Синдромы компрессии корешков и межреберных нервов

Как уже упоминалось, межреберные нервы, в силу их ин­тимной близости к капсулам суставов ребер, могут подвер­гаться компрессии и другим видам поражения при патоло­гии указанных суставов и их капсул.

Это касается капсулы сустава головки ребра. Сустав бугор­ка ребра непосредственной топической связи с межреберным нервом не имеет. Щель сустава бугорка ребра находится поза­ди ребра, а нерв — впереди него (рис. 6.8). Следовательно, ес­ли имеется картина межреберной невропатии, можно допус­тить воздействие капсулы сустава головки ребра, но отнюдь не сустава бугорка ребра. По мнению M.Lange (1936) и W.Kunert (1956), в грудном отделе, где спондилографически часто на-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 6.8. Костные, суставные и нервные элементы на уровне одно­го грудного спинального сегмента (схема): 1 — остистый отросток; 2 — задний корешок; 3 — спинальный ганглий; 4 — щель сустава бугорка ребра; 5 — бугорок ребра; 6 — межреберный нерв; 7 — щель сустава головки ребра; 8 — передний корешок; 9 и 12 — синуверте-бральный нерв Люшка; 10 — тело позвонка; 11 — твердая мозговая оболочка; 13 — ветвь межреберного нерва к капсуле бугорка ребра; 14 — задняя ветвь грудного нерва.

блюдается зияние щели межпозвонковых суставов, реален ме­ханизм травматизации корешка вследствие растяжения кап­сул, но не менее реален и механизм подвывиха в этих суставах, что было доказано экспериментально В.В.Гонгальским (1995). Можно допустить и воздействие со стороны измененной пе­редней поперечно-реберной связки, расположенной позади межреберного нерва. Корешковые компрессии в области меж­позвонковых дисков часто сочетаются со спинальными очага­ми компрессии или гипоксии. Соответственно сочетанными бывают и клинические проявления.

После физического напряжения или продолжительного пребывания в одном положении, нередко ночью в силу ис­чезновения миофиксации позвоночника появляются то ос­трые, то стягивающие по дерматомам, как поясом, боли, то ощущение «удара по спине», «схватывания клещами», то жгучие боли, особенно если они локализуются между ло­патками, и ощущение онемения в ногах. Боли усиливаются при кашле, поворотах. Некоторые авторы, как, например, D.Tovi и R.Strang (1960), отмечали парестезии у 70% боль­ных. Иногда они носят характер «сагиттальных» или «транс-верзальных» в грудной клетке и в верхних отделах живота. Явления выпадения чувствительности соответствуют опре­деленному дерматому или, как отметил J.Young (1946), час­ти дерматома. В 17% встречается картина межреберной ней-ропатии без спинальных расстройств. Это явления раздра­жения с нестойкими тупыми болями, с неопределенной зо­ной гиперестезии. Все сухожильные и периостальные ре­флексы обычно остаются сохранными. Зона корешковых болей или парестезии и в некоторой степени склеротомных болей, распространяющихся от рецепторов оболочек спин­ного мозга или фиброзных образований позвоночника, оп­ределяется, естественно, уровнем поражения. Опоясываю­щие корешковые боли при грыжах верхне- и среднегрудно-

го отдела больные локализуют в грудной клетке. Подобные же боли при грыжах нижнегрудного отдела распространя­ются на область живота и паха.

Термин «межреберная невральгия» является некоррект­ным ни для данного компрессионного, ни для любых других болевых проявлений в области грудной клетки. Эпилепти-формный по своей симптоматике и реакции на противо-эпилептическое лечение синдром, близкий к невральгии, в области грудной клетки встречался иногда лишь в после-герпетическом периоде.

Остановимся на тех клинических проявлениях, которые недостаточно обоснованно, как нам представляется, опи­сывают как корешковые. Это касается прежде всего так на­зываемого синдрома грудо-поясничного перехода.

Позвонок Т_Хц является частью шарнирного сустава, в ко­тором возможны боковые наклоны, сгибание и разгибание. На уровне Txii-Lj в повседневной жизни совершаются вра­щательные движения, которые выше этого уровня невоз­можны в таком объеме из-за реберного каркаса, а ниже — за счет неприспособленных к этому межпозвонковых суставов. Нагрузка на сустав особенно значительна при вращательном движении туловища, находящегося в состоянии разгибания. Все эти суждения R.Maigne (1981, 1986), предложившего да­же назвать проявления патологии данного ПДС синдромом грудо-поясничного перехода, весьма важны для оценки эф­фективности деблокирования и в диагностике. Это касается описываемой автором болезненности одного-двух остистых отростков в момент прямого и бокового давления на них, скользящего нажатия на паравертебральные зоны и лате­ральные — на гребень подвздошной кости, а также лобковую кость (псевдовисцеральные боли). Болезненна и утолщен­ная у этих пациентов кожа в зоне дерматомов Txi-L[ при прокатывании ее между пальцами врача. Что же касается трактовки этих проявлений как якобы корешковых, то во­прос остается спорным, по крайней мере для большей части наблюдений. Во-первых, этот «синдром», наблюдавшийся автором у футболистов, легко устраняется после двух-трех манипуляций на грудо-поясничном переходе, что трудно объяснимо при органическом поражении корешка Lj. Зона Txn-Li — зона наибольших изменений при спондилоэпифи-зарной дисплазии. Во-вторых, сам автор признает, что у опи­санных пациентов имеет место «целлюло-тендо-миальгиче-ский синдром», «тендинит» аддукторов бедра. Другими сло­вами, речь идет о рефлекторно формируемом нейродистро-фическом поражении. Оно поддерживается как источником склеротомных болей в позвоночнике, так и состоянием пе­регружаемых у спортсменов указанных брадитрофных зон в области тазового пояса. В случаях, когда имеет место бо­лезненность в зоне иннервации кожных ветвей подвздошно-пахового нерва и, судя по описанию автора, в зоне анастомо­зов с кожными ветвями семенного наружного нерва — в зо­не распространения п. abdominogenitalis, коже мошонки или большой губы и верхне-внутренних отделов бедра, это могут быть и проявления компрессии корешков Ti2, L|. Однако та­кой диагноз может считаться обоснованным в случае уста­новления хотя бы негрубых и более или менее устойчивых клинических и электрофизиологических проявлений ко­решкового выпадения. Мы встречали такие проявления, но не при блокированных грудо-поясничных суставах, а при объемных процессах — грыжевых или опухолевых в позво­ночном канале данной локализации.

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы 343

Сказанное относится и к подобным проявлениям в сред-негрудных сегментах, которые были обозначены как notalgia paraesthetica (PleetA. etal., 1978; Huguenin F., 1987). Это отно­сится и к дыхательным нарушениям при патологии грудной клетки, которые D.Davis (1957) без достаточного основания связывает с корешковой патологией. Поражением якобы корешков этот автор объяснял и псевдокоронарные присту­пы. Локализуясь часто в спине, в зоне передней аксилярной линии, распространяясь на переднюю грудную стенку, боль может усиливаться при кашле и натуживании. Корешковая природа боли, по мнению автора, подтверждается обезбо­ливающим эффектом растяжения позвоночника и в особен­ности тем, что она воспроизводится давлением на остистые отростки Тц-Туп. Следует, однако, учесть, что появление боли при раздражении зоны остистых отростков вовсе не доказывает ее корешковую природу. Раздражение возникает при этом в рецепторах межостистых связок и других соеди­нительнотканных образований. Именно с такого раздраже­ния данной зоны и было начато изучение склеротомных — некорешковых болей (Kellgren J., 1939; Inman V., Sounders J., 1944). К тому же боли, описываемые D.Davis, «гложущие», тупые, т.е. менее всего корешковые. Однако верификации соответствующих синдромов в этих работах, выполненных хирургами, не бьшо: при отсутствии более убедительных клинических данных нельзя считать доказанной корешко­вую природу описанных расстройств. На представленных же миелограммах одного больного степень протрузии дис­ков не столь велика, чтобы объяснить компрессию корешка. К тому же были вовлечены уровни Txi-xn и Тхц-Li: трудно представить связь корешковой патологии данного уровня с болями в области сердца. То же относится к лицам с боля­ми в подреберье, с картиной холецистопатии. В приведен­ном автором примере нет доказательств корешкового ха­рактера патологии. Речь идет о больной с болями в правом подреберье. В пользу поражения корешков могла бы гово­рить гипоестезия. Однако последняя захватывает 6 дермато-мов, тогда как эпидурограмма указывает на протрузию од­ного лишь XI диска. Остальная описанная симптоматика не имеет топической корешковой значимости.

При явных Т4 и Т5 корешковых болях при варицеллезном вирусном ганглионите описывались даже сопутствующие электрокардиографические сдвиги, предложен термин зос-терной кардиопатии. Однако боли не похожи здесь на сер­дечные. При данной форме — herpes zoster боли, хотя и мучи­тельные, но постоянные, жгучие, локализуются больными в коже. Даже до высыпаний подобные боли могут подавать повод расценивать их как сердечные лишь при незнакомст­ве с истинной картиной основного заболевания (Pastinski J., KennediJ., 1963; SieringA., 1965; Кононяченко В.А., 1969).

При дифференциальном диагнозе торакальгий в тех слу­чаях, когда больной жалуется на боли в задне-верхних отде­лах туловища при одновременной крыловидности лопатки, вертеброневролог, во-первых, должен исключить наследст­венные амиотрофии Эрба, Давиденкова. В этих случаях амиотрофий и парезы не ограничиваются мышцами лопат­ки, они прогредиентны, приурочены к молодому возрасту и редко сопровождаются болями. Кроме наследственных амиотрофий следует иметь в виду выраженную крыловид-ность лопатки в сочетании с непрогредиентной аплазией или гипоплазией местных мышечных групп и другими ано­малиями: с врожденным мышечным хрустом (щелканием),

иногда в сочетании с синостозом ребер. Сюда относится и болезнь Шпренгеля — врожденное высокое стояние ло­патки. Из приобретенных заболеваний крыловидность ло­патки встречается при полиомиелите. При нем, кроме всего прочего, слабость мышц лопатки, в отличие от наследствен­ной, не прогредиентна. Наиболее часто встречается описан­ный выше лопаточно-реберный синдром — «лопаточный хруст». К известным неопластическим процессам типа хон­дром, сарком следует приобщить менее известные экзосто­зы передней поверхности лопатки, чаще у ее позвоночного края (Rinaldi Е., 1966; Deffabiani F., Cataneo L., 1969). Вслед­ствие формирования экзостозов в период роста скелета вы­сокая фиксация лопатки регистрируется в молодом возрас­те. Вокруг свободного конца экзостоза у некоторых больных образуется серозная сумка. При движениях в плечевом сус­таве всегда слышен щелчок.

О корешковых висцеральных расстройствах можно ду­мать при вовлечении сегментов Т5-Т10, где боковые рога да­ют начало корешкам, формирующим чревные нервы. Ком­прессия соответствующих корешков может сопровождаться висцеральными нарушениями (Tove J., 1951; Tovi D., Strang R., 1969; Иргер KM., Штульман Д.Р., 1965). Неодно­кратно регистрировались ошибочные направления пациен­та в больницу по поводу «острого аппендицита», «почечной колики» (Дарбаидзе Н.Ш., 1969; Герман Д.Г., 1972). Проводи­лись даже лапаротомии по поводу имевшейся картины «ос­трого живота» или вскрытия перикарда (Kroll F., Reiss E., 1951; Epstein J.A., 1954; Берлянд Н.С. и соавт., 1964; Юма­шев Г.С., Фурман М.Е., 1972; SeebergA., 1970). Подобные на­блюдения делались в отношении не только корешковых, но и спинальных поражений опухолевой и другой этиоло­гии (Бротман М.К., 1948; Пеньковой К.И., Гурова Е.П., 1978). Указывают на боли в области сердца при поражении кореш­ков Т3-Т4 дистрофическим процессом соответствующих по­звоночных сегментов (Пеньковой К.И., Гурова Е.Г., 1978). Выше уже упоминалось наблюдение — появление экстраси-столии во время откусывания дужки позвонка.

На догоспитальном этапе гипердиагностика коронарной патологии имеет место ориентировочно в 97% (данные цен­тра скорой помощи Цинциннатского университета — Rouan G. W. et al, 1987; по данным из Новокузнецка — это 81%). Вот довольно типичный пример имитации затяжной стенокардии из практики клинициста-терапевта (проф. Гор­дона И.Б., 1987).

У мужчины 35 летбез видимой причины появились загрудинные боли с иррадиацией в левую руку. Выясни­лось, что они усиливались при сотрясении тела во время езды в автобусе, при быстром спуске по лестнице, резких движениях в шейном отделе, при ходьбе, когда наступал на левую ногу. Слева обнаружены: слабо выраженный синдром Горнера, незначительная гипоальгезия в верх­неквадрантной зоне. На ЭКГ — высокий остроконечный зубец Т в грудных отведениях. Он интерпретировался врачами как ишемический, что определило ошибочный диагноз затяжной стенокардии. Поскольку отмеченные выше особенности провоцирования болей во время пре­дыдущей госпитализации больного выяснены не были, его выписали с диагнозом ишемической болезни сердца. При обследовании в клинике установлен диагноз шейно­го остеохондроза с синдромом позвоночной артерии сле­ва и кардиальгией, имитировавшей затяжную стенокар-

344 Ортопедическая неврология. Синдромология

Таблица 6.1 Дифференциально-диагностические признаки кардиоишемических и истинно вертеброгенных болей в области сердца

дию. Патогенетическая терапия шейной патологии оказа­ла благоприятное влияние на кардиальгию, а затем и на картину ЭКГ, изменения которой были не ишемической, а нейродистрофической природы.

Не менее огорчительными и зачастую весьма опасными являются тенденции гипердиагностики вертеброгении и не­дооценки истинной коронарной патологии. По данным И.Г.Аллилуева и соавт. (1985), такая недооценка имеет мес­то у 23% больных ишемической болезнью сердца и у 30% лиц с предынфарктной стенокардией. Сами по себе вертеб-роневрологические и спондилографические признаки ос­теохондроза не исключают жизненно опасной ишемии сер­дечной мышцы.

Дифференциально-диагностические критерии были приведены выше при описании псевдокардиальгий, синд­рома передней грудной стенки. Были указаны критерии вы­деления вертеброгенного и кардиогенного компонентов синдрома. Эти критерии, по мнению O.Bergsman и M.Eder (1982), могут быть представлены следующим образом (табл. 6.1).