СИНДРОМЫ

6.1. Рефлекторные синдромы

В ответ на патологическую импульсацию из грудного от­дела позвоночника, как и из других его отделов, возникают рефлекторные нарушения: мышечно-тонические, нейродис-трофические (нейроостеофиброз), нейроваскулярные. Наи­более существенные отличия от других уровней следующие.

1. В отличие от шейного и поясничного лордозов, здесь компенсаторно формируется кифоз, притом относительно фиксированный, особенно в среднегрудном отделе.

2. Многие мышцы шеи или конечностей, отвечающие рефлекторно на импульсы шейного и поясничного отделов позвоночника, связаны с туловищем консольно — лишь од­ним своим концом. Амплитуда их движения большая. Мно­гие же мышцы ребер, ключиц и лопаток, отвечающие ре­флекторно на импульсы из грудного отдела позвоночника, фиксированы с двух сторон на грудной клетке. Амплитуда их движения относительно малая. Это касается и диафраг­мы, но, естественно, лишь частично.

Межреберные и диафрагмальные мышцы содержат как тонические волокна с фибриллярной структурой, так и те-танические в виде полей (Andersen P., Sears А., 1964). Судя по скорости сокращения и расслабления (время до вершины 50 мс), эти мышцы занимают промежуточное положение меж­ду белыми и красными (Глебовский В.Д., 1961). Впрочем, при тетанусе они укорачиваются сильно. Лабильность диа-фрагмальных мышц (оптимум при 100-150 Гц) ниже, чем межреберных. Они способны развивать ацетилхолиновую контрактуру. Обе эти мышцы содержат большое число мы­шечных веретен, они способны и к реакции типа децеребра-ционной ригидности, реализующейся с участием вагуса. Основной реакцией межреберных мышц является стреч-ре­флекс. Во время вдоха происходит активация мышечных ве­ретен, нарастает возбудимость нервных центров. Рефлексы межреберных мышц могут быть позно-тоническими, неза­висимыми от дыхания, например, при наклоне туловища. Диафрагмальный рефлекс на растяжение выражен слабо.

3. Мышцы, кости и фиброзные ткани покрывают груд­
ную полость, заполненную внутренними органами, т.е.
обильным интероцептивным полем. При поражении этих
органов мощная интероцептивная импульсация присоеди­
няется к вертеброгенной, рефлекторно формируются мы­
шечно-тонические, нейродистрофические, нейроваскуляр­
ные проявления. Эта симптоматика относительно бедная
по сравнению с синдромально дифференцированными бо­
левыми проявлениями шейного и поясничного уровней.
Впрочем, встречаются крайне упорные, глубинные, мозжа­
щие или жгучие боли с неприятным эмоциональным оттен­
ком. Они усиливаются при душевном волнении, перемене
погоды, в ночное время, в периоды обострения сопутствую­
щих заболеваний, но могут усиливаться и провоцироваться
движениями в позвоночнике. Чаще, чем в других отделах

позвоночника, осязательное давление по Марсовой сопро­вождается не только уменьшением боли, но и эмоциональ­но приятными ощущениями облегчения.

Согласно представлениям ряда психопатологов (Burns В., Nichols М., 1972; Pincus J.H., 1978; Вейн A.M., 1965, 1991; Ях-но Н.Н., Малдавану И.В., 1987 и др.), вне висцеральных тя­желых заболеваний боли в груди и животе обусловлены пре­имущественно церебральной патологией. Это нарушение интегративной функции надсегментарных неспецифичес­ких систем. Перманентные боли испытывают лица, склон­ные к тревожно-ипохондрическим, депрессивным и сенес-топатическим расстройствам. Пароксизмальные боли в та­ких случаях локализуются в грудной или брюшной полос­тях, представляя собою следствие церебральной вегетатив­ной дисфункции («брюшная мигрень», Прусинская А., 1979). Эти дисфункции могут окрашиваться присоединяющимися гипервентиляционными вспышками. Разделяя столь инте­ресные взгляды, мы считаем необходимым в практической работе не отдавать предпочтения данному врожденному или приобретенному церебральному фактору. «Выбор органа» если и происходит в пораженных корково-подкорковых зо­нах или динамических системах, то в процессе взаимодей­ствия в системе кортико-соматических нейронных колец. В этой связи следует повторить уже сказанное в отношении синдрома беспокойных ног или «горящих ног»: встречают­ся больные без выявленной церебральной патологии, но с отчетливой периферической патологией, определив­шей выбор места, в котором происходят мышечно-тоничес­кие и вегетативные нарушения. В данной главе речь пре­имущественно о них. Торакальные и вертеброгенные синд­ромы в нашей клинике составляют около 4% по отношению к другим вертеброгенным синдромам, а в сочетании с дру­гими локализациями — примерно 77%. Если же учитывать отдельные торакальные проявления, включая вертебраль-ные, сопутствующие основным вертеброгенным синдро­мам, то они встречаются в 49%. Среди лиц с текущими или резидуальными поражениями грудной клетки такие прояв­ления можно выявить в 91% (Попелянский Я.Ю. и соавт., 1990).

6.1.1. Вертебральные синдромы

Они обусловлены различными дистрофическими и дру­гими процессами в межпозвонковых дисках, суставах и фи­брозных тканях данного отдела позвоночника.

Относительная клиническая значимость различных дис­трофических процессов в грудном отделе позвоночника по­ка не установлена. Поэтому критерии, по которым можно судить о распространенности грудных вертеброгенных син­дромов, пока недостаточно определены.

По отношению к другим уровням позвоночника частота поражения грудного отдела составляет по M.Bengamin

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

(1981) - 0,016, по J.Love и E.Kiefer (1950) - 0,004. Как уже упоминалось, меньше всего для этого отдела применимы формальные оценки спондилографической картины. Боль­ше, чем на других уровнях, формально-морфологические признаки «остеохондроза», такие как уплощение дисков, уп­лотнение замыкающих пластинок, передние костные разра­стания, должны оцениваться критически: они связаны с фи­зиологическим кифозом. При этом обычно нет важнейшего признака клинически значимого остеохондроза — сдвига смежных тел позвонков. По данным И.И.Камалова (1989), среди больных с поражением грудного отдела позвоночника остеохондроз диагностирован в 58%, деформирующий спон-дилоартроз из-за растяжения задних отделов — у 9% и спон-дилез — в 32%. Важным рентгенологическим симптомом на грудном уровне является смещение остистого отростка от средней линии — ротационный подвывих. На соответствую­щей стороне происходит сжатие ребра с интенсивным воз­действием на него со стороны поперечного отростка. В со­членениях происходит растяжение связочного аппарата. Ро­тационный подвывих осуществляется при активном участии сегментарных мышц. Установлено, что при взаимном рота­ционном смещении грудных позвонков на стороне, в кото­рую смещен остистый отросток, амплитуда потенциалов сег­ментарных вращающих мышц повышается. Она возвраща­ется к норме после устранения ротационного смещения (Гонгальсшй В.В., 1990). В тех же мышцах в условиях экспе­римента на животных электронно-микроскопически выяв­ляются нарушения в микроциркуляторном русле и в экстра-фузальных волокнах: участки миоцитолиза, деструкция энергетического аппарата и контрактура миофибрилл. На стороне большего напряжения сегментарных мышц в со­ответствующих сегментах спинного мозга сначала обнару­живаются признаки повышения или торможения функцио­нальной активности, а через 1-1,5 месяца появляются гипер-хромные клетки с признаками «хронического заболевания», но без гибели клеток в последующем.

Важную роль в формировании вертеброгенных синдро­мов играют и поверхностные мышцы позвоночника — пара-вертебральные. Уже самое их анатомическое положение су­щественно для нейрогенной патологии: между подвздошно-реберной и длинной мышцей спины проходят наружные ветви задних грудных нервов. Эти мышцы связаны с анти­гравитационной функцией и находятся в физиологически менее благоприятных условиях, чем другие мышцы (Wright J.S., 1939). Раньше и в большей степени, чем другие они обнаруживают тонические реакции при поражениях то­ракальных суставов, при корешковых синдромах (Sicard I., 1924), при аневризме аорты (Bean W., Ponseti J., 1955). На­пример, на асимметричное напряжение этих мышц при од­ностороннем плеврите указывал еще Н.Ф.Гагман (1886). Он писал о плевритическом сколиозе, который отмечен наряду со спастическим, ревматическим, паралитическим. F.Pottenger (1910), O.Pogres (1935) при заболеваниях легких отмечали отклонение остистых отростков в больную сторо­ну. Изменение ЭМГ картины, увеличение хронаксии пара-вертебральных мышц в ответ на висцерогенные импульсы отмечали Ю.М.Уфлянд и В.Г.Кунгевич (1937). Клиницисты описывали «симптом тетивы» — напряжение «укороченных» мышц на вогнутой стороне, здесь отмечены признаки жиро­вой дегенерации (РубашоваА.Е., 1961). Впрочем, и на выпук­лой поверхности описывали истончение и фиброзные изме-

нения мышц. Некоторые клиницисты подчеркивали отсут­ствие прямых связей между стороной плевролегочного пора­жения и латерализацией сколиоза (Reeske W., 1955; Jentschura G., Schmidt F., 1958; Тюлькин Е.П., 1968) и указыва­ли лишь на фактор гипоксии мышц позвоночника.

Почти у всех 50 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдавшихся нашим со­трудником В.Г.Петровым (1969), визуально и пальпаторно определялось повышение тонуса остистой части длинной мышцы спины. Валик напряженной мышцы обычно лока­лизовался на уровне Туш-Ьц, электромиографически выяв­лялась асимметрия биоэлектрической активности. При яз­венной болезни желудка повышение тонуса выявлялось слева, при язве двенадцатиперстной кишки — справа. Эти изменения отмечались как у пожилых, так и у молодых больных, имевших признаки дистрофического поражения позвоночника. Напряжение мышц, возникающее в ответ на обильную импульсацию из соединений ребра и позвонка, редко достигает второй степени (Бобровншова Т. И., 1973). Каменистая плотность мышц (III степень) здесь встречает­ся лишь как исключение. Мышцы, в которых F.Pottenger (1908, 1910) определял при верхушечном туберкулезе выра­женное напряжение, преимущественно расположены не на каркасе грудной клетки, а над ним (трапециевидные, лест­ничные и др.).

Грудной отдел позвоночника часто вовлекается в патоло­гический процесс вторично, миоадаптивно, в порядке при­способления к патологической позе в соседних отделах по­звоночника. Так, при острой деформации поясничного от­дела формируется приспособительная деформация грудно­го. При этом на первом этапе при генерализованной мио-фиксации защитно-фиксированным становится весь по­звоночник, и перегрузки возникают в краниовертебральном ПДС. На следующем этапе — полирегиональном — пере­грузочные деформации располагаются уже более чем в од­ной плоскости, как бы закручивая позвоночник спиралью вокруг вертикальной оси (Ладыгин А.П., 1978; Попелян-скийЯ.Ю., Кадырова Л.А., СакН.Н., 1991; Новосельский А.Н., 1992). Это придает устойчивость системе. Схематически можно представить себе в этой фазе два звена биокинемати­ческой цепи: 1) шейно-верхнегрудное; 2) нижнегрудное и пояснично-крестцовое. В этих-то условиях и перегружа­ются среднегрудные ПДС на границе обоих звеньев. В по­следующем в пораженном грудном отделе формируется ло­кальная миофиксация — защитный блок пораженного ПДС в одной какой-либо плоскости с гипермобильностью в со­седних плоскостях и ПДС.

Дорзальгии (грудные прострелы)

Подобно люмбальгиям и цервикальгиям, они бывают ос­трыми и подострыми. Верхнегрудные дорзальгии редко обусловлены грыжей диска, остеохондрозом, чаще — бло­кированием межпозвонковых или реберных суставов в этой наиболее подвижной части грудного отдела позвоночника. Верхнегрудные прострелы обычно менее жестокие и ост­рые, чем на шейном и поясничном уровнях. Они продолжа­ются от часов до нескольких суток. Меньше, чем на других уровнях позвоночника, они связаны с движениями. При разведенных в стороны руках и скрещенных за шеей пальцах больного врач пальпаторно определяет блокиро-

Ортопедическая неврология. Синдромология

ванный ПДС — несближаемые или нераздвигаемые остис­тые отростки. Пальцы врача, плотно прижимаемые к сим­метричным ребрам больного, в момент глубокого вдоха не­редко выявляют отставание ребра с одной стороны. Наибо­лее часто устанавливается болезненность капсулы одного из верхнегрудных поперечно-реберных суставов. D.Frazer (1990) подчеркивает особую значимость одного верхнегруд­ного ПДС и даже пишет о «Тщ-синдроме»: боль, отсутствие суставной игры и мышечный гипертонус на данном уровне в сочетании со слабостью, парестезиями, вазомоторными изменениями в руке. Напомним в этой связи о болевых точ­ках В.Г.Лазарева (1936) на данном уровне, о симпатических центрах бокового рога, что объясняет вегетативные прояв­ления в руке. E.Schwarz (1972), E.Rychlikova (1975), H.Steinraken (1981, 1984) подчеркивают частоту блокад на уровне Тиму косто-вертебральных и косто-стернальных со­членений у больных с коронарной болезнью. Укажем, что сквозь расслабленную ромбовидную мышцу в этой области нередко определяется триггерный пункт в верхней задней зубчатой мышце. По данным R.Maigne (1975), при данном синдроме болезненность ощущается и на расстоянии. Не­редко формируется верхнеквадрантный вегетативный синд­ром (Заславский Е.С., 1975). Таков замыкаемый через звезд­чатый узел тригемино-пульмональный рефлекс (Hansen К., Schliak Н., 1962).

Среднегрудные дорзальгии возникают в области позвон­ков и ребер Tjv, Ту, Tvi. По наблюдениям H.Steinrucken (1984), наиболее часто ограничение подвижности определя­ется в сегментах Tni-iv и Ty-vi- Боли здесь характеризуются более четкими вегетативными компонентами. Крайне упорные, с неприятным эмоциональным оттенком, глубин­ные, мозжащие, иногда жгучие, они сопровождаются чувст­вом утомления в ромбовидных и других мышцах межлопа­точной зоны. На пораженном уровне часто определяется от­ставание соответствующего ребра при вдохе. Отмечается болезненность остистых отростков, капсулы поперечно-ре­берного сустава и, чаще чем при верхнегрудном поражении, курковой точки верхней задней зубчатой мышцы (совсем редко — ромбовидной). Это, как и верхнегрудная боль, склеротомный феномен. Не удивительно, что при раздра­жении нижнешейного диска боль иррадиирует и в эту зону (см. рис. 3.22). Более важным приданной грудной локализа­ции является участие симпатикуса. Вот почему боль не ис­чезает при новокаинизации нижнешейных корешков и очень часто прекращается надолго после новокаинизации звездчатого узла (Reischauer К, 1949; Maigne R., 1964). На этом уровне артроз сустава бугорка ребра характеризует­ся большими костными разрастаниями (Polgar F., Holmann Н., 1968 и др.), и можно допустить, что в асептико-воспалительный процесс капсулы сустава вовлекается часто и расположенный впереди нее симпатический ствол. Види­мо, этот тип неприятных ощущений имел в виду М.И.Аст-вацатуров (1934, 1939), когда описывал так называемую но-тальгию (от греч. «спина») — боль неприятного эмоцио­нального оттенка и парестезии в спине. По представлениям тех лет, эти склеротомные боли рассматривались как следст­вие раздражения задних ветвей грудных нервов, как нечто родственное парестетической меральгии. На этом уровне при ранениях грудной клетки отмечались парестезии и ос­таточные боли как в грудной клетке, так и в голове (Русец-кий И.И., 1948).

Нижнегрудные дорзальгии также бывают приступооб­разными или перманентными. Чаще, чем в других отделах, боли при них иррадиирующие, опоясывающие, связаны с наиболее подвижными ребрами. Чаще, чем боли на пер­вых двух уровнях, они сопутствуют плевролегочным заболе­ваниям, больше обнаруживают связь с глубоким вдохом, ка­шлем и другими рывковыми движениями грудной клетки. Пальпаторные и рентгенологические признаки поперечно-реберного артропериартроза не всегда совпадают с зонами неприятных ощущений больного.

При патологии нижнегрудного отдела в области Т|х-Ьц у 2/3 больных боли и болезненность ощущаются на рассто­янии — в поясничной и даже крестцово-ягодичной облас­тях («дорзальное люмбаго» по R.Maigne, 1975). При этом об­наруживаются болевые точки на гребне таза и чуть ниже. У больных с торакальными грудными синдромами находи­ли болевые точки в области черепа: орбитальные Гринштей-на, темпоральные Бирбраира (Табиева Б.К., 1980).

Дорзальгический синдром нередко развертывается по­следовательно: сначала — межлопаточная дорзальгия, поз­же — переднегрудной синдром. Дорзальгический синдром включает как нейродистрофические и мышечно-тоничес-кие, так и вегетативно-сосудистые проявления. Имеются сведения о таком вегетативном нарушении на уровне пора­женных ПДС грудного отдела, как гипертермия (Гонгаль-ский В.В., 1990). Разделить названные «тонические» и «дис­трофические» рефлекторные механизмы вертебрального синдрома трудно. Это касается и экстравертебральных син­дромов. Однако, пока нет более совершенных принципов классифицирования, это оправдано.

6.1.2. Мышечно-тонические торакальные синдромы

Рефлекторные реакции мышц грудной клетки на гумо­ральные и нервные стимулы — основа их дыхательной функции (Бехтерев В.М., 1905; Barcroft J., 1925, 1937). В ус­ловиях патологии грудной клетки, ее органов рефлектор­ный ответ торакальных мышц, включая диафрагму, особен­но выражен при раздражении быстровозбуждаемых ноци-цептивных рецепторов IV типа (Wyke V., 1975). Их много в капсуле сустава ребра. В ней много рецепторов и I—II ти­пов — низкопороговых, медленно и быстро адаптируемых. Рецепторов же III типа, широко представленных в зонах нейроостеофиброза, никто в капсулах суставов не находит. Это длительно адаптируемые веретенообразные рецепторы Гольджи. Предполагается, что отсюда, из рецепторов сухо­жилий и мышц, следуют сигналы, тормозящие активность ноцицептивных импульсов. В эксперименте и в человечес­кой патологии, как уже указывалось выше, могут возник­нуть и рефлекторные, и мышечно-тонические реакции в от­вет на поражение внутреннего органа при отсутствии второ­го — вертебрального очага. Относительно плевролегочных заболеваний в нашей клинике это было подтверждено паль-паторным и ЭМГ исследованиями мышцы, поднимающей лопатку (Заславский Е.С. и соавт., 1970), при ишемической болезни сердца — исследованием мышц передней грудной стенки (Гордон И.Б. и соавт., 1973), а также в работах М.А.Чоботаса (1973), В.Ф.Богоявленского и соавт. (1979). Таким образом, мышечный дефанс отнюдь не прерогатива острого воспаления брюшины при аппендиците, верхушеч-

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

ного туберкулеза (симптом Поттенжера). Хотя и в менее ин­тенсивной форме, но те же симптомы рефлекторного мы­шечного напряжения встречаются и в области грудной клетки. Старые авторы, пользовавшиеся, естественно, лишь визуальным и пальпаторным наблюдением, неоднократно указывали на «миальгию межреберных мышц», их «ревма­тизм», «плевродинию» (Senator H. et al., 1877). Описывали тоническое напряжение межреберных мышц на передней грудной стенке при стенокардии и инфаркте миокарда (Edward W., 1955; Русецкий И. И., 1958). При плеврите отме­чали ограничение подвижности ребер вследствие не только Рубцовых, но и контрактурных процессов в межреберных мышцах. Слабая степень мышечного напряжения в области самого грудного каркаса объясняется малой подвижностью позвоночника в данном отделе с меньшими возможностями микротравматизации, а потому и иррадиации из зоны, вы­зывающей ее. Локализация мышечно-тонических рефлек­торных ответов определяется не одним только местом пора­жения позвоночника. В силу его статической функции к ос­новным рефлексам присоединяются позные миоадаптив-ные. Так, у больного с нижнегрудным поражением позво­ночника напряжение может захватить не только сегментар­ные мышцы (межреберные, грудные, нижние зубчатые). Если туловище смещается в сторону от общего центра тяже­сти вследствие поясничного углового сколиоза, на его вы­пуклой стороне оказываются напряженными ромбовидные мышцы и разгибатель туловища, удерживающие позвоноч­ник от падения. Подобные несегментарные деформации наблюдаются и в сагиттальной плоскости. На локализации этих ответов сказываются и дополнительные факторы, как, например, положение тела во время сна на твердой подуш­ке, беременность, травмы различных элементов грудной клетки (Michele A. et al., 1950), динамические нагрузки с ча­стым продолжительным отведением плеча (Reichert Т., 1954). Подобное спазмирование бывает при повороте тела в постели, внезапном глубоком дыхательном движении, особенно в мышцах, поднимающих ребра (задние зубчатые, малая грудная). Изменение координации аксиальных мышц тела при изгибе в грудном отделе позвоночника мо­жет вызвать изменения функций мозга, в частности его вес­тибулярных мозжечковых аппаратов равновесия (Kohlen J., 1964; Harris C.S., 1965; Sahlstrand Т., 1979; Herman R., 1985). Формирующиеся мышечно-тонические реакции под влия­нием импульсов из больного позвоночника проявляются не только в длинных его мышцах, но и в сегментарных, межпо­звонковых. Локализация этих реакций во многом определя­ется и дополнительной висцеральной патологией. Так, при язве двенадцатиперстной кишки часто блокируется вследствие контрактуры сегментарных мышц ПДС Тщ-iv, при поражении сердца — Тц-v, при холецистите — Тур-ТуШ (Rychlikova Е., 1975), при гепатите — суставы Тущ-Тх, а у по­ловины больных укорочена подвздошно-поясничная мыш­ца (Bogner G., 1977). При этом вовлечение подвздошно-по-ясничной мышцы может вызвать блокирование и более ка-удальных ПДС (Tilscher H., 1984; Lewit К., 1985). При обст-руктивных одышках с ригидной грудной клеткой блокиро­ван ПДС Tvii-viii- Как ни важны тонические реакции мышц грудного отдела позвоночника на импульс из опорно-двига­тельного аппарата, они не превышают важность импульсов из очагов висцеральных. Мы наблюдали сочетание симпто­мов: болезненность зоны сустава бугорка ребра — на одном

уровне, а напряжение паравертебральных грудных мышц — на другом. Иными словами, в отличие от поясничной или шейной патологии, мышечно-тонические реакции на груд­ном уровне — это зачастую более медленно формирующая­ся висцеромоторная, чем вертебрально-моторная реакция.

В рефлекторных реакциях мышц грудной клетки следует учитывать еще один невертебральный очаг — диафрагму с ее обильными нервными связями, анастомозами (Ряб­ков НИ., 1956). Этот экстравертебральный источник, с од­ной стороны, связан с позвоночником. С другой стороны, это анатомическая структура, далекая от обеспечения рав­новесия тела, вовлекаемая в патологический процесс при заболеваниях внутренних органов.

Интересно, что и исторически первое описание мышеч-но-тонической реакции в области грудной клетки было представлено в связи с заболеванием легких, их верхушек, симптомом Поттенжера: напряжение горизонтальной пор­ции трапециевидной мышцы (Pottenger F., 1910). Не только локализацию, но и само появление вертебральной дистро­фической патологии некоторые авторы склонны считать чаще всего вторичным по отношению к патологии висце­ральной. Е.Rychlikova (1975) оценивает вертебральный син­дром как следствие поражения внутренних органов, иннер-вационно связанных с несколькими спинальными сегмен­тами. Отсюда вовлечение и мускулатуры нескольких спи-нальных сегментов, включая те, в которых нет поражения ПДС. Впрочем, следует учесть, что в литературе отсутствие дистрофического вертебрального поражения часто тракту­ется произвольно, без учета дисфиксации сегмента, позво-ночно-реберных связей, без данных спондилографии с функциональными пробами. Так или иначе, мышечно-то­нические реакции в области грудной клетки — интегратив-ные ответы на импульсы 1) из внутренних органов, в первую очередь легких и сердца; 2) из тканей, самой грудной клет­ки, шеи, головы и рук, биомеханически связанных с груд­ной клеткой; 3) из рецепторов ног в условиях ортоградного положения тела.

Как и при шейном остеохондрозе, поражение грудного отдела позвоночника приводит к рефлекторному напряже­нию, перегрузке и болезненности мышц, фиксирующих грудную клетку: большой грудной, особенно ее нижнего края, подключичной, поднимающей лопатку, лестничных. На клинических проявлениях тонических реакций малой грудной и поднимающей лопатку мышц мы остановились при изложении шейных синдромов.

Если в выяснении основных первоначальных источни­ков торакальгии важная роль принадлежит интернисту, в последующем развиваются патологические процессы, требующие вертеброневрологической компетенции. Симп­томатика рефлекторных тонических и дистрофических ре­акций мышц, окружающих грудную клетку, не столь экс­прессивна, как в области конечностей, поиск пораженной мышцы здесь труднее. Поэтому целесообразно в данном разделе книги остановиться в отдельности на каждой мыш­це и на картине ее поражения.

Трапециевидная мышца (иннервация: добавочный нерв и нервы С₂-С₄). Кроме шейной вертикальной порции ос­тальные ее отделы расположены в основном на грудной клетке. Горизонтальная (средняя) и нижняя порции, начи­наясь от выйной линии и от надостистых связок всех груд­ных позвонков, сходятся и прикрепляются к лопаточному

Ортопедическая неврология. Синдромология

отростку (акромиону), акромиальной части ключицы. Средняя или горизонтальная порция при верхушечных ле­гочных процессах пальпируется как уплотненная и утол­щенная, вовлекается и при наличии шейной и верхнегруд­ной патологии. Появляющиеся в ней «курковые точки» вы­зывают жгучие боли между лопатками. Небольшой участок над остью лопатки считают «вегетативным» триггерным пунктом (TravellJ., Simons D., 1983), вызывающим неприят­ные ощущения на расстоянии. Нижняя порция, хотя и на­чинается у остистых отростков нижнегрудного отдела по­звоночника (до Тхи), прикрепляется к верхнему краю ло­патки — боли при укорочении этой порции мышцы, если она поражена, испытываются в над- и межлопаточной обла­сти.

Широчайшая мышца спины(иннервация: нижнешейные корешки, тыльный нерв грудной клетки). Интимно связана с грудной клеткой. Начинается от остистых отростков шес­ти нижних грудных, а также от поясничных позвонков и от подвздошной кости. Связана с торако-люмбальной фасци­ей. Прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Участ­вует в аддукции и внутренней ротации плеча. Верхним сво­им краем мышца прижимает лопатку к грудной клетке. «Триггерные точки» обычно локализованы по задней акси-лярной линии, в том месте, где мышца прикрывает боль­шую круглую. Постоянная ноющая боль отражается в зону нижнего угла лопатки и окружающую область грудной клет­ки, а также в плечо (Kellgren J., 1939). Эта мучительная боль усиливается при некоторых движениях, например, при тол­кании груза, бросании мяча, висе на турнике, упражнениях с тяжестью в руках, лазании, работе с топором, веслами. Большая круглая, связанная с этой мышцей, имеет отноше­ние к болям не в грудной клетке, а в руке.

Из мышц, связанных с лопаткой, к грудным болевым ощущениям имеют отношение подлопаточная и ромбовид­ные.

Подлопаточная мышца(иннервация: подлопаточный нерв, С2-С7). Начинаясь на внутренней поверхности лопат­ки и прикрепляясь к бугорку плеча, будучи внутренним ро­татором плеча, при фиксации последнего способствует удержанию медиального края лопатки у грудной клетки. При слабости мышцы усугубляется крыловидность лопат­ки. При ее укорочении формируется «синдром заморожен­ного плеча». Мышца, как и надлопаточная, участвует в при-якоривании плеча (Jerman V. et ai, 1944). Пальпация мыш­цы производится следующим образом. Больной лежит на спине. Врач садится на стороне исследуемой мышцы. Своей левой рукой он интенсивно оттягивает руку больного в сто­рону, а кончики пальцев своей правой руки проталкивает между ребрами и наружным краем лопатки. Мышцу при этом хорошо прощупывают подушечки пальцев. Скользя ими в направлении к себе, врач оценивает сравнительный объем, плотность и болезненность мышцы с обеих сторон. Она болезненна при поражениях в области плечевого суста­ва, а также при эпикондилезе (Auguenin F., 1988), т.к. она участвует во внутренней ротации плеча. Эта фиксированная поза меняет условия функционирования мышц, прикреп­ляющихся к надмыщелкам плеча. При тоническом укороче­нии мышцы плечо можно отвести не более чем на 20-30°. Мышца обнаруживает триггерные пункты вдоль латераль­ного края лопатки.

Ромбовидные мышцы(иннервация: тыльный нерв лопат­ки, Ct-Ce). При своем укорочении с одной стороны способ­ствуют ротации позвоночника. Двухстороннее укорочение способствует сглаживанию кифоза. Пальпацию производят одной рукой, став позади больного. Другой же рукой врач обхватывает его грудную клетку и предлагает ему свести ло­патки, а своей рукой, согнутой в локте, сопротивляться по­пытке врача отвести плечо больного. «Курковые точки» ощупываются сквозь трапециевидную мышцу. Эти точки активизируются при продолжительном пребывании в позе «круглой спины» при письме, шитье и пр. Отраженные бо­ли испытываются вдоль медиального края лопатки. Мышца нечасто бывает источником спонтанных болевых ощуще­ний, не считая легкие поверхностные боли. Сквозь ромбо­видную и трапециевидную мышцы при отведении лопатки кнаружи можно прощупать «курковые точки» верхней зуб­чатой мышцы.

Верхняя зубчатая мышца(иннервация: межреберные нер­вы, Т1-Т4). Прикрыта ромбовидной. Начинается от выйной

СВЯЗКИ И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ Суц-Т|Ц.

Пучки направляются латерально вниз и прикрепляются к наружной поверхности II-V ребер латеральнее их углов. Участвуя в акте дыхания, поднимают эти ребра. Бывает ис­точником и спонтанных болей. Максимальная болевая точ­ка прощупывается через ромбовидную мышцу чуть меди-альнее внутреннего края лопатки, которую следует отвести латерально.

Нижняя задняя зубчатая мышца(иннервация: межребер­ные нервы, Тд-Тп). Прикрыта широчайшей мышцей спи­ны. Начинается от остистых отростков и грудопоясничной фасции на уровне Тх-Тц. Пучки направляются латерально вверх и прикрепляются к наружным поверхностям четырех нижних ребер медиальнее их углов. Мышца участвует в акте поворота туловища и его разгибания. Возможно, участвует в выдохе совместно с квадратной мышцей поясницы. Тони­ческое укорочение мышцы может вызывать боли в области нижних отделов грудной клетки сзади. Эти боли усиливают­ся при растяжении мышцы (подъем тяжести над головой + поворот туловища), при парадоксальном дыхании. Макси­мальная болезненная точка обнаруживается глубокой паль­пацией медиальнее лопатки приблизительно на середине расстояния между нею и тазом.

Передняя зубчатая мышца(иннервация: длинный нерв грудной клетки, С5-С7). Начинается зубцами от верхних восьми-девяти ребер, прикрепляется к нижним отделам медиального края лопатки. Мышца хорошо контурируется на ребрах в положении больного на спине. При своем со­кращении оттягивает лопатку от позвоночника, смещает ее вперед, прижимает к грудной клетке и способствует сгиба­нию (приподниманию) плеча. Так, например, она действу­ет при повороте руля автомашины в противоположную сто­рону. Тест на функцию мышцы — сопротивление попытке пассивного опускания — отведение слегка поднятого пле­ча. При отталкивании от стены ладонями рук, согнутых в локтях, мышца способствует ротации лопатки, отведению ее суставных поверхностей вперед и отведению корпуса кзади. При парезе мышцы нижний угол лопатки при этих пробах не отводится кнаружи, лопатка крыловидно отходит от ребер. Укороченная передняя зубчатая мышца ограни­чивает возможности толкания и подъема тяжестей над го­ловой.

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

В покое боли возникают лишь при грубо выраженных ги-пертонусах, иногда у больных инфарктом миокарда. Чаще же боли, покалывание в боку возникают при глубоком вдо­хе, из-за чего при разговоре приходится переводить дыхание до окончания фразы. Усиливается боль и при резком отве­дении лопатки. Максимальная болезненная точка распола­гается в зоне V-VI ребер, иногда выше или ниже. Отражен­ная боль распространяется по передне-боковой поверхнос­ти грудной клетки, а также, нередко, к нижнему углу лопат­ки, куда отдает боль, и от курковой точки широчайшей мышцы спины; ниже — курковая точка задней нижней зуб­чатой мышцы. Нередко боль распространяется от этой, рав­но как и от верхней задней зубчатой мышцы, и от широчай­шей мышцы спины по ульнарному краю руки.

Подостная и надостная мышцы(иннервация: под- и над­лопаточный нервы, С5-С6). Соответственно расположены под и над остью лопатки. При фиксированном плече оття­гивают лопатку кнаружи. Об их болевых проявлениях см. «плечелопаточный периартроз».

«Точки» частой болезненности мышц задней и боковой поверхностей торса представлены т.рис.6.1.

Из изложенного следует, что на состоянии мышечных и фиброзных тканей задней и боковой грудной стенок неиз­бежно должны сказаться нарушения активности многих мышц, фиксирующих лопатку, включая мышцы руки.

Не меньший удельный вес патологических изменений мышечно-фиброзных тканей грудной стенки приходится на ее передние отделы. Здесь располагается основная мышеч­ная масса, осуществляющая существенную часть биологи­чески важного и древнего движения руки — обхватывания.

Большая грудная мышца(иннервация: передний нерв грудной клетки, С5-Т1).

Начинается от медиальной половины ключицы, от пе­редней поверхности грудины, от хрящей верхних пяти-шес-ти ребер и прикрепляется к большому гребешку плечевой кости (рис. 6.2). Мышца приводит и вращает внутрь плече­вую кость: поднятую руку опускает, опущенную тянет впе­ред и медиально. Три порции мышцы расположены вееро­образно, прикрывая друг друга по направлению сверху вниз. При этом следует учесть, что в веерообразно перекрещива­ющихся мышцах и фасциях среднего слоя коллагеновые во­локна идут под острым углом в 45° по отношению к мышеч­ным волокнам. Равнодействующая сила сопротивления фасции давлению мышцы располагается по вертикали каж­дого ромба, что способствует стягиванию разнообразно рас­ходящихся мышечных пучков (Бодрова Г.Е. и соавт., 1968).

Рис. 6.1.Пункты, обозначаемые как «триггерные» на задней стенке грудной клетки. Мышцы: 1 — поднимающая лопатку; 2 — надост­ная; 3 — задняя верхняя зубчатая; 4 — подостная; 5 — малая круг­лая; 6 — большая круглая; 7 — задняя нижняя зубчатая; 8 — широ­чайшая спины; 9 — многораздельная и вращающая нижнекрестцо­вого уровня; 10 — те же мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — те же мышцы верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая; 13 — большая ромбовидная; 14 — малая ромбовидная; 15 — много­раздельная и вращающая среднегрудного уровня; 16 — малая ром­бовидная.

Большая грудная мышца функционирует совместно с пе­редней зубчатой, малой грудной и подключичной мышца­ми, приводит плечо, осуществляет его внутреннюю рота­цию и скольжение лопатки по ребрам. Парез проявляется слабостью этих движений при попытке прикоснуться паль­цами к противоположному плечу, противоположному бедру, при сближении ладоней. Проявления контрактуры, укоро­чения большой грудной мышцы, как и большой и малой

Рис.6.2. Большая грудная мышца при опущен­ной (а) и отведенной (б) руке.

Ортопедическая неврология. Синдромология

круглых мышц — невозможность достаточного отведения плеча. При этом укорочение верхней порции проявляется недостаточностью абдукции и латеральной ротации гори­зонтально расположенного плеча. Оно находится в положе­нии медиальной ротации и приведения, что приводит к ла­теральному отведению лопатки. Укорочение нижних отде­лов мышцы проявляется ограничением флексии и абдукции поднятой руки, значительным опущением плечевого пояса, который увлекается вниз и малой грудной мышцей. Описы­вают болевые точки в медиальной и латеральной порциях мышцы, а одну даже связывают с «сердечной аритмией триггерного происхождения». Ее локализуют в V межребе-рье между правым краем грудины и сосковой линией (Travel!% Simons D., 1943).

Малая грудная мышца(иннервация: передние нервы грудной клетки, С7-Т1). Направляется от верхних ребер вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, оттягивает его книзу. При парезе мышцы эта часть плечево­го пояса приподнята. Пальпацию проводят в момент, когда больной совершает глубокий вдох. Врач подводит большой палец под грудные мышцы больного в области подмышеч­ной ямки. Рука больного должна быть прижата к туловищу и чуть отведена назад. Расположение мышцы легко проеци­руется, если предварительно прощупать клювовидный от­росток, откуда пучки направляются вниз под большой груд­ной мышцей. Болевые точки находят в верхней и нижней частях мышцы, в 2-4 см от ее вершины и основания.

При исследовании мышц, связанных с лопаткой, надо учесть следующее.

Мышц, начинающихся на нижнем углу лопатки и при­крепляющихся ниже, нет (нижние пучки передней зубчатой мышцы, прикрепляющиеся к этому углу лопатки, вращают ее). Эту функцию выполняют мышцы, начинающиеся в других отделах лопатки. Ее вращение происходит за счет смещения ее нижнего угла внутрь усилием малой грудной и нижней части большой ромбовидной мышц и кнаружи усилием трапециевидной и большой круглой мышц. Основ­ные мышцы-синергисты, оттягивающие лопатку от позво­ночника: передняя зубчатая, малая грудная и верхние волок­на большой грудной. Препятствуют оттягиванию ромбо­видная, средние волокна трапециевидной и горизонталь­ные волокна широчайшей спины. Мышцы-синергисты, поднимающие суставную впадину лопатки (т.е. способствую­щие сгибанию плеча, движению отталкивания какого-либо предмета, подниманию руки вверх): трапециевидная, пе­редняя зубчатая. Препятствуют подниманию суставной впа­дины лопатки: большая грудная мышца, вертикальные во­локна широчайшей мышцы спины.

Грудной кифоз постоянно поддерживается гравитацион­ной тягой. При слабых мышцах, фиксирующих лопатку, вы­ведение руки вперед, например, при удержании груза на вы­тянутых вперед руках, способствует усугублению сутулости, формированию крыловидных лопаток. На возможных взаи­моотношениях мышц лопаток и рук мы остановимся в гла­ве о ЛФК.

Наружные межреберные мышцы(иннервация: соответст­вующие межреберные нервы). Известен ингибиторный ка-ротидный хеморецепторный рефлекс на межреберные мыш­цы. При перерезке нерва каротидного синуса этот рефлекс на введение ацетилхолина в каротидный синус исчезает (Matsumoto S., Nagamine Т., 1987). Начинаясь от нижних кра-

ев ребер, они направляются косо вниз и вперед к верхним краям нижележащих ребер. В области хрящей ребер вместо данной мышцы располагаются межреберные связки. В зад­них отделах грудной стенки мышцы прилегают к мышцам, поднимающим ребра. Вместе с последними, а также с перед­ними отделами внутренних межреберных мышц и диафраг­мой они составляют основную группу мышц выдоха.

Внутренние межреберные мышцы,наоборот, направляют­ся вверх от верхних краев ребер к нижним краям вышележа­щих ребер, но тоже в направлении вперед. Кзади от угла ре­бер вместо этих мышц находятся внутренние межреберные связки.

Межреберные мышцы и соединяющие их два ребра мож­но рассматривать вместе с ПДС как функционирующий в двигательном ансамбле всей грудной клетки торакальный двигательный сегмент (Sagebiel L., 1984). Межреберные мышцы — это, видимо, наименьшие по толщине попереч­но-полосатые мышцы. Их следует ощупывать ребром по­следней фаланги. Если надавливать пальцем другой руки на эту фалангу, можно обнаружить болезненность, чаще в пе­редних отделах грудной клетки. При введении в них 0,3 мл 6% соли возникает боль. Она распространяется в направле­нии вперед и назад ориентировочно в соответствующих дер-матомах (Kellgren J., 1938).

Из IV-VI межреберных щелей боль вначале распростра­няется вперед и назад по обоим сегментам, но вслед за этим начинает доминировать в межреберной зоне (более широ­кой является зона отдачи от триггерного пункта передней зубчатой мышцы). При введении же раствора в разгибатель спины боли не выходят за пределы задних отделов грудной клетки и поясницы, захватывают на уровне каждого ПДС один-два дерматома; при введении раствора в глубокие и короткие мышцы, многораздельные, межпоперечные и вращающие боль распространяется на более низкие зоны, но больше кпереди; они соответствуют приблизительно зо­нам, иннервируемым задними ветвями спинальных нервов. Из прямой мышцы живота боль распространяется вперед на несколько дерматомов, и лишь как очень легкая она ощу­щается в пояснице.

О поражении межреберных мышц при патологии внут­ренних органов, в частности при туберкулезе, знали уже в XIX в. (Костюрин Е.Д., 1880). При осложненном плеврите или его остаточных явлениях блокирование отдельных тора­кальных сегментов может быть органическим (Алинцев И.Б. и соавт., 1985; Аллилуев И.Б. и соавт., 1985). Оно наблюдает­ся после стернотомии, в частности при операции на сердце, при анкилозирующем спондило- и спондилокостальном ар­трите. Оно может начинаться как функциональный спазм с последующим стойким укорочением мышц — контракту­рой. При обездвиживании торакального двигательного сег­мента появляются опоясывающие боли в момент форсиро­ванного дыхательного движения или резкого движения в плече, с которым связаны мышцы грудной клетки. Нерез­кие боли испытываются и в положении лежа, сидя или стоя; ограничиваются и движения в плече. Укорочение межребер­ных мышц сопровождается фиксированным сближением соответствующей пары ребер, а иногда и тупыми болями при форсированном дыхательном движении.

Мы заметили, что такая болезненность межреберных мышц при их пальпации бывает чаще на стороне, противо­положной плевролегочному очагу, — на стороне компенса-

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

Рис.б.З. Перекресты мышц груд­ной клетки: а — перекрест верх­них пучков трапециевидной мышцы (1) с ременными мыш­цами (2) и ее нижних пучков (3) с ромбовидными (4); б — пере­крест трех порций большой груд­ной мышцы (1, 2, 3) между собою и с малой грудной (4); в — пере­крест широчайшей спины (1) и большой круглой (2) мышц.

торной гиперфункции торакального двигательного сегмен­та и, следовательно, на стороне растягиваемых мышц. По данным М.А.Чоботаса (1973), чаще других болезненны II и IIIмежреберья. Ребра обычно болезненны в местах, прилежащих к пораженной межреберной мышце, но в меньшей степени, чем последняя. Боли из этих и близ­ких болезненных пунктов могут отдавать в область грудины и парастернально. Параллелизма между спонтанными бо­лями и болезненностью межреберья часто не бывает: при ничтожной болезненности могут быть невыносимые спонтанные боли (Бобровникова Т.Н., 1973). Методика ЭМГ исследования межреберных мышц представлена в главе 3.

Подреберные мышцыимеют такое же начало и направле­ние, как и внутренние межреберные, но пучки мышц пере­брасываются через одно ребро.

Поперечная мышца груди(синонимы: треугольная мышца грудины, внутренняя мышца туловища). Плоская, тонкая (2-4 мм), участвует в акте выдыхания. Начинаясь от внут­ренней поверхности нижнего отдела грудины и мечевидно­го отростка, ее пучки расходятся веерообразно к внутрен­ним поверхностям III-IVребер. На боковой рентгенограмме их можно определить за грудиной. Она входит в основную группу мышц выдоха вместе с задними отделами межребер­ных мышц и мышцами брюшной стенки. Иннервация: межреберные нервы T₂-T^.

Иногда описывают еще аномальную, вариабельную, по­рою одностороннюю грудную мышцу,расположенную вдоль грудины, соединяющую хрящевые части III-VIII ребер и на­правляющуюся вверх к грудине, к фасции большой грудной мышцы.

Поверхностные мышцы спины покрыты тонким слоем поверхностной фасции спины,а глубокие — довольно плот­ной пояснично-грудной, которая по бокам доходит до углов ребер, а медиально прикрепляется к остистым отросткам позвонков. Глубокого листка фасции в грудном отделе нет.

Существуют синергические и другие координаторные отношения дыхательной и статодинамической мускулату­ры. В пределах же самой дыхательной функции различают морфо-функциональные комплексы вдоха и выдоха.

Мышцы вдоха.Основные: диафрагма, поднимающие ре­бра, наружные межреберные, передние отделы внутренних межреберных. Вспомогательные: шейные, трапециевид­ные, зубчатые (без задней нижней), большая и малая груд­ные, широчайшая и разгибатели спины.

Мышцы выдоха.Основные: мышцы брюшной стенки, задние отделы внутренних межреберных и поперечная мышца груди. Вспомогательные: широчайшая спины, зад­няя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная поясницы.

Внешнее дыхание сопровождается активностью гладкой мускулатуры бронхов и легких, а также изменениями про­ницаемости альвеолярной стенки для кислорода (симпати-кус ее усиливает, а вагус подавляет).

Известно, что перекрещенные структуры обеспечивают более устойчивую жесткую конструкцию в технике, а на би­ологических объектах — уравновешенность, плавность с выигрышем в силе. Как и в других областях тела, в облас­ти грудной клетки выделяют перекресты мышц и мышеч­ные спирали (Лесгафт П.Ф., 1905; Иваницкий М.Ф., 1965; Кадырова Л.А., Попелянский Я.Ю., Сак Н.Н., 1991).

R.Bertolini, G.Leutert (1978) говорят о шахматно-зеркаль-ном принципе расположения мышц.

Р.М.Петрова и Г.Д.Кейс (1981) выделяют в грудной клет­ке следующие перекресты мышц: трех порций большой грудной мышцы с малой грудной (рис. 6.3 б). Ему соответст­вует перекрест на противоположной поверхности тулови­ща — широчайшей спины и большой грудной мышц у мес­та их начала (рис. 6.3 в); перекрест нижних пучков трапеци­евидной мышцы с ромбовидной (рис. 6.3 а); перекрест вну­тренних и наружных межреберных мышц. Можно говорить об отрогах спирали в области спины. Эта спираль простира­ется от левой ременной до правой: на ромбовидную, верх­нюю заднюю зубчатую, наружные межреберные и косую живота, далее на левую внутреннюю косую и далее вниз по ноге, вплоть до сгибателя большого пальца.

Напряжение вспомогательной шейной дыхательной му­скулатуры с подтягиванием ключицы и лопатки наблюда­ется при слабости и гипотрофии мышц, которые тянут ло­патку вниз: передней зубчатой и нижней порции трапецие­видной (Janda V., 1971; Lewit К., 1977). При этом могут бло­кироваться не только шейные, но и верхнереберные суста­вы, может формироваться лопаточно-реберный синдром. Нередко имеет место и другой порочный стереотип — дис­баланс между укороченной большой грудной мышцей, с одной стороны, и слабыми межлопаточными (ромбовид­ными, передней зубчатой, средней частью трапециевид­ной), с другой — формируется круглая спина. При одновре­менном укорочении подключичной части большой груд-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 6.4. Диафрагма. А — вид снизу, В — вид сверху. А: а — аорта; b — пищевод; с — отверстие полой вены; d — грудной позвонок; е — XII ребро; f — XI ребро; Н — пояснично-реберный тре­угольник (trigonum Bochdalek, место образования грыжи); S — место прохождения чревного нерва и артерии; 1 — правая медиальная нож­ка; 2 — левая медиальная ножка; 3 — перекрест поясничных ножек кпереди от аортального отверстия; 4 — перекрест волокон кпереди от пищеводного отверстия; 5 — латеральные ножка и дуга; + — медиальная дуга; начало латеральной ножки от обеих дуг; 6 — передняя до­ля; 7 — левая доля; 8 — правая доля сухожильного центра; 9 — квадратная мышца поясницы; 10 — большая поясничная мышца. В: а — грудной позвонок (6-й); b — 4-й поясничный позвонок; с — мечевидный отросток; d — аорта; е — пищевод; f — пищеводное от­верстие; S — место прохождения чревного нерва и артерии; 1 — передняя доля; 2 — правая доля; 3 — левая доля сухожильного центра; 4 — правая реберная часть; 5 — левая реберная часть; 6 — правая медиальная ножка; 7 — левая медиальная ножка; 8 и 9 — межреберные мыш­цы внутренние и наружные.

ной мышцы круглая спина сочетается и со сдвигом плече­вых суставов в направлении вперед. Эта поза проявляется особенно неблагоприятно при ношении тяжестей — пере-фужаются шейные, в первую очередь лестничные мышцы, а также диафрагма. Из-за этого дыхание становится по­верхностным.

N.Could (1974), W.K.Engel( 1978) описывают «болезнь тя­желого мешка» (ponderous-purse disease) при ношении фуза на одном надплечье. Возникают боли и болезненное укоро­чение перенапрягаемых поднимателей надплечья и стаби­лизаторов шейного отдела позвоночника, а также ягодич­ных мышц при давлении груза на эту область в момент сбра­сывания фуза сбоку. Дисбаланс между укороченными раз­гибателями спины и ослабленными мышцами брюшной стенки характеризуется гиперлордозом в тораколюмбаль-ном отделе и отвислым животом, уменьшением лордоза в нижнепоясничном отделе. При наклоне вперед не проис­ходит «дробление волны сгибания сверху вниз», позвоноч­ник не гнется, а целым блоком поворачивается вокруг оси тазобедренных суставов. Укорочение больших грудных мышц сопровождается фиксированным приведением плеча (см. «плечелопаточный периартроз»). Болевые ощущения в области грудной клетки, связанные с этой и соседними мышцами и прилежащими фиброзными и костно-хряще-выми тканями, составляют основное содержание синдрома передней фудной стенки, пектальгии. Все эти проявления целесообразно рассмотреть ниже при изложении проблемы кардиальгии и псевдокардиальгии.

Диафрагма, фудобрюшная префада — основная инспи-раторная мышца. Иннервация: фудобрюшной нерв (С₃-Cs). Своей мышечной частью она начинается от мечевидно­го отростка, от поясничных позвонков (левой и правой ножкой) и, наиболее широко, от шести нижних ребер. Эмб­риологически позвоночная и реберная части диафрагмы не однородны. По направлению к середине мышечные пучки переходят в сухожилие, образуя сухожильный центр. На его передней лопасти, обращенной кпереди, лежит сердце, на задних располагаются легкие.

Между фудинной и реберной, а также межреберной и поясничной частями имеются треугольные щели — груди-но-реберный и пояснично-реберный треугольники — места образования диафрагмальных фыж (рис. 6.4). При сокра­щении диафрагмы ее купол уплощается, и емкость грудной клетки увеличивается (вдох). Работа диафрагмы, ее рефлек­торная деятельность поддерживается не только бульварны­ми центрами, ядрами диафрагмального нерва, но и другими спинальными сегментами — она работает в ансамбле всех основных и вспомогательных дыхательных мышц. В усло­виях патологии офаничение движений диафрагмы возмож­но, например, при поражении передней зубчатой мышцы (Travel! J., Simons В., 1983), ребер (Янковский Г.А., 1982).

При любом поражении, включая нейродистрофическое, в области ножек диафрагмы или связки возможно вовлече­ние (по механизму синдрома ущемления) чревного нерва и артерии — «чревный нейроишемический синдром» (Гер-вазиев В.В., 1988).

Глава VI. Грудные вертеброгенные синдромы

Оценивая роль диафрагмы в контексте вертеброгенных заболеваний, следует учитывать не только анатомические связи (диафрагма прикрепляется к поясничным позвон­кам), но и роль рецептивного поля диафрагмы соответству­ющих ПДС. Глубокие и поверхностные мышцы спины, всей грудной клетки и диафрагмы в зависимости от задачи дейст­вуют синергично или реципрокно. Их функциональный дисбаланс, контрактура, органическое поражение всего этого комплекса могут стать причиной распространенной боли и других клинических проявлений.