Сочетания и последовательность развития синдромов

Указанные схемы в историях с цифровыми обозначения­ми могут способствовать как экономии времени врача, так и унификации записей, необходимых для детальной оценки

анамнестических сведений, а также для дальнейшего изуче­ния вопроса при массовых наблюдениях.

Применительно к приводимому ниже клиническому примеру (больная Ф.) схематическая картина течения мо­жет быть представлена следующим образом (рис. 8.2).

В заключение приведем три клинических примера. В первых двух течение тяжелое: в первом уже дебют заболе­вания протекал тяжело, требовалось пребывание в стацио­наре в течение нескольких месяцев, при следующем обост­рении развились симптомы компрессии конского хвоста; во втором заболевание без полной ремиссии продолжалось более десятка лет, хотя, в отличие от первого, легкие симп­томы выпадения почти не проявлялись спонтанно, обнару­живаясь лишь при неврологическом исследовании. В пер­вом примере все же при адекватной оценке можно было прогнозировать относительно скорый благоприятный ис­ход, во втором прогноз был с самого начала хуже.

Пример первый. В районной больнице нам показали боль­ную Г., 44 лет,инженера-экономиста, которая в течение семи месяцев лечилась амбулаторно и стационарно по поводу «по­ясничного остеохондроза с корешковым синдромом». За четы­ре года до того находилась в больнице четыре месяца по пово­ду острых и простреливающих болей, распространявшихся по левой ноге вниз до внутреннего края стопы. Боли усиливались при движениях, кашле, чихании. Когда в этом году после четы­рехлетнего перерыва заболела вновь, боли начались уже не в ноге, а в пояснице, через несколько дней они стали отдавать по наружной поверхности правого бедра и голени до мизинца, усиливались при движениях, кашле. Одновременно появились императивные позывы на мочеиспускание, а в последние неде­ли, когда боли в правой ноге уже исчезли, они появились сле­ва. Ноющие, мозжащие, они ощущались на этот раз в глубине наружных отделов бедра и голени. Боли усиливали чувство ско­ванности в пояснице, беспокоили и в постели, но особенно по­сле непродолжительной ходьбы. Кашель и чихание на них не сказывались. Временами появлялись очень болезненные крам-пи. Течение болезни представлено на рис. 8.3.

При осмотре корешковых симптомов выявить почти не удалось: ни гипоальгезии, ни сегментарных мышечных атро­фии или парезов. Коленные рефлексы вызывались с расши­ренных зон, ахилловы были нормальными, оба подошвенных были снижены.

У женщины с относительно крупным торсом (поправилась в последние годы, из-за ожирения затруднена пальпация) все же удается определить при прощупывании остистых отрост­ков направление небольшого сколиоза: в нижнепоясничном отделе выпуклостью влево, а выше — вправо. Это подтверж­далось и рентгенограммой в прямой проекции. Лордоз пред­ставлялся сглаженным как в верхних отделах, так и в облас­ти уплощенного диска Liv-v, где обнаружено утолщение про­тиволежащих замыкающих пластинок. Слева на выпуклой стороне сколиоза многораздельная мышца и разгибатель спины визуально определяются как сплошная мышечная масса, более напряженная, чем справа.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 8.3. Схематическая кривая течения заболевания больной Г. Синдромы первого обострения: компрессии корешка L4; второго: люмбаго, полирадикулярный, конского хвоста, крампи.

Пальпаторно устанавливалось преимущественное напря­жение многораздельной мышцы. Оно исчезало при наклоне вперед на 70°, а справа — при наклоне на 30°. Наклоны в сто­роны за счет нижнепоясничного отдела не удавались вовсе. Оказались резко болезненными межостистая связка Liv-v и область соответствующего межпозвонкового сустава слева. При давлении на этот сустав появлялась резкая боль с отда­чей вниз по ноге — по дерматому L|_V. На той же левой ноге была значительно болезненна наружная головка трехглавой мышцы голени, верхняя часть малоберцовой мышцы, а так­же, в меньшей степени, наружная головка трехглавой мышцы правой голени. В головке трехглавой мышцы слева прощупы­валось уплотнение 0,5 х 0,5 см, а в глубине малоберцовой мышцы — подобный же узелок Мюллера 1 х 1 см. После то­го как во все эти точки было введено по 1 мл 2% раствора но­вокаина, боли и чувство скованности в пояснице исчезли («почувствовала, что выпрямилась»). При вызывании симп­тома Ласега справа сгибание ноги до 90°, слева — до 70-80° (боль в пояснице). В последующем — повторные блокады, массаж, ЛФК. Через две недели приступила к работе.

Начало острых болей в левой ноге с отдачей, особенно при кашле и чихании, по зоне Ц указывает на первоначаль­ное поражение L₄ корешка. Т.к. болям не предшествовал люмбальгический синдром, следует думать, что ущемление корешка возникло на участке латеральнее задней продоль­ной связки — фораминально в межпозвонковом отверстии Liv-v- В последующем грыжа, судя по течению, распространи­лась медиально, т.к. появились симптомы компрессии кон­ского хвоста: легкие сфинктерные нарушения, сдавление ко­решка Si уже на другой стороне — справа. Заинтересован­ность корешка слева в связи с фораминальной грыжей диска подтверждается и отдачей боли по дерматому Liv при давле­нии на сустав L_!V-v слева: впереди этого сустава проходит ко­решок L₄.

Однако к моменту осмотра корешковые симптомы выпа­дения отсутствовали, да и явления раздражения вызывались лишь искусственно при резком давлении на межпозвонковый сустав Liv-v- Основная же локализация болевых проявлений относилась к наружной поверхности ноги выше и ниже колен­ного сустава. Мозжащий и ноющий характер этих болей, не­зависимость их от ликворного толчка, наличие их в покое — все это позволило заподозрить, что они некорешкового ха­рактера. К тому же они не распространялись до дистального отдела дерматома, как это чаще бывает при поражении ко­решка. Пальпация выявила значительные явления нейроос-теофиброза в латеральной головке трехглавой мышцы голе­ни и в верхних отделах малоберцовой мышцы, что могло имитировать «корешковую» боль в зоне Si. Между тем ко­решковые симптомы были лишь резидуальными и в зоне Si, а не Ц, выявляясь лишь при сильном давлении на располо­женный позади корешка межпозвонковый сустав Liv-v- Еще до назначения лечения на зоны нейроостеофиброза можно бы­ло предполагать благоприятный исход. Пораженный сегмент был зафиксирован в позе защитной «распорки», почему яв­ления компрессии корешка, а потом и конского хвоста были

преходящими. Судя по плавному развитию компрессионного синдрома, прорыва грыжи через заднюю продольную связку не было. Основные жалобы были связаны с мышечно-тони-ческими механизмами, а на них воздействовать лечебными средствами можно успешно, почему больную быстро удалось вернуть к труду.

Пример второй. Больная Ф., 44 года,искусствовед. В возрасте 38 лет — компрессионный перелом тела Ц, без компрессионно-корешковых явлений. Через 4 года начи­нают беспокоить тянущие боли в ишиокруральных мышцах слева, особенно при попытке потянуться. Появилось искрив­ление позвоночника. После наметившегося улучшения — но­вая травма: упала в глубокую яму «солдатиком». Ушиб левой стопы. Вновь стали беспокоить прежние боли, диагностиро­вали грыжу дисков Liv-v и Lv-S| с компрессией корешка Si сле­ва. Эпидурит. После тракционной терапии наступило значи­тельное улучшение, почти исчез сколиоз, боли уменьшились, но осталось чувство дискомфорта в пояснице, а после про­должительного стояния или сидения испытывала прежние боли — полной ремиссии так и не наступило. Стала носить съемный корсет, много, хотя и очень осторожно, занималась гимнастикой. В вертикальном положении и в лучшие дни не могла оставаться более часа: усиливались боли, особенно в правой половине поясницы, в наружных отделах левой го­лени, стали присоединяться ощущения онемения и жжения по наружной поверхности правого бедра, иногда распростра­нявшиеся и на голень, уставала при ходьбе. По утрам стало трудно повернуться в постели, встать из положения сидя. Стали зябнуть ноги. При первом осмотре больной: пояснич­ный гиперлордоз (курвиметрически — 24 мм, при попытке на­клониться он преодолевался только на 18 мм). Паравертеб-ральные мышцы не выключаются. При наклонах вперед не достает пальцами пола на 20 см. Невозможен наклон вле­во — блок в нижнепоясничном отделе, не выключается длин­ный разгибатель спины слева. Гипотония икроножных мышц, негрубое снижение силы в сгибателях III-V пальцев слева, на этой же стороне снижен ахиллов рефлекс. Коленные оживлены. Непостоянная и очень легкая гипоалыезия в зоне Si слева и в наружных отделах правой ноги. При пальпации болезненны почти все ткани правого бедра и голени, особен­но в ишиокруральной зоне, а также в зоне паховой связки в месте ее прикрепления к подвздошной кости. Эти боли уси­ливаются при вызывании симптома Ласега (до 50°, слева — до 65-70°, боли отдают и в поясницу). Резко болезненны коп­чик и крестцово-подвздошное сочленение больше слева, ме­жостистые связки от Liihv и ниже. Правая стопа чуть бледнее левой, на ней хуже прощупывается тыльная, а слева — зад­няя большеберцовая артерия стопы. На ЭМГ потенциалы фасцикуляций в миотоме Si и, в меньшей степени, Ls слева.

На рентгенограммах негрубый поясничный сколиоз выпук­лостью влево и с ротацией вправо. Передний отдел тела Ц несколько уплотнен. Травматический узел диска в краниаль­ном отделе тела 1_ц (после разрыва замыкающей пластинки), диск Ц.|| уплощен. На снимках с функциональными проба­ми — блок движений на уровне L|_V-v и L_v-S|.

Глава VIII. Течение

Рис. 8.4. Схематическая кривая течения заболевания больной Ф. Синдромы первого обострения: «немощной спины», по­ясничного сколиоза и гиперэкстензии; второго (в течение года): те же + симпатальгия в области ног и нейроостеофиброз в ишиокруральных мышцах и паховой связке; третьего (в течение трех месяцев): «немощной спины», поясничной гипер­экстензии, симпатальгии, нейроостеофиброза ишиокрурального и пахового; четвертого (в течение двух месяцев): те же; пятого (хронического — в течение трех лет): «немощной спины», симпатальгии.

Больная периодически наблюдалась нами в течение 12 лет. Ежегодно в санаторно-курортных условиях получала массаж, растяжение в вертикальных ваннах, ЛФК. Пользова­лась съемным корсетом, периодически костылями, особенно при чтении лекций. Временами ей удавалось сохранять вер­тикальное положение на 1,5-2 часа. Госпитализировалась по поводу обострений в возрасте 45 и 47 лет на 3 и 2 месяца. Проводилось лечение тракциями, эпидуральными новокаи­новыми блокадами, инфильтрациями новокаина и гидрокор­тизона в капсулу сустава Ly-Si, диадинамическими токами, ультразвуком. В возрасте 48 лет сформировались спондило-артроз Lv-Si, больше слева, ротация в поясничном отделе влево. Ежегодно по 2 раза занималась в группе ЛФК. К 50 го­дам полностью перестала пользоваться костылями, корсе­том. Удавалось просидеть до 4 часов. В неврологическом статусе существенных явлений выпадения не определялось. Стал преодолеваться гиперлордоз, исчезли сколиоз и чувст­во зябкости в ногах.

Развернутый диагноз может быть сформулирован следу­ющим образом. Остаточные явления перелома передних от­делов тела Lii, травматическая грыжа Шморля в верхне-пе-редних отделах тела Ln, посттравматическая передняя гры­жа диска Lm, парамедианное выпячивание диска Ly-Si кзади с артрозом соответствующих межпозвонковых суста­вов и компрессией корешка Si слева. Нестабильность пояс­ничного отдела позвоночника, поясничный ишиальгичес-кий сколиоз II степени, фиксированная гиперэкстензия с явлениями нейроостеофиброза в ишиокруральных мыш­цах слева и паховой связке справа, симпатальгия в области ног, больше справа. Последовательность развития и комби­нация синдромов представлены нарис. 8.4.

Рефлекторные мышечно-тонические реакции создали сколиозо-гиперэкстензионную деформацию поясничного отдела. Первые проявления болезни после лечения травмы локализовались в пояснице и ишиокруральной зоне в связи с гиперэкстензией — с приподнятым задним отделом таза. Сочетание присоединившейся грыжи каудального диска с первой посттравматической грыжей Li_n и создало пред­посылки неблагоприятного течения. Травма позвоночника, как уже упоминалось, всегда ухудшает прогноз дискогенно-го заболевания. Создающиеся при этом посттравматичес­кие вертеброгенные мышечно-тонические компенсации как бы конкурируют с мышечно-тоническими реакциями на грыжу дистрофически пораженного диска, что осложня­ет вертебральный синдром. В этих условиях трудно подда­ются лечению и экстравертебральные мышечно-тоничес­кие и дистрофические проявления заболевания.

В следующем наблюдении больнойК., 46 лет,рабочий. При достаточной иммобилизации нижнешейных ПДС — час­тые обострения со сменяющими друг друга шейными прост­релами, левосторонним синдромом позвоночной артерии, радикулопатией Сб, синдромами лестничной мышцы, плечо-кисть, эпикондилеза; церебрастении.

В 33 года перенес воздушную контузию с последующим снижением слуха слева, болями в левой половине головы и очень легкой слабостью в левых конечностях. Через год — шейные прострелы по 3-4 дня, несколько раз в год. Еще че­рез 4 года и через 8 лет — преходящие отеки левой кисти, а после поднятия тяжести появилась резкая боль в левом плече, по поводу чего и поступил в нервное отделение. Боль стучащего характера отдавала и во 11-111 пальцы. Жаловался на общую слабость, потливость, на боль и звон в левой поло­вине головы при ее наклоне на левое плечо и назад, иногда с двоением в глазах. На глазном дне негрубые изменения со­судов атеросклеротического и гипертонического характера. Слева слегка расширена глазная щель, очень легкий экзоф­тальм, болезненны точки Гринштейна, большого затылочного нерва, позвоночной артерии, надэрбовские, уплотненная пе­редняя лестничная мышца, кожа, взятая в складки на лице и на груди до уровня T2-T3, остистые отростки Cv, Cvi, Сум, Т|. Выступает извитая височная артерия, болезненная при скользящей пальпации и выступающая отчетливее при поко-лачивании по ней (рефлекс Вермеля). Экспериментальные вестибулярные реакции нормальны. Слева негрубая кохле-арная нейропатия и двусторонний адгезивный отит, слух — 0,5 м. Голова слегка наклонена на правое плечо. При попыт­ке наклонить ее влево или назад боль отдает влево в голову и надключичье: появляются чувство давления в кожной мыш­це шеи и тикозные подергивания в ней. Слева несколько вы­бухают надключичная область и верхний край трапециевид­ной мышцы. Дельтовидная мышца слегка атрофична. Сила сжатия обеих кистей — 20 кг. Сухожильные рефлексы без особенностей. Гипоальгезия в зоне С7.

Слизистая губ и кисти цианотичны, к вечеру кисти часто краснеют, в них появляется жгучая боль. Слева кожа лица и кисть на ощупь теплее, чем справа. Дермографизм неяр­кий, стойкий, слева более разлитой, чем справа. Проба Аш-нера: 66-48. Колебания АД: 160/70-150/90. В первые минуты растяжения шейного отдела позвоночника — ощущение дав­ления в области лба слева, усиление шума в теменной обла­сти, через минуту он сразу исчезает, а боли не прекращают­ся. В момент растяжения меняется и картина глазного дна. Внешне сдержан, но рот постоянно приоткрыт, на лице засты­ло выражение страдания. Считает себя тяжелым больным. Слабодушен, истощаем, память снижена на текущее. На спондилограмме чуть уплощены диск Cv-vi и тело позвон­ка С|у. Вытянуты передний нижний угол тела Су, в меньшей степени передние углы тела Cvi. Утолщение противолежащих замыкающих пластинок позвонков Су|.уц. Направленные кза-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ди закругленные экзостозы нижних краев тел Cv и больше Cvi. На снимках в 3/4 — унковертебральный артроз Cv-vi-На прямой рентгенограмме — вытянутость в сторону проти­волежащих поверхностей унковертебрального сочленения Cv-vi слева. На снимках с функциональными пробами: ПДС Cv-vi и Cvi-vu не участвуют в сгибании и разгибании. Сгибание удается и в вышележащих сегментах — выравнивается лишь шейный лордоз. Объем максимального разгибания также не­значителен, оно происходит преимущественно на уровне Cin-iv и Civ-v, где при таком максимальном переразгибании возникает сублюксация по Ковачу.

Лечение: растяжение по Бертши, электрофорез новокаи­на на шею и левое плечо, внутривенно раствор глюкозы, сер­нокислой магнезии, бромистого натра. Внутримышечно пир-кофкаин. Психотерапия. От шейно-симпатической блокады отказался.

Нестерпимые боли в затылке уменьшились, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника. Звон в голо­ве уменьшился незначительно.

После выписки из отделения чувствовал себя хорошо в течение четырех месяцев, после чего появились нерезкие боли в левом надплечье и руке. Продолжал работать по до­му. Через год состояние резко ухудшилось: боли в надплечье и плече усилились, появилась зябкость в нем, стал испыты­вать ощущение онемения и ползания мурашек в опущенной руке, последняя становилась отечной, цианотичной. Вновь усилился звон в левой половине головы. С тех пор держит ру­ку согнутой в локте.

При осмотре еще через полгода сравнительно с прежни­ми данными: слева болезненны супра- и инфраорбитальные точки, гиперестезия в зоне полукапюшона и полукуртки до Те. При незначительной болезненности точек выхода затылоч­ных нервов слева резкая болезненность точки позвоночной артерии на той же стороне с отдачей в область сосцевидного отростка, передней лестничной мышцы, гребня лопатки (от­дача к области плечевого сустава), клювовидного отростка, область прикрепления круглого пронатора к внутреннему надмыщелку плеча. Гипоальгезия кожи указательного паль­ца. Кисть отечная, цианотичная, холодная на ощупь. При опу­скании руки вниз, кроме парестезии, появляется и «гусиная кожа».

В переднюю лестничную мышцу введено 2 мл 2% раство­ра новокаина. Через 5 минут температура и окраска кожи ки­сти стали нормальными, уменьшились боли. При осмотре че­рез 12 дней боли вновь исчезли. Временами «ударяеттоком» и в первые три пальца, особенно во второй. Жалобы на боли в левой затылочной области (ломящая боль отдает несколь­ко вперед к виску), временами ощущение щипания, скрипа в верхнешейной области. Усилилась потливость. Резкий отек, цианотичность и похолодание кисти. Повторно произведена инфильтрация новокаином передней лестничной мышцы слева — потепление руки, уменьшение болей по наружной поверхности плеча. Сделано еще 5 инфильтраций новокаи­ном передней лестничной мышцы слева. После первых про­цедур отечность кисти исчезала на несколько часов, а после четвертой отек кисти исчез вовсе. Она стала теплее правой, уменьшился цианоз. Исчезла боль в области локтевого суста­ва, значительно уменьшилась боль в плече и по передней по­верхности шеи слева. До инъекций мог держать руку лишь согнутой, теперь положение ее нормальное. Еще через 10 дней исчезли боли в плече. Остается незначительная боль в области прикрепления плечелучевого сгибателя к наружно­му надмыщелку левого плеча и в области передней лестнич­ной мышцы. Стал хорошо спать. Свободно поднимает левой рукой тяжести. Температура кожи кистей почти без разницы. Произведена новокаиновая инфильтрация мышц: передней лестничной и плечелучевого сгибателя.

Через девять месяцев. Работал на тарном складе: ремон­тировал тарные ящики, погружал пустые ящики. По вечерам

иногда испытывал нерезкие боли в области левого надплечья и плечевого сустава. За три месяца до осмотра нагрузка бы­ла более тяжелой, и по вечерам стали беспокоить ломящие боли в области круглого пронатора левой руки — у локтевого сгиба. Усилились и боли в плечевом суставе, надплечье, по­явились ощущения резкого онемения и покалывания во II-IH пальцах руки, их стало стягивать. Старался держать руку в горячей воде. Снизилась сила в левой руке, перестал под­нимать ящики. Перевели в мастерскую. Выполняет легкие ра­боты, в которых левая рука почти не участвует. Лечение эле­ктрофорезом новокаина принесло небольшое облегчение. Кроме постоянного шума в левой половине головы стал бес­покоить прерывистый шум в правой лобной области — «как гудение проводов». По вечерам и до двух-трех часов ночи — тупые боли в лобной части. При осмотре: движения в шейном отделе в стороны в полном объеме, вперед и назад недоста­точны. При вызывании феномена межпозвонкового отвер­стия слева испытывает боль в надплечье в области резко бо­лезненного узелка Корнелиуса, прощупываемого в медиаль­ной части трапециевидной мышцы. Слева болезненны ости­стые отростки шейных позвонков, верхняя и нижняя точки Эр-ба, лестничная мышца, плечелучевой сгибатель, круглый пронатор у места прикрепления к надмыщелку плеча. Там же появляется боль при сопротивлении пассивной пронации, су­пинации и пассивному разгибанию в локте. Слева легкая ги­потрофия верхнего края трапециевидной мышцы, дельтовид­ной мышцы, а также мышц первого межкостного промежутка. Резко снизилась сила сжатия слева — 4 кг, не удается приве­дение большого пальца до мизинца (противопоставление возможно). Сухожильные рефлексы на левой руке повыше­ны. Гиперпатия «полукурткой» до Т7-8 слева. Гипоальгезия в области большого пальца. Левое предплечье и кисть слег­ка набрякшие, синюшные. При пробе Боголепова обычный цианоз кисти возвращается через 20 с, справа окраска нор­мализуется через 10 с. Увеличены в объеме II-III пальцы. Ле­вая кисть теплее правой. Через 10 минут после новокаиниза-ции левой передней лестничной мышцы уменьшились боли в левой локтевой области.

Таким образом, у мужчины 46 лет заболевание началось в тридцатилетнем возрасте после воздушной контузии. Связь заболевания с травмой черепа кажется сама собой ра­зумеющейся. Однако последовательность развития симпто­мов, клиническая картина и изменение ее под влиянием воздействий на шейный отдел позвоночника — все это го­ворит о том, что основное ядро патологии — в шейной об­ласти. Как ни разнообразны клинические проявления, они в основном группируются на левой половине головы, при­чем боли распространяются от шеи вперед по типу «снима­ния шлема». Это малохарактерно для травматического по­ражения черепа и весьма типично для патологии позвоноч­ной артерии или краниоцервикальной склеротомной кар­тины. Концентрация симптомов и признаков слева склады­валась исподволь после появления шейных прострелов че­рез год после травмы. В последующем зависимость цереб­ральных жалоб от состояния шейного отдела позвоночника подтверждается изменением их под влиянием растяжения по Бертши. Но и с самого начала выявилась их связь с шей­ной патологией: они сочетались с сосудистыми нарушения­ми в левой руке, а через 8 лет — с болями в ней. Также и ас­тенический синдром, развившийся после травмы у мужчи­ны с некоторыми ранними проявлениями церебрального артериосклероза, не может быть объяснен одной лишь трав­мой черепа, т.к. он прогрессирует вместе с левосторонними шейными симптомами. Вегетативные нарушения не связа­ны с одной лишь посттравматической церебрастенией, они

Глава VIII. Течение

носят характер регионарных вегетативных расстройств. Психические же изменения ближе к атеросклеретическим, чем к травматическим: на первый план выступает истощае-мость. Отмечавшаяся после травмы взрывчатость уступила место слабодушию, астении. Что же определяет неблаго­приятное течение заболевания?

Первые симптомы в форме шейных прострелов появи­лись менее чем через год после травмы. В дальнейшем раз­вились нарушения чувствительности в зоне Сб (область большого пальца). Интересно, что болевому синдрому предшествовали сосудистые нарушения — отечность руки. Таким образом, вазомоторные симптомы слева выступали как в области головы в форме синдрома позвоночной арте­рии, так и в области руки в связи с изменениями в сосудах корешков. Эти изменения происходят в первую очередь в компремируемом корешке слева. Связь их с посттравма­тической патологией позвоночника доказывается вышеиз­ложенными особенностями течения заболевания, характер­ным сочетанием симптомов со стороны руки и головы и, наконец, характерными шейно-позвоночными нарушения­ми. Сюда относится ограничение движений шеи влево, по­ложительный феномен межпозвонкового отверстия слева, болезненность типичных точек. В последующем на течение заболевания наложили отпечаток те же вегетативные, ней-роваскулярные нарушения, но уже за счет рефлекторно-ве-гетативных процессов в макроинтервалах времени с форми­рованием ряда признаков нейроостеофиброза: наряду с синдромом передней лестничной мышцы — явления пле-челопаточного периартроза и эпикондилеза. Гипоальгезия по ульнарному краю левого предплечья, судя по всему, свя­зана со сдавлением нижнего ствола плечевого сплетения на­пряженной передней лестничной мышцей. Слабость сано-генетических процессов обусловлена еще одним фактором из сферы трофических нарушений — с фибротизацией ни­жнешейных дисков. Вряд ли такая фиксация нижнешейных дисков обусловлена одними лишь стойкими контрактурны-ми мышечно-тоническими нарушениями.

Об этом говорит отсутствие динамики в рентгенологи­ческой картине, прослеженной в течение двух лет. Выше обездвиженного отдела позвоночника на уровне Сщ-iv и Qv-v разгибание происходит, но эти компенсаторные разгибательные движения сопровождаются подвывихом мелких суставов, что указывает на слабость связочного ап­парата. Возникающий, таким образом, подвывих создает условия для воздействия передних углов суставных отрост­ков Qv-v на позвоночную артерию. Так складываются

двойные условия для синдрома позвоночной артерии: в связи с унковертебральным артрозом и подвывихом по Ковачу. Ограничение объема сгибания в области подвыви­ха лишает больного механизмов, предохраняющих от трав­мирования позвоночную артерию. У больного выступает характерная диссоциация между сравнительно стационар­ной патологией позвоночника и динамичностью, измен­чивостью клинической картины. Схематически эта дина­мика может быть представлена следующим образом: воз­душная контузия; через четыре месяца — экзацербация це-ребрастенического синдрома, затем шейные прострелы, позже повторные обострения с отеком левой руки и боля­ми в левой половине головы; после физических перегру­зок — левосторонняя брахиальгия с явлениями компрес­сии корешка Сб. Нет сомнения, что среди факторов, спо­собствующих экзацербациям процесса, важную роль игра­ет травматизация позвоночной артерии и корешков при разгибании головы вследствие упомянутого подвывиха, а при наклоне в сторону — вследствие травматизации ко­решка унковертебральными разрастаниями. В последую­щем наблюдение в течение четырех лет выявляло колеблю­щееся течение с улучшением под влиянием лечения и с преобладанием то синдрома левой позвоночной арте­рии, то синдрома брахиальгического с явлениями эпикон­дилеза, периартроза, поражения передней лестничной мышцы. Новокаинизация последней всякий раз приноси­ла улучшение, но слабость в пальцах кисти нарастала. При наличии постоянных изменений позвоночника выра­женная динамика клинических явлений зависит от ряда дополнительных факторов: экзацербации наступают то посде душевных волнений, то в период интеркуррентной инфекции, то после поднятия тяжестей.

Таким образом, диагноз, указанный в начале истории бо­лезни, следует завершить словами: хронически-прогреди-ентное течение, затянувшийся этап обострения (точнее, эк­зацербации) после физической перегрузки.

Получив данную историю болезни, врач мог бы предста­вить весь анамнез графически так, как он показан, напри­мер, нарис. 8.2. Два явных фактора, определяющих неблаго­приятное течение: противопоказанные физические пере­грузки и травматический церебральный. Т.к. второй в дан­ном примере, пожалуй, ведущий, возникает следующий во­прос. Если логика оценки первого фактора направляет мыс­ли на анализ механических воздействий, логика второго от­крывает путь к оценке церебральных факторов остеохонд­роза и его синдромов.