, преувеличивает ли он симптомы (сознательно иля несознательно) или нет. Больной, который при стоянии не мог согнуть спину, может неожиданно, лежа, согнув коленные и тазобедренные су­ставы, полностью согнуть спину.

6. Исследование движений проводят в положении больного стоя и сидя, с нагрузкой и без нее. При наклоне кпереди следят за размахом и ритмом движения, в котором принимает участие каждый позвонок. Если при сгибании позвоночника кпереди отдельные позвонки не участвуют в этом движении, то это хорошо видно при осмотре сзади. Выключение из ритма движения отдельных позвонков наблюдается при заболеваниях тел позвонков (травматическая компрессия, опухолевые метастаэы). При спондилитах блокирован мышечным напряжением весь позвоночник ц это не дает возможности обнаружить фиксацию отдельных позвонков. При движении определяют момент появления болей.

Разгибание позвоночника в положении стоя перемещает нагрузку кзади, болезненность, возникающая при таком движении, указывает на заболевание задних межпозвонковых суставов (спондилартрит? спондил-артроз?).

Если хотят исключить при движении участие таза, исследование про­водят в положении больного сидя. Ограничение подвижности позвоноч­ника во всех направлениях (концентрическое) типично для воспалитель­ного заболевания позвоночника (спондилит, спондилартрит). При не­воспалительных заболеваниях движения позвоночника, по крайней мере в одном каком-либо направлении, не ограничены. Сгибание кпереди с изгибом обычно наблюдается при механическом раздражении нервных корешков (чаще всего грыжей диска).

7. Исследование подвижности с нагрузкой проводят в выпрямленном положении при наклоне кпереди и кзади. Если при поражении тел поз­вонков, например спондилитом, больной вытянет руки перед собой, то появляются боли в связи с перемещением нагрузки на тела позвонков. Такое перемещение нагрузки на тела позвонков можно получить, удер­живая вытянутыми кпереди руками некоторый груз. Давление на тела позвонков можно получить легким толчком на голову или на плечи при выпрямленном или согнутом кпереди положении больного.

8 Поколачивание по остистым отросткам вызывает изолированную болезненность при «неустойчивом» позвонке, протрузии диска, при пере­ломах тел позвонков или разрушении их патологическим процессом (воспалительным, новообразованием).

9 Ощупывание надавливанием в межостистых промежутках обнару­живает западение и болезненность при разрыве над- и межостистых связок («пружинящая» спина).

10 Неврологическое исследование имеет большое значение для рас­познавания причины поясничных болей и главным образом для опреде­ления места поражения.

Мышечный спазм длинных разгибателей спины резче выражен на стороне протрузии диска В нижних конечностях протрузия или пролапс диска вызывает поверхностные боли и нарушения чувствительности ча­ще всего в зоне, иннервируемой корешками L3—L4, L4—L5 или L5—S1.

11. Боли появляются или усиливаются при повышении давления внутри спинномозгового канала, например при чихании, кашле, сдавле нии яремных вен.

В зависимости от уровня выпадения диска наблюдаются изменения рефлексов. Ахиллов рефлекс исчезает при давлении выпятившегося дис­ка L5—S1, коленный рефлекс — при выпячивании диска L3—L4, давление диска L4—L5 не изменяет сухожильных рефлексов ноги.

Признак Lasegue Поднимание разогнутой в коленном суста­ве ноги вызывает натяжение задних мышц бедра и седалищного нерва. Боли, появляющиеся при этом, возникают при заболевании крестцово-подвздошного сочленения одноименной стороны и при раздражении ко решков, образующих седалищный нерв. Если при поднимании разогну­той ноги производить тыльное разгибание голеностопного сустава, то появление или усиление болей означает, что имеется раздражение седа­лищного нерва Разгибание голеностопного сустава поднятой ноги при заболевании крестцово-подвздошного сочленения не вызывает болей и не усиливает их Усиление ишиалгии может происходить также при пе реразгибании большого пальца поднятой ноги.

Раздражение третьего-четвертого поясничных корешков проверяют, уложив больного на живот. Захватив ногу с больной стороны над голе­ностопным суставом, сгибают ее в коленном суставе до соприкосновения пятки с ягодицей (рис. 188). Этим достигается растяжение бедренного нерва. При раздражении бедренного нерва появляются боли, таз на по­раженной стороне приподнимается, так как сгибание тазобедренного сустава расслабляет бедренный нерв.

С дифференциально-диагностической точки зрения важно

1. Отличить механически обусловленную невралгию седалищного нерва от неврита

2 Исключить раздражение корешков, вызываемое не грыжей диска, а другими причинами

Рис 188 Исследование бедренного нерва Симптом поднятия таза при сгибании голени.

Боли при растяжении седалищного нерва (признак Lasegue) могут наблюдаться как при неврите, так и при механической ишиалгии. Но при неврите боли не усиливаются от кашля, чихания, от повышения дав­ления внутри спинномозгового канала. Давление на точки Valleix при механической ишиалгии безболезненно в отличие от истинного неврита.

Диагноз ишиалгии (брахиалгии) говорит только о наличии опреде­ленного симптомокомплекса, но не вскрывает причины последнего. Экстрамедулярные, интрадуральные и экстрадуральные опухоли, опухоли позвоночника и варикозные узлы внутри позвоночного канала могут при известных обстоятельствах обусловить монорадикулярные невралгии, подобные невралгии от протрузии диска. Однако при опухолях спинного мозга боли при постельном режиме обычно усиливаются, чего не наблю­дается при грыже диска.

При уточнении причин поясничных болей должно быть проведено ректальное исследование, дающее возможность исключить заболевания органов таза. Необходимо иметь в виду возможные заболевания крестцово поясничного и крестцово-подвздошного сочленений, с которыми не­обходимо считаться при распознавании причин поясничных болей.

Исследование функции мышц туловища.О состоянии мышц тулови­ща, о мышечной силе и мышечном балансе мы получаем впечатление по тому, может ли больной самопроизвольно выправить искривление позвоночника. Больного просят выпрямиться. Выпрямление позвоночни­ка легче происходит, если больной поднимет вверх руки и по возможно­сти вытянется. Исследование имеет большое значение для диагностики нарушения осанки. С помощью описанного приема анатомическую де­формацию позвоночника (например, структурный сколиоз) можно отли­чить от порочной осанки. Цель исследования — выяснить, имеется ли у больного достаточная мышечная сила туловища для исправления искривления позвоночника. Отсутствие коррекции может быть обуслов­лено фиксированной деформацией позвоночника или слабостью мышц, лишенных силы для удержания правильной осанки. Во втором случае легкое вытягивание стоящего ребенка за голову полностью выравнивает позвоночник, чего нельзя достичь при структурных изменениях его.

При исследовании функции отдельных мышц туловища или мышеч­ных групп клиническое значение имеют сравнительное определение мышечной силы на обеих сторонах туловища, выявление нарушения мы­шечного баланса, а не абсолютная сила мышц Такое исследование не требует специальной аппаратуры и может быть проведено в любых условиях.

Силу мышц разгибателей спины (m.m. erectores trunci) определяют, уложив больного поперек высокой кушетки лицом вниз, туловище оста­ется на весу, ноги удерживает помощник. Исследуемый сгибает тулови­ще, чтобы коснуться руками пола. Если он может из согнутого положе­ния разогнуть позвоночник и удержать туловище на весу, противодейст­вуя давлению, оказываемому врачом, то сила мышц нормальна. Рекомендуют у детей оценивать мышечную силу разгибателей спины по секундомеру — в течение какого времени ребенок может удержать ра­зогнутое туловище. Такое же исследование проводят, уложив больного на один, а затем на другой бок для определения силы боковых мышц туловища (Ляндрес, Закревский, 1967).

Передняя зубчатая мышца (m. serratus ant.). Стоя позади больного, оттягивают кзади его руки, согнутые в локтях при противо­действии больного. Если передняя зубчатая мышца ослаблена, то лопат­ка смещается кзади и устанавливается в крыловидное положение. Силу передней лестничной мышцы удобно также исследовать, предложив больному упереться в стену руками, согнутыми в локтях. Положение ло­патки может меняться также при параличах трапециевидной и ромбо­видной мышц.

Силу большой грудной мышцы (m. pectoralis major) опре­деляют в положении стоя. Расположившись лицом к больному, исследу­ющий захватывает его руки, поднятые кпереди до горизонтали, в области луче-запястных суставов и старается развести их в стороны при проти­водействии больного.

Мышцы живота (по Risser, 1964). Больной лежит на спине с согнутыми коленями, руки уложены над головой Исследующий отмеча­ет положение пупка при лежании больного в исходном состоянии. Боль­ной начинает медленно поднимать голову, затем туловище; при этом пу­пок меняет свое положение. Передвижение пупка книзу во время при­поднимания головы указывает на относительную слабость верхних мышц живота, передвижение пупка кверху — на слабость нижних мышц живота.

Силу боковых мышц живота справа и слева изучают следующим об­разом: больной лежит на спине с руками, уложенными по бокам туло­вища. Локти согнуты под прямым углом, кулак, обращенный кпереди,— в воздухе. Больного просят толкать к потолку кулак одной руки, а затем другой, исследующий, захватив руки больного в области луче запястных суставов, оказывает этому движению сопротивление. Слабость мышц имеется в том случае, если при указанном исследовании ребра смеща­ются в сторону от пупка, увеличивая расстояние между пупком и реб­рами.

По Risser (1964), при слабости нижних мышц живота наблюдается искривление в нижнепоясничном отделе позвоночника и косое положение таза; при слабости верхних мышц живота — искривление в верхнепояс­ничном или пояснично-грудном отделах. Слабость зубчатых мышц угро­жает искривлением в нижней части среднегрудного отдела позвоночни­ка, а слабость грудных мышц—искривлением позвоночника в средне-грудном отделе.

Межреберные мышцы (m.m. intercostales). Абсолютную си­лу межреберных мышц определить трудно, но асимметрию движений с обеих сторон грудной клетки можно установить сравнительно просто. Врач охватывает кистями рук и пальцами грудную клетку на уровне сосков больного так, что отведенные большие пальцы соприкасаются спереди по средней линии. Кисти рук врача расслаблены и движения грудной клетки, охваченной пальцами, при вдохе и выдохе смещают пальцы по отношению к движущейся грудной клетке При нормальном акте дыхания между кончиками больших пальцев появляется равномер­ное расхождение в несколько сантиметров. При одностороннем параличе межреберных мышц движения обнаруживают только на одной, непара­лизованной стороне. Парез межреберных мышц проявляется асимметрич­ным расхождением больших пальцев. Исследование бывает успешным при известном навыке, чего можно достичь упражнениями сравнительно просто. Паралитический сколиоз характеризуется потерей движений грудной клетки с выпуклой стороны искривления При идиопатическом сколиозе нет ясно различимой асимметрии движений грудной клетки даже при резко выраженной деформации. Размах и глубина движений грудной клетки могут быть при идиопатическом сколиозе уменьшены, но они одинаковы с обеих сторон (James, 1967).

Наглядным доказательством паралича межреберных мышц при паралитическом сколиозе служит опущение ребер на выпуклой стороне искривления, так называемый коллапс ребер, хорошо видимый на рент­генограмме Количество коллабированных ребер соответствует протя­женности первичной дуги искривления (James, 1967)

Рис. 189 Больной в раме Гаглунда.

Квадратную поясничную мышцу (m quadratus lumborum) удобнее всего исследовать в стоячем положении больного. Больного просят приподнять таз попеременно с одной и с другой стороны силой мышечного напряжения. Врач устанавливает большие пальцы рук на передних верхних остях подвздошных костей (spina iliaca ventralis sup.), а кончики остальных пальцев располагает на ребрах. Расстояние между ребрами и тазом измеряют раздвинутые пальцы врача. Пользуясь на­пряжением ягодичных мышц, разгибателей позвоночника (m erector spinae) и широкой мышцы спины (m latissimus dorsi), больной может производить не умышленно обманные движения, раскачивание таза в стороны. Сблизить гре­бень подвздошной кости с ребрами могут только квадратные поясничные мышцы.

Клиническое измерение дуги искрив­ления позвоночника. Искривления позво­ночника, обнаруженные при исследова­нии, могут быть зафиксированы путем из­мерения расстояния точек, наиболее от­стоящих от вертикальной оси тела. Поль­зуются иногда для документации исход­ной степени сколиоза свинцовой проволо­кой или гипсовым бинтом; последние укладывают вдоль линии остистых от­ростков, а затем переносят на бумагу и контуры обводят карандашом.

Описанные способы неточны, возника­ющие при повторных измерениях ошибки маскируют происходящие изменения. О несоответствии линии остистых отростков истинной картине бокового искривления позвоночника выше было сказано. Наиболее пригодным методом яв­ляется измерение по рентгенограмме, о чем будет сказано ниже. фотогра­фирование больного в раме Haglund (рис 189) служит хорошим добав­лением к рентгенограмме.