Синдромы спинальной компрессии

В грудном отделе позвоночника несомненно имеются анатомические условия для сдавления спинного мозга и ко­решков костно-хрящевыми тканями. Площадь сечения по­звоночного канала здесь мала сравнительно с шейным отде­лом — 2,3-2,5 см² (Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960). Если сте­ноз позвоночного канала на поясничном и шейном уровнях является аномальной особенностью, то на грудном уровне подобного рода «стеноз» является врожденным у всех лю­дей. Здесь, казалось бы, наиболее велики шансы сдавления спинного мозга дисками: их здесь 12, в два раза больше, чем на шейном или поясничном уровнях. Спинной мозг фикси­рован зубовидными связками, и под давлением большой задней грыжи он, удерживаемый этими связками, как и на других уровнях, неизбежно деформируется. Спинальные корешки здесь короткие, и это создает условия для их натя­жения над грыжей. Кровоснабжение всех сегментов грудно­го отдела спинного мозга обеспечивается из одной лишь грудной радикуломедуллярной артерии Адамкевича и со­седних шейных радикуломедуллярных артерий. Велика зона стыка, зона «дальних полей орошения» кровью — еще одно условие для ишемизации сдавленного спинного мозга. И все же, в грудном отделе компрессии и ишемии корешков и спинного мозга встречаются не так уж часто. Так, среди оперированных больных Киевского института нейрохирур­гии на 300 экстрамедуллярных опухолей грудного уровня приходится 14 грыж (Бротман М.К., 1969). По сводной ста­тистике C.Arseni и F.Nash (1963), вертеброгенные компрес­сионные торакальные синдромы возникают одинаково час-

338 Ортопедическая неврология. Синдромология

то у мужчин и женщин, обычно в возрасте от 30 до 60 лет, в единичных случаях — у более молодых (Peck F, 1957).

Первое описание грыжи грудного диска на аутопсии бы­ло сделано в 1911 г. (Midleton G., Teacher J.). В 1950 г. при ис­следовании позвоночников 99 трупов J.Haley и J.Perry обна­ружили задние выпячивания шейных дисков 53 раза, пояс­ничных — 24, а грудных — лишь 7 раз. С этим согласуются и результаты хирургических «верификаций». Первая опера­ция по поводу грыжи грудного диска была выполнена в 1922 г. W.Adson: предполагалось, что удаляется фиброхон-дроостеома, оказавшаяся при гистологическом исследова­нии тканью выпяченного диска. Через девять лет диагноз такой грыжи был поставлен и предоперационно (Antoni N., 1931), вслед за чем последовал ряд подобных публикаций (Elsberg С, 1931; Пусепп Л., 1933; Mixter W., Barr J., 1934; Bourdillon J., 1934; Hawk W., 1936; Liedberg N.. 1942; Bradford F, Spurting R., 1945; Joung J., 1946; Mailer R., 1951; SwlenJ., KaravitisA., 1954; Williams R., 1954; HulmeA., DottN., 1954;FineschiG., 1955; HrbekJ., 1955; Kuhlendahl H., Felten H., 1956; Kite W. etal, 1957; Abbot K. etai, 1957; Гзелашвили M.C., 1960; Sakamaki, Tsuyi, 1960; Tovi D., Strang R., 1960;ArseniC, Nash F., Wellaner J., 1961; Morita, Matsuschima, 1961; MeirowskyA. etal., 1962; Самотокин Б.А., Цывкин М.В., 1962; Шулъман Х.М., 1962; Цивъян Я.Л., 1963; Boney, 1964; Van Landingham J., 1964; Иргер И.М., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Schorne V., 1965; Reeves, Brown, 1968; Бротман М.К., 1969; Штульман Д.Р., 1970; Scharfetteer Т., Twerdy К., 1977; Singonnas, Karronnis, 1977), в среднем 0,5% среди оперируе­мых по поводу грыжи диска. Среди 5500 оперированных в клинике Мейо по поводу грыжи дисков было лишь 12 че­ловек с этой патологией на грудном уровне — 0,2% (Love J., Kiefer E., 1950). Более часто регистрировались грыжи груд­ного отдела по данным авторов, сообщавших об относи­тельно небольшом числе оперированных: S.Jzumida и AJkeda (1963) - в 1,3%, L.Schonbaur (1952) - в 2%, Д.Р.Штульман (1977) - в 2%, J.O'Connel (1955) -в 4,3%, V.Logue (1952) - в 4,4%, F.Kroll и E.Reiss (1951) -в 4,8%, Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) — в 6,4%. Причи­ну подобного «благополучия» грудных дисков почти все ис­следователи справедливо усматривают в первую очередь в особенностях биомеханики позвоночника. Соответствен­но и диски данного уровня относительно плоски, пульпоз-ные ядра малы. Суммарная высота шейных дисков состав­ляет 40%, а грудных — лишь 20% от высоты соответствую­щего отдела позвоночника. Переход позвоночника в орто-градное положение больше всего сказался на подвижных шейном и поясничном отделах: мобильностью, микро-и макротравматизацией на границе между неподвижными соседними отделами. Грудной же отдел, во-первых, малопо­движен. Интересно, что в наиболее подвижных нижнешей­ных и нижнепоясничных дисках грыжи возникают с наи­большей частотой: свыше 90%. Совершенно другое дело — клинически малозначимый, без сдвига смежных позвонков, спондилографически регистрируемый грудной остеохонд­роз с его передними горизонтально направленными кост­ными разрастаниями смежных тел позвонков. Они обуслов­лены другим обсуждаемым ниже биомеханическим факто­ром. С другой стороны, малой подвижности грудного отде­ла позвоночника и мозговых оболочек приписывают роль в частом возникновении здесь спаечного лептоменингита («арахноидита») с множественными поражениями спинно-

го мозга. По данным G.Lombardy и A.Passerini (1964), в 40% спинальные арахноидиты связаны с грыжами дисков.

Относительная редкость задних грыж дисков грудного отдела связана, во-вторых, с тем, что последний находится в положении не лордоза, а кифоза. Это обусловливает пре­имущественное давление не на задние отделы диска: риск клинически значимой задней грыжи здесь меньше. Перед­ние же отделы дисков в условиях кифоза находятся посто­янно между сближенными телами смежных позвонков. Диски здесь по горизонтали шире тел смежных позвонков и несколько выступают за их пределы в боковых и особенно в переднем отделах. Здесь они и подвергаются давлению, выпячиванию с соответствующими реактивными костными разрастаниями. Такой грудной остеохондроз особенно част улиц, поднимающих тяжести. G.Schroter (1958) подобные изменения нашел у 92% обследованных им грузчиков, шей­ный — у 60%, а поясничный — у 72%.

Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) обследовали 86 боль­ных с болями в грудном отделе позвоночника и рентгеноло­гическими признаками грудного остеохондроза. Задние пролапсы диска были выявлены лишь у единичных пациен­тов.

По суммарным литературным данным, более чем в поло­вине наблюдений страдают три последних грудных диска, особенно часто диск Тх-хь Все авторы вслед за F.Kroll и E.Reiss (1951) объясняют указанную локализацию макси­мальной статической и динамической нагрузками на эту на­иболее подвижную часть грудного отдела позвоночника. И компрессионные переломы чаще всего отмечаются на том же нижнегрудном уровне. Все же требуются дальней­шие наблюдения, чтобы исключить фактор субъективизма хирурга при отборе больных для операции: по данным от­дельных авторов, не менее часто страдают среднегрудные диски. Так, согласно литературным и собственным данным, приводимым V.Logue (1952), среди 56 оперированных дис­ков 45 приходилось на уровень Т|у_х- Если учесть высокий процент безуспешных операций на грудных дисках, нельзя исключить, что неуспех некоторых операций, проводив­шихся на нижнегрудном уровне в связи с нижнегрудной спинальной патологией, был обусловлен неточностью диа­гноза: миелопатия была вызвана компрессией поясничной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, а не ни­жнегрудной патологией. Анализ литературных данных поз­воляет допустить такую трактовку в отношении отдельных приводимых клинических примеров. Что же касается пер­вых трех грудных дисков, то они, несомненно, поражаются редко.

Расположение грыжи диска или обызвествленной гры­жи, «остеофита», по поперечнику бывает медианным более чем в половине наблюдений, а также парамедианным и ла­теральным. При явно компрессионных механизмах заболе­вания соответствующие варианты клинической картины связывают с указанными локализациями, а также с величи­ной и формой грыжи или «остеофита». Говорят о симмет­ричных парапарезах и парагиперестезиях при медианных грыжах, о корешковых синдромах при латеральных и асим­метричных грыжах, о спинально-корешковых нарушениях при парамедианных грыжах. Однако такие прямые клини-ко-анатомические параллели, согласно хирургическим ве­рификациям, можно проводить нечасто. V.Logue (1952), CArseni и F.Nash (1960), И.М.Иргер и Д.Р.Штульман (1965)

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

и др. приводят ряд примеров несоответствия величины гры­жевого выпячивания с массивностью поражения спинного мозга. Мы наблюдали больную с грубыми проявлениями остеохондроза TVn-vin с задними разрастаниями, вдающи­мися в позвоночный канал, с наличием давнего прогресси­рующего парапареза и парагипоестезии. К тому времени, когда была выполнена операция, спинной мозг на указан­ном уровне был ишемизирован и атрофичен, а оболочки не­грубо изменены. Судя по всему, делом прошлого была ком­прессия передней спинальной артерии, а делом настоящего, наблюдаемого на операционном столе, были последствия этой компрессии — условия, в которых истонченному спинному мозгу костно-хрящевые структуры позвоночного сегмента уже мало чем угрожали.

В редких случаях ограничение объема позвоночного ка­нала и сдавление спинного мозга возможно, видимо, и при юношеском кифозе задними хрящевыми узлами тел по­звонков (анатомические исследования Д.Г.Рохлина и А.Е.Рубашевой (1936); клинические наблюдения Blum — цитир. по тем же авторам; Yablon J.C. etai, 1989). E.Lindgren (1941) с помощью контрастных рентгенографических мето­дик проследил при юношеском кифозе сужение позвоноч­ного канала на вершине кифоза с расширением перидураль-ного пространства выше этого уровня. Следует, однако, с осторожностью оценивать подобного рода трактовки спи-нальных расстройств. Не все соответствующие описания при юношеском кифозе подтверждают торакальную ком­прессионную природу указанных расстройств. Так, С.С.Брюсова и М.О.Сантоцкий в 1931 г. описали больную 20 лет, оперированную Н.Н.Бурденко. У этой больной с рентгенологической картиной юношеского кифоза была сделана ляминэктомия Ту-Туш по поводу начавшегося про-гредиентного спинального процесса со спастическим паре­зом ног, расстройством чувствительности с Т7-Т10. В насто­ящее время при ретроградной оценке наблюдения было бы необоснованным утверждение о связи описанного авторами спинального процесса с грыжами дисков на грудном уров­не. Было обнаружено лишь помутнение паутинной оболоч­ки; улучшения после операции не наступило. Между тем, как следует из описания, больная за 10 лет до того в момент встряхивания простыни почувствовала боль в пояснице, а наутро проснулась с параплегией ног и расстройством чув­ствительности. В последующем эти нарушения регрессиро­вали. Полученные в последние десятилетия данные о ком­прессиях дополнительной радикуломедуллярной (L5 или Si) артерии позволяют оценить последовавшую в 20-летнем возрасте патологию спинного мозга как обусловленную компрессией указанной экстрамедуллярной артерии, а на­рушение кровообращения в грудном отделе — как ишемию «на расстоянии», декомпенсацию давней патологии в этой системе. Вряд ли эта декомпенсация произошла за счет компрессии грудного отдела спинного мозга грыжей диска этого уровня: хирург не обнаружил фиксации спинного мозга, он отметил лишь помутнение паутинной оболочки. Вероятнее всего, что в условиях грудного кифоза и обычно сопутствующего поясничного гиперлордоза декомпенсация произошла в зоне старой грыжи поясничного диска с воз­действием на однажды уже скомпремированную радикуло-

медуллярную артерию Депрож-Готтерона. Поэтому и оказа­лось неэффективным хирургическое воздействие на груд­ном уровне — компрессия произошла не там¹.

Против непосредственного компрессионного характера большинства случаев спинальных расстройств при дефор­мациях (гиббусах, сколиозах) грудного отдела позвоночни­ка говорят и отрицательные результаты декомпрессивных ляминэктомий (McKenzie K.G., De-war E., 1949). Значение в таких случаях придают сдавлению передней спинальной артерии грудного отдела вторичными утолщениями оболо­чек, в первую очередь твердой, на вогнутой стороне искрив­ления позвоночника (Мовшович И.А., 1964; Цивьян Я.Л., 1966). Имеет значение, возможно, и растяжение корешко-во-спинальных сосудов. Хирурги обратили внимание на уп­лощение спинного мозга, как бы растягиваемого натянуты­ми корешками, на уменьшение его передне-заднего разме­ра. После пересечения корешков сплющенный спинной мозг приобретает свойственную ему округлую форму, а твердая мозговая оболочка становится менее напряжен­ной, розовеет и начинает пульсировать.

При грыже дисков в анамнезе у больных нередко выяв­ляются шейные или поясничные боли. Начало проявления грыжи торакального уровня не часто обнаруживает непо­средственную зависимость от физического перенапряже­ния или микротравмы. J.Love и V.Shorne (1965), Д.Р.Штуль-ман (1970) устанавливают такую связь как причинную в среднем в одном случае на 15 протрузий. D.Tovi и R.Strang (1960), V.Logue (1952) выявили травму у 1/4-1/3 опериро­ванных, a K.Abbot et al. (1957) — даже у половины. C.Arseni и M.Matestis (1970) среди 40 оперированных выявили рент­генологические признаки травмы лишь у 2.

Нередко заболевание начинается с ощущения онемения или с явлений двигательного выпадения. Так, у 5 из 11 боль­ных, оперированных V.Logue (1952), болей не было вовсе. Иногда заболевание начинается с тазовых нарушений. Воз­можно хронически прогредиентное течение, включая и те­чение без болевых проявлений, что может имитировать опу­холь спинного мозга. Кроме того, возможны и кордональ-ные боли, т.е. распространяющиеся вдоль позвоночника вследствие раздражения задних столбов спинного мозга (Bane J., 1923; Lhermitte J., 1924; Langfltt Т., Elliot P., 1967). Преобладающими же нарушениями чувствительности явля­ются симптомы выпадения. В среднем в половине наблюде­ний регистрируют гипер-, гипоальгезии и термогипоальге-зии с четким верхним уровнем. В таком же приблизительно проценте имеют место и проводниковые двигательные на­рушения — спастические моно- и парапарезы ног от самых легких до выраженных, сопровождающихся мышечными спазмами. При слабой выраженности проводниковых дви­гательных расстройств они могут быть выявлены с помо­щью проб: 6-8 приседаний или столько же наклонов или по­воротов туловища (Загородный П.И., Загородный А.П., 1980). Мышечные атрофии наблюдали в руках при редких грыжах первого грудного диска, подобные же нарушения на ногах можно увидеть чаще, они почти никогда не сопровождают­ся фасцикуляциями. Сфинктерные нарушения, редко вы­ступающие в качестве дебюта заболевания, в последующем встречаются часто — в половине наблюдений (Tovi D.,

¹ J.Love и M.Walsh (1940), G.Lombardi и A.Nasserini (1963), C.Arseni и F.Nash (1965), М.К.Бротман (1970) указывают на ошибки обрат­ного характера: за вертеброгенный поясничный синдром принимают мучительные боли, в том числе и боли в нижних отделах спины, по­яснице и ногах.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Strang R., 1960; Arseni С, Nash P., 1960, 1963; Иргер ИМ., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Shorne R., 1965; Arseni С, Martestis M., 1970). Согласно данным V.Loge (1952), сфинк-терные нарушения присоединяются лишь в далеко зашед­ших случаях и в выраженной форме встречаются не столь часто. Это обычно недержание мочи и кала или задержка и трудность акта мочеиспускания, отсутствие ощущения прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. По данным K.Abbot et al. (1957), сфинктерные нарушения при грудном остеохондрозе наиболее характерны для некореш­ковых компрессий при медианных и парамедианных гры­жах дисков Txi-xu- При этом, наряду со сфинктерными рас­стройствами, возникают боли в спине на уровне поражения и в ногах, расстройства чувствительности в аногенитальной области.

Следует придавать особое значение ишемическому фак­тору при грыже данного уровня, где имеются условия для сдавления радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Тем же, видимо, объясняются описанные редкие наблюдения трофических язв пальцев стопы при грыже данной локали­зации (Arseni С, Nash F., 1963). Встречаются сексуальные нарушения (по C.Arseni и M.Matestis — в 7,5%): ослабление либидо, при поражении эпиконуса — ослабление эякуля­ции, при поражении конуса — ослабление эрекции. Описы­вались также и приапизм, и сатириазис. Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1972) сообщают о больных с грыжами ни­жнегрудных дисков и дизурическими явлениями, симули­ровавшими почечные колики.

Четкое разделение компрессионных синдромов на ко­решковые и спинальные удается не часто, т.к. они обычно сочетаются. По нашим данным, синдромы корешковой компрессии встречаются среди всех торакальных вертебро-генных синдромов в 2,3%.