И нейрососудистые торакальные синдромы

Вертебро- и висцерогенные торакальгии связывались с поражением не только мышц (Mackkenzie J., 1923), но и кожи в области грудной клетки (Захарьин ГА., 1989; Head Н., 1893; Подшибякин А.К., 1957; Сергиевский М.В., 1964), ее подкожной клетчатки, сосудов (Kibler V., 1953), надкостницы (Vogler О., Kraus H., 1953), фиброзных тка­ней — того единого целого, которое составляют сегментар-но объединенные части тела.

Возвращаясь к вопросу о зонах Захарьина-Геда примени­тельно к грудной клетке, где они главным образом и кон­центрируются, следует повторить, что на практике прихо­дится усомниться в их постоянной проявляемое™. Сама по себе поливалентность чувствительной иннервации кожи и внутренних органов не может оспариваться (Догель А.С., 1889; Алътшулъ А.С., 1940). Она подтверждается наличием чувствительных окончаний на клетках симпатических узлов (Догель А.С., 1897; Лаврентьев Б.И., 1948; Сергиевский М.В., 1964; Колосов Н.Г., 1972). Особенно часто зоны Захарьина-Геда выявляются у больных с вертеброгенными заболевани­ями: видимо, происходит суммация импульсов из висце­ральных и позвоночных рецепторов (см. соответствующие данные относительно шейного остеохондроза).Недавно было получено косвенное подтверждение наших наблюдений. S.Becker-Hartmann (1990) исследовал количественно раз­дельно кожную перцепцию и кожную боль в зонах Захарьи-на-Геда у больных поперечно-реберным артрозом. Только в этих зонах болевой порог оказывался сниженным до уров­ня порога тактильной перцепции. Видимо, частично в свя­зи с тем, что различные авторы изучали висцерогенные от­раженные явления без учета одновременной вертеброгении, эти явления отмечались то редко, то весьма часто. При ту­беркулезе легких они устанавливались то лишь в 3-7% (Jonson M.D., 1959; Fischer H. et ai, 1963), то в 28% (Заслав­ский Е.С., 1967), то даже в 35% (Липманович А.С., 1956).

Описывают паравертебральные зоны Захарьина-Геда пре­имущественно в нижних отделах грудной клетки: при пораже­нии органов таза и почек — в зонах Тх-Тхи, при поражении желудка — над остистыми отростками Тущ-Тх и в зонах Т_Х\-Тхн (Петров Б.Г., 1969), поджелудочные гиперальгезии — в зонах Tvn-Tix слева, точки желчного пузыря — на уровне TvrTx (Kressin N., 1966). Впрочем, подобные изменения чув­ствительности обнаруживают и на всей половине туловища (Головской Б.В., Еремина В.И., 1973). Учитывая опыт восточ­ной медицины, можно допустить, что в будущем, когда изуче­ние кожных зон — своеобразного «зеркала» висцеральных процессов станет на прочную научную основу, соответствую-

щая диагностика займет свое место и в вертеброневрологии, особенно в отношении синдромов грудного отдела. Следует согласиться с авторами, считающими, что кожа выполняет разнообразные функции дыхания, терморегуляции, обмена веществ, включая ферменты и медиаторы, она как бы вспомо­гательные печень, сердце, почки и легкие (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986). При воспалительных заболеваниях легких отмечали на коже изменения окраски, выступающие веноз­ные сосуды, полосы растяжения, выпадения волос (Galecki S., 1914; Kaltenbach M., 1956), изменение капилляроскопических показателей — спазм или атонию сосудов кожи (Ditmar F., 1949), усиление дермографизма. На больной стороне находи­ли расширение сосудов на уровне II и IIIребер. Описывали также повышенную потливость (Vernoe Т., 1925; Knotz, 1926, 1927), повышение кожной температуры (Петров Б.Г., 1969). У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются изменения длительности скрытого перио­да дермографизма в соответствующих зонах Геда (Оррег-тапп Н., Meier E., 1952). Общеизвестны сосудистые кожные «звездочки» и «капельки» при заболеваниях печени. В местах смещения грудных позвонков находили усиленный и устой­чивый красный дермографизм в ответ на ощупывание остис­того отростка (ПортновФ. Г., 1980; Берсенев В.А., 1980; Гонгаль-ский В.В., 1990). На соответствующем уровне по первому па-равертебральному меридиану мочевого пузыря в точках аку­пунктуры было установлено увеличение электропроводности кожи. Находили изменения в соединительной ткани под ко­жей (Leube H., Dicke L., 1948). В значительно большей степени нашли внедрение в реальную диагностическую практику дис­трофические изменения в фиброзных и костных тканях груд­ной клетки, в первую очередь их болезненность.

Капсулы грудино-реберных суставов.Укрепляются перед­ними и задними (лучистыми) связками, из которых сильнее передние. Связки обеих сторон соединяются, образуя пере­плеты — membrana sterni.

Мы полагаем, что рецепторы последних играют роль в формировании загрудинных болей при стенокардии и пектальгии. Подвижность этих суставов определяется на каждой стороне при отведении кзади той же руки и при ее максимальной ротации (Steinrucken H., 1981).

Некоторые «точки», особенно часто оказывающиеся бо­лезненными в зоне суставов бугорка ребра, привлекали осо­бое внимание клиницистов. Так, В.Г.Лазарев (1936) описал точки, расположенные в 2 см от остистых отростков на уровне Тщ-Ту. Он полагал, что это «проекционные» зоны при плечевых плекситах. Почти те же точки (Ty-Tvi) R.Maigne (1964) представил как зоны отражения от нижне­шейного отдела позвоночника. Давление не только на эти точки, но и на нижнешейный отдел позвоночника или не­которые движения в этом отделе вызывают здесь боль, со­храняющуюся в течение нескольких секунд.

В области капсул сустава бугорка ребра находятся и точ­ки, описанные J.Boas (1913): на уровне I-IV ребер слева при заболеваниях кардиального отдела и малой кривизны же­лудка, VI-XI справа при заболеваниях антрально-пилориче-ского отдела, под XIIребром справа при дуоденальных яз­вах. По данным Петрова-отца (Б.Г., 1970), толчкообразное давление на те же точки Txi-Txii справа вызывает боль в об­ласти двенадцатиперстной кишки, а слева — в области же­лудка. Это совпадает и с наблюдениями М.И.Алиева (1958). По данным Петрова-сына (К.Б., 2001) грудинная болевая

11-886

322 Ортопедическая неврология. Синдромология

точка отражает связи грудинных висцеральных связок и фасций в цепочке: диафрагмально-печеночные, диафраг-мально-перикардиальные и перикардиально-грудинная связки. Болезненность отдельных ребер отмечается в связи с различными деструктивными процессами, а также при по-литендопериостозах. Среди 562 таких больных E.Schindel (1951) выявил 7 пациентов с костальгиями.

В течение ряда лет при наблюдении над больными тора­кальными болями мы отмечали у некоторых из них болез­ненность реберной дуги.

Реберная дуга — место прикрепления мышечных пучков реберной части диафрагмы. Прощупывается в положении больного на спине в условиях полного расслабления. Кле­щевым приемом последовательно прощупывается внутрен­няя поверхность реберной дуги. G.Hainz и D.Savala (1971), A.McBeath и J.Keene (1975) предложили «методику крюч­ка»: пальцы захватывают снизу реберный край, дергая его вперед и выявляя при этом патологическую подвижность и боль. Особого внимания требует участок реберной дуги чуть кнаружи от сосковой линии. Болезненность бывает вы­раженной, а спонтанные боли весьма упорными.

При оценке клинического значения этой точки следует учесть, что в реберной части диафрагмы ее мышечные пучки проходят между пучками поперечной мышцы живота. Начи­нается же эта последняя, между прочим, и от люмбальных поперечных отростков. Напомним в этой связи о готовности других экстравертебральных мышц, связанных с позвоноч­ником, к тоническим реакциям (подвздошно-поясничная, лестничная). Поэтому логично и в месте прикрепления этой «позвоночной» мышцы к реберной дуге ожидать условия для нейроостеофиброза. Естественно, что такие условия не мо­гут оставаться безразличными и для вплетающихся здесь пучков диафрагмы. Следует заметить, что упоминание о бо­лезненности мест прикрепления диафрагмы у больных ту­беркулезом имеется в работе С.Д.Костюрина еще 1880 г.

Таким образом, существует неразработанная проблема ней­роостеофиброза в местах прикрепления диафрагмы. Она мо­жет проявляться отраженными нарушениями и болью при глубоком вдохе, местной болезненностью. Если с этим сочета­ется и боль в плече, и другие поражения среднешейного отде­ла позвоночника в области выхода диафрагмального нерва, за­интересованность диафрагмы или ее иннервационных струк­тур может считаться весьма вероятной (Sauerbrueh F., 1930).

Давно было отмечено, что при заболеваниях печени, в частности у алкоголиков, реберный край болезнен больше справа — область печеночных и околопеченочных вегета­тивных сплетений. Л.М.Литвак (1957) рассматривал эти на­рушения как вегетативно-ирритативныи синдром хрониче­ского алкоголизма.

Некоторые из болевых точек грудной клетки были пред­ставлены выше как сегментарно связанные с шейным отде­лом. Это точки: верхне-внутренняя лопаточная, ости лопат­ки, стернальный триггерный пункт, точка прикрепления ле­стничных мышц к I-II ребрам, парастернальные, включая по свободному краю большой грудной мышцы — у II-V ре­бер по среднеключичной линии, на уровне III-IV костохон-дральных сочленений, III-V ребер у места прикрепления малой грудной мышцы.

Остистые отростки.Хорошо прощупываются благодаря грудному кифозу. Межостистые связки, накладываясь друг на друга, расположены косо, щитообразно, прощупываются

здесь плохо. Болезненность хорошо определяется при паль­пации, одиночных ударах кончиками пальцев или молоточ­ком. Зоны иррадиации из этих точек, равно как и из суставов бугорка ребра и реберно-грудных сочленений, хорошо выяв­ляются при вибрационном раздражении с частотой 5-15 Гц. В хронической стадии заболевания иррадиирующие боли лучше воспроизводятся при частотах 40-50 Гц (Хижняк О. И., 1973). Перкуссионные точки Опенховского выявляются на уровне Ti-Тш при поражении малой кривизны желудка и на уровне Ту-Тун при поражении антрально-пилорического от­дела. O.Bergmann и M.Eder (1982) описывали эти зоны отра­женных болей, болезненности и позвоночно-суставных бло­кад, считая, что при этом болезнен и нижний угол лопатки. Даже говорят о гастровертебральном синдроме.

Исследование подвижности верхнегрудных позвонков в сагиттальной плоскости проводится ощупыванием межос­тистых промежутков подушечкой указательного пальца левой руки. Пассивное сближение смежных остистых отростков при этом осуществляется правой рукой врача, который поднима­ет сближенные локти рук больного, чьи пальцы переплетены за шеей. Другой возможный прием — активное приведение и отведение руки, согнутой в локте (Steinruken H., 1981).

Капсулы суставов бугорка ребра.Одни из часто выявляе­мых источников болей в грудной клетке. Имеются данные об иннервации синовиальных оболочек этих суставов и их менискоидов (Erwin W.M. et al, 2000). Зоны этих капсул всегда болезненны при наличии периартрозов соответству­ющих суставов. Обследуя в терапевтической клинике боль­ных с односторонними легочными процессами, Е.С.За­славский (1969) обнаруживал болезненность указанных су­ставов у 27%. Точки прощупываются в 3 см кнаружи от ос­тистых отростков, лучше всего в положении больного на животе. Интенсивным надавливанием можно нащупать выпуклость ребра и перекатываться через нее подушечкой ощупывающего пальца. Испытываемые при этом боли — тупые, мозжащие, порою с ощущением жжения, глубин­ные, с неприятным эмоциональным оттенком. Иногда больные просят усилить интенсивность пальпации — при этом появляется нечто вроде замены тягостной боли прият­ным новым ощущением своеобразного комфорта. При ис­пользовании теста вибрационной отдачи мы в единичных наблюдениях отмечали иррадиацию в поясничные зоны. Еще чаще были болезненны точки Мюсси у мест прикреп­ления ребер к грудине (в 35%).

Описывались также изменения костных элементов груд­ной клетки. Так, при заболеваниях легких определяли анки­лоз грудино-ключичного соединения (Hart С, 1910), утол­щение ключицы (Neumann А., 1910). При заболеваниях сердца и крупных сосудов, при язве желудка и хронических заболеваниях желчного пузыря иногда бывают мелкие бо­лезненные вдавления в ребрах (Vogler О. U., Kraus 11., 1953).

Стернальные и стернокостальные дистрофические наруше­ния.При различных поражениях грудины, влияющих на со­стояние прямых мышц живота в зоне их прикрепления, воз­можны изменения осанки: «синдром стернальной нагруз­ки», грудной кифоз с межлопаточными и прекардиальными болями (BriiggerA., 1967).

Ксифоид-синдром, ксифоидальгия или ксифодиния (Йо-наш В., 1966). Обусловлен поражением мечевидного отростка или процессами в соседних органах и тканях. Чувствительная иннервация этой зоны связана с Т₄-Тб корешками, имеющими

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

связи с волокнами, иннервирующими желудочно-кишечный тракт, в первую очередь желчный пузырь. Эти связи простира­ются и на сердце, легкие, диафрагму и печеночную капсулу, причем последние две — за счет диафрагмального нерва. Кси-фоид-синдром часто сочетается с заболеваниями указанных органов (Brkgger A., Rhonheimer C.H., 1965), Наблюдали этот синдром при раздражении реберно-грудинных соединений. Среди больных с различными тендопериоститами E.Schindel (1991) диагностировал это поражение менее чем в 2%. Боль ощущается за мечевидным отростком, в предсердечной и над­чревной области, плече. То умеренная, то более интенсивная, ноющая, мозжащая, она возникает пароксизмами — минуты, часы, особенно под влиянием движений туловища, ходьбы, приема большой дозы пищи. Боль может сопровождаться тошнотой. Болезненны мечевидный отросток, а также, неред­ко, остистый отросток Туп, сустав бугорка седьмого ребра (WaltherG., 1908). В отличие от приступа коронарной боли, эта более продолжительна, не требует покоя. Ее приходится диф­ференцировать и от симптомов диафрагмальной грыжи.

Синдром скользящего реберного хряща(Tevenson Т., 1951; Ross J., 1952; Cyrias X., 1962; Йонаш В. 1966; Воробьев А.И. и соавт., 1980; Weh L., Torklus D., 1984). В норме, как упоми­налось выше, хрящи ложных VII-X ребер соединяются син­десмозом (или синхондрозом) между собою и VII ребром. Змеевидный фиброзный тяж включает в себя синовиальную мембрану, что способствует подвижности реберной дуги (Holmes J., 1941). При повышенной подвижности концов хрящей VII-X ребер возможно их болезненное скольжение в кранио-каудальном направлении в момент кашля или рез­кого движения туловища в сторону или вперед. Скольжение может вызвать раздражение межреберного нерва, лежащего близко к свободным концам ребер, и его симпатических связей (межреберные нервы связаны с симпатическим ство­лом через дорзально направляющиеся соединительные вет­ви, см.рис.6.8) и одностороннюю боль. Они чаще возника­ют внезапно в нижней части грудной клетки справа или сле­ва. В последующем раздражение окружающей клетчатки становится причиной продолжительных и упорных мест­ных болей. Вегетативный оттенок боли, ее интенсивность, распространенность с иррадиацией иногда в эпигастрий служат нередко причиной подозрения на коронарную или острую брюшную патологию, например холецистит. Боли могут иррадиировать в плечевой сустав. Они напоминают зачастую боль при пневмотораксе. Иногда ошибочно подо­зреваются саркома, атипичная эпигастральная грыжа.

Рентгенография не способствует постановке диагноза. Пациент сам находит болевую зону в области реберной дуги. При надавливании на этот участок боли усиливаются. Ино­гда при пальпации отмечается щелкающий звук вывиха. Он лучше выявляется с помощью упомянутого выше «приема крючка». Причина болей обнаруживается при выявлении по­вышенной подвижности и болезненности ложных ребер. L.Wfeh и D.Torklus (1984) отметили частое сочетание синдро­ма с недостаточностью паравертебральных мышц и симфи-зо-стернальной перегрузкой, т.е. с перегрузкой стенок брюш­ной полости и грудной клетки, ведущей к вывиху каудальных концов VIII-X ребер. Подобную роль может играть ожирение с характерной позой откидывания туловища назад.

Болезненный невоспалительный отек реберных хрящей (синдром Титце, рельефные реберные хрящи, костохонд-ральный синдром).

В 1921 г. A.Tietze сообщил о 4 больных с болезненной припухлостью одного или нескольких реберных хрящей и грудино-ключичного сустава. В последующем об этом за­болевании писали многие авторы (Friedrich U., 1924; HimelK., 1932; Satani К, Fuljii S., 1937; Acharya D., 1944; Де-цикЮ.И., 1960;ФесенкоИ.П., 1967; Палей Л.Ф., 1967; Греча­нинов Ф.В., 1969; Патлан В.Д., Лебединский Р.И., 1969; Вере-зубов В.Ф., 1969; Заславский Е.С., Петров Б.Г., 1970; Корней­чук Я.Г., 1970; Парфиръев Т.М., 1970; Макаров М.П., Артемь­ев Г.Н., 1970 и др.). Заболевание развивается иногда остро, чаще исподволь. В области одного из реберных хрящей по­являются боли, усиливающиеся при чихании, кашле, пово­ротах туловища, подъеме тяжести, лежании на больном бо­ку. Иногда боли могут распространяться широко по соот­ветствующей половине грудной клетки, иррадиировать в шею, надплечье, лопатку и руку. Пальпация над вовлечен­ным ребром чрезвычайно болезненна. Через несколько дней или одну-две недели над соответствующим ребром, на 0,5-3 см над грудной стенкой формируется плотная рав­номерная припухлость, которая занимает промежуток меж­ду реберно-грудинным сочленением и передним концом костной части ребра. Преимущественно поражаются верх­ние ребра, особенно часто второе — у 60% больных. В 5% имеется сочетание поражения второго реберного хряща с нижележащими. У остальных больных заболевание лока­лизуется на уровне III-VI и, как исключение, VIII-X ребер. Кожа над припухлостью подвижна и не обнаруживает мест­ных признаков истинного воспаления. Отсутствуют также проявления регионарной лимфаденопатии. Температура те­ла нормальная, общий анализ крови, серологические реак­ции, содержание кальция и фосфора в крови отклонений от нормы тоже не выявляют. Припухлость остается от несколь­ких дней до одного-трех лет или на всю жизнь. Ее объем, а также болезненность могут увеличиваться, что соответст­вует иногда новому обострению заболевания легких (Leger L., Moinnereau R., 1950). Появлению припухлости 2-3 дня предшествует боль в соответствующем сочленении грудины, реже — в надплечье, лопатке или руке. Заболева­ние выявляется с одинаковой частотой с обеих сторон, не­зависимо от пола, в возрасте от 8 до 86 лет.

Согласно нашим наблюдениям над 16 больными (1970), важное место в клинической картине занимают симптомы на расстоянии вне основного очага. При поколачивании — вибрационном раздражении зоны припухлости у 11 боль­ных боль иррадиировала в плечевой сустав, а в отдельных наблюдениях — в глубину грудной клетки, шею, надплечье и переднюю грудную стенку. На больной стороне, а реже — и на здоровой оказывались болезненными точки: надэрбов-ские, верхняя Эрба, капсулы шейных межпозвонковых сус­тавов, клювовидный отросток, позвоночно-реберные суста­вы, места прикрепления ребер к грудине, область прикреп­ления дельтовидной мышцы к плечу. Гиперестезии в различ­ных зонах верхнего квадранта тела выявлены у 6 больных, гипоестезии — у 10. На расстоянии от очага отмечались то­нические нарушения мышц шеи и надплечья. Это согласу­ется с данными P.Henning (1992). Он выявил тенденцию к развитию «подвывиха» при мышечно-тоническом вариан­те «инпингемент-синдрома» — сужении субакромиального пространства. У 4 наших больных голова была несколько наклонена в пораженную сторону, а соответствующее плечо было приподнято. Здоровой рукой пациент обычно поддер-

Ортопедическая неврология. Синдромология

живает согнутую в локтевом суставе больную руку. У 7 чело­век активные движения в плечевом суставе были ограниче­ны в такой степени, что больные не могли поднять руки вы­ше горизонтального положения, т.е. наблюдались призна­ки, характерные и для инпингемент-синдрома. У 4 больных на пораженной стороне отмечалось уменьшение окружнос­ти плеча и предплечья на 1-2 см и у 5 были снижены про-приоцептивные рефлексы. Вегетативные нарушения вне зоны припухлости были разнообразны и часты: бледность или цианоз руки, отек кисти, ее похолодание или потепле­ние. Было обнаружено и нарушение гемодинамики при пробах Боголепова и Неймарка. При пробе Мак Клюра-Ол-дрича ускорение или замедление рассасывания папулы на пораженной стороне было отмечено у 10. Таким образом, кроме местных проявлений, заболевание часто сопровожда­ется вегетативно-ирритативным синдромом, включающим главным образом регионарные, а иногда и отраженные бо­левые и вазомоторные симптомы и признаки. На рентгено­граммах не выявляется никаких изменений (Lindblom R., 1944) или обнаруживаются вначале незначительные извест­ковые и костные глыбки по краям ребра. Через несколько недель картина меняется: ребро умеренно утолщается в пе­редних отделах, структура его становится более плотной. У некоторых больных формируются костные разрастания и возникает картина деформирующего остеоартроза (Рейн-берг С.А., 1964). Гистологическая картина или без отклоне­ния от нормы, или сводится к гиперплазии с зонами кост­ной метаплазии. Отмечено расширение сосудов, иногда с зонами известковых осадков при отсутствии каких-либо патогномоничных признаков (Leger L., Voinnerau R., 1950; Goodman D., EragonA., 1959). Что касается этиологии и пато­генеза, то A.Tietze подозревал роль недостаточного питания. Это имеет лишь историческое значение. M.Gukelberger (1953), R.Rohn (1953), W.Welper (1954), R.Pohl (1957) прида­ют основное значение деформации грудного отдела позво­ночника. На выпуклой стороне идиопатического сколиоза ребро короче, на вогнутой — длиннее и тоньше (Normelli H. et al., 1985). Это способствует усилению нагрузки на ребер­ные хрящи, длительной микротравматизации при резких движениях руками, езде на велосипеде и лыжах, кашле. В этой связи С.А.Рейнберг (1964) относил процесс к разря­ду патологической перестройки кости. В том же ряду следу­ет рассматривать упомянутые данные о гипермобильности грудино-реберных суставов вследствие конституциональ­ной мышечной гипотонии. Деформация может быть не только врожденной как проявление дизрафического статуса (асимметрии, воронкообразная грудь, сколиоз и пр.), но и приобретенной: травматической, вследствие асиммет­ричной патологии в легких. Следует учитывать и выпячива­ние верхних отделов грудной клетки на стороне паралича диафрагмы (Альшевский В., 1970). Возможные при этих ус­ловиях надрывы внутри- и околосуставных связок реберно-грудинных суставов, подвывихи или разрывы волокон груд­ной мышцы приводят к развитию припухлости в окружаю­щих реберные хрящи мягких тканях. Описывают и непосто­янную внутрисуставную грудино-реберную связку — хря­щевой тяж между II реберным хрящом и связкой, соединя­ющей рукоятку и тело грудины.

Причиной поражения грудино-реберных суставов, при­том не только верхних, могут стать их перегрузки вследствие уже упоминавшейся выше миоадаптивной деформации

грудной клетки в связи с фиксированным изменением кон­фигурации поясничного отдела позвоночника (Попелян-скийА.Я., 1988). Вот приведенное этим автором характерное наблюдение.

Больной П., 42 лет.На протяжении 8 лет страдает пе­риодическими обострениями люмбоишиальгии. После последнего обострения, сопровождавшегося поясничным кифосколиозом, появились боли в межлопаточной облас­ти, чувство дискомфорта в спине с ощущением усталос­ти, тяжести в грудной клетке, особенно при ходьбе. После очередного приступа дорзальгии появились вначале ту­пые боли в области грудины. Эти боли постепенно усили­вались, особенно в положении сидя. Спустя еще несколь­ко недель они стали распространяться на переднюю по­верхность грудной клетки, отдавали вглубь, стала затруд­нительной работа руками. Дорзалыия как бы ушла на задний план. В анамнезе: шесть лет назад — перелом IV-VI ребер справа; хронический бронхит курильщика, в 22 года — левосторонняя бронхопневмония.

В данном наблюдении присутствовала асимметрия груд­ной клетки. Наблюдалось отсутствие грудного кифоза, ско­лиоз III степени с вершиной влево на уровне Ту-Ту[. Груд­ная клетка слева была как бы чуть сжата, кривизна ребер на этой стороне увеличена. Подвижность грудного отдела по­звоночника уменьшена. Болезненны остистые отростки и капсулы суставов бугорков Trv-TVii ребер, больше справа. Резко болезненны II и III грудино-реберные сочленения с отдачей при вибрационном раздражении вглубь грудной клетки, в обе большие грудные мышцы, больше в левую. При глубоком вдохе — те же боли. Выпрямление пояснич­ного лордоза и болезненность остистых отростков Lrv, Ly. Спондилографически — остеохондроз Ljv-v, Ly-Si. Артрозы суставов бугорков Tiv-vi ребер с двух сторон, грубее слева. Сколиоз сформировался за счет миофиксации с изменени­ем фиброзных структур ПДС. После инфильтрации капсул этих суставов новокаином и гидрокортизоном незначитель­но уменьшилась боль в передней грудной стенке. После же полуторанедельной терапии постизометрической релакса­цией мышц спины и мобилизации суставов бугорка и голо­вки ребер боли и болезненность грудино-реберных суставов заметно уменьшились. Несколько уменьшилась и деформа­ция грудной клетки. Больной выписался с улучшением.

Таким образом, миофиксация вследствие люмбального процесса привела к деформации грудного отдела позвоноч­ника у больного, страдающего хроническим бронхитом, пе­ренесшего перелом ребер, бронхопневмонию. Деформация грудной клетки отразилась на функции грудино-реберных сочленений, особенно в зоне наибольшей деформации — Tv-vn- Это вызвало, в свою очередь, рефлекторные дистро­фические реакции в большой грудной мышце — пекталь-гию. Подобное же воздействие может оказать деформация и шейного отдела позвоночника. Причинную роль могут иг­рать предшествующие болезни дыхательных путей — трахе­ит, бронхит, реже — пневмония (GillM. et al., 1942; GeddesA., 1945; Deane E., 1951; Leger L., Moinnereau R., 1950) и другие заболевания инфекционного (Duben W., 1952) или аллерги­ческого характера (Goodman D., Eragon A., 1959; Chantraine H., 1959), а также интоксикации. Действительно, для того чтобы в очаге патологической перестройки возник­ла столь своеобразная болезненная припухлость, требуются,

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

по-видимому, дополнительные воздействия. Как и многие другие поражения опорно-двигательного аппарата с ком­плексом рефлекторных симптомов, и данное заболевание является мультифакторным.