Синдром большвберцового нерва

Большеберцовый нерв, п. tibialis — наиболее крупная ветвь, продолжение седалищного нерва. Он соприкасается с плотными структурами в двух местах: там, где проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, и позади внут­ренней лодыжки. Сухожильная дуга, arcus tendineus т. solei — плотная фиброзная ткань, натянутая между обеими костями голени, служит местом начала части мышцы. Большеберцо­вый нерв, подходя под сухожильную дугу, входит в голено-подколенный канал, canalis cmropopliteus. Канал начинается в подколенной ямке. Его отверстие спереди ограничено под­коленной мышцей, сзади — упомянутой сухожильной дугой. Здесь под сухожильной дугой находится первая туннельная зона икроножного нерва. Синдром наблюдается при пере­грузке и гипертрофии икроножной мускулатуры (Mastalgie ¥., 1981; Кравале И.А., 1989; Кравале И.А., Бер-зинъш Ю.Э., 1991). Больные жалуются на боли в подколен­ной ямке и задних отделах голени, усиливающиеся при ходь­бе, иногда крампи. Участи больных определяется гипер- или гипоальгезия по задней поверхности голени и в различных зонах подошвы. Боли можно воспроизводить а) глубокой пальпацией в течение 1 минуты по средней линии голени на 3-5 см ниже линии, соединяющей мыщелки бедренной кос­ти; б) форсированным разгибанием стопы: приседанием, турникетной пробой, тестом элевации. В тех случаях, когда нет четких явлений выпадения со стороны моторики и чув­ствительности, за туннельный синдром ошибочно принима­ются рефлекторные синдромы стеносолий или крампи.

Ниже сухожильной дуги нерв вначале проходит между камбаловидной и задней большеберцовой мышцами кнару­жи от одноименных сосудов, а ниже — вдоль медиального края ахиллова сухожилия в борозде между длинным сгибате­лем большого пальца и длинным сгибателем пальцев, под lig. lacinatum, позади внутренней лодыжки. Далее нерв делится на наружный и внутренний подошвенные нервы. В нижнем отделе подколенной ямки от болыпеберцового нерва отхо­дит внутренний кожный нерв голени, который посредине голени прободает фасцию голени, ложится поверхностно и, анастомозируя с ветвью малоберцового нерва, образует ик­роножный нерв, п. suralis. Он лежит вдоль латерального края ахиллова сухожилия. Значение нерва важно в диагностичес­кой практике: им часто пользуются в качестве биопсийного материала. От нерва отходят наружные пяточные нервы.

Здесь в области икроножного нерва находится вторая зона возможной компрессии нерва (Pringle R. et al., 1974; Крава­ле И.А., Берзиньш Ю.Э., 1991), на наружной лодыжке у сухо­жилий малоберцовых мышц или по ходу кожной ветви по наружному краю стопы. Нельзя считать этот синдром ти­пичным туннельным, т.к. он обычно диагностируется при спаечных процессах после травм, при артрозах, гигромах близлежащих суставов, при ношении тесной обуви.

С другой стороны, боли, как и при туннельных синдромах, обнаруживали связь с ходьбой, избыточным весом. Больные жалуются на боли и парестезии за наружной лодыжкой и по наружному краю стопы. Боли воспроизводятся пальпацией и поколачиванием за наружной лодыжкой, форсированным приведением стопы, турникетной и элевационной пробами.

Синдром тарзального канала (KoppelH., Thompson W., 1960)

При изложении стопных периартрозов мы указали на ис­ключительные перегрузки, испытываемые мышцами и фи­брозными тканями стопы человека, особенно ее передними отделами. Эти ткани становятся не только источником па­тологической импульсации, но и фактором компрессии нервных стволов в области стопы.

На медиальной поверхности голеностопного сустава большеберцовый нерв может быть сдавлен в «пяточном ка­нале Рише», который по аналогии с карпальным каналом называют тарзальным (Serre H. et al., 1965). В этом туннеле нерв делится на конечные ветви. Канал направляется косо вниз и вперед, делясь на верхний — залодыжковый и ни­жний — подлодыжковый этажи. Верхний этаж снаружи ог­раничен задним краем внутренней лодыжки и связкой, ко­торая, направляясь отсюда назад и вниз, прикрепляется к задне-медиальным отделам таранной кости (задняя боль-шеберцово-таранная часть дельтовидной связки, retinaculum flexorum). Изнутри канал здесь ограничен внутренней коль­цеобразной связкой, образующейся в результате слияния поверхностного и глубокого апоневрозов голени. Нижний этаж канала снаружи ограничен внутренней поверхностью пяточной кости, а изнутри — дупликатурой той же кольцео­бразной связки. В этой дупликатуре располагается приводя­щая мышца большого пальца. В канале проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя паль­цев и длинного сгибателя большого пальца. Между двумя последними в верхнем этаже канала проходит сосудисто-нервный пучок — находящиеся в фиброзном влагалище большеберцовый нерв, артерия и вены (рис. 4.30). Нерв рас­полагается кнаружи и кзади от артерии, проецируясь на рав­ном расстоянии от ахиллова сухожилия и внутренней ло­дыжки. В нижнем этаже он делится на внутренний и наруж­ный подошвенные нервы, иннервирующие кожу подошвы кпереди от пятки и расположенные здесь короткие мышцы.

Возможность сдавления большеберцового нерва в тар-зальном канале была установлена хирургами, наблюдавшими утолщение внутренней кольцеобразной связки и других фиб­розных тканей и исчезновение болевого синдрома после де­компрессии нерва (Keck С, 1962 — 1 наблюдение; Lam S., 1962, 1967— 10 наблюдений; Sidey ]., 1963 — 1 наблюдение; McGillD., 1964— 1 наблюдение; ТиккА.А., Вирро Т.Э., 1985 — 10 наблюдений). В последующем синдром тарзального кана­ла описывали M.Mumenthaler et al. (1964), N.Babbage (1965), H.Serre et al. (1965), М.В.Ирецкая и соавт. (1970), F.Manz

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

Рис. 4.30.Условия ущемления большеберцового нерва в тарзаль-ном канале: 1 — большеберцовый нерв; 2 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 3 — медиальная дельтовидная связка, ее большеберцово-таранная часть; 4 — мышца, отводящая большой палец стопы; 5 — задняя большеберцовая артерия; 6 — латеральная лодыжка.

(1992) соответственно на сериях по 12, 6, 8 наблюдений. В фиброзном влагалище компрессия большеберцового нерва возможна при варикозном стазе, при набухании близлежа­щего сухожилия и влагалища длинного сгибателя большого пальца (Koppel Н., Thompson W., 1960), при кистах и ганглиях, опухолях, гематомах (Manz F., 1992), особенно при травмах стопы и дистальных отделов голени, при форсированной пронации стопы. Указывают на роль форсированной ходьбы, длительного стояния, валыусного плоскостопия. Мы выяв­ляли этот синдром у тучных женщин с Х-образным положе­нием ног. D.Lloyd и A.Agarwal (1970) описали синдром у боль­ной с ревматоидным артритом и тендовагинитом влагалища сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сги­бателя пальцев. Возможна компрессия и плантарных ветвей (рис. 4.30). Наружная ветвь довольно резко переходит на по­дошвенную поверхность через сухожильный край квадрат­ной мышцы Сильвия, а внутренняя — через нижний край пя-точно-ладьевидной связки (Koppel Я., Thompson W., I960).

Клинические проявления сводятся к жгучим или ною­щим болям в области подошвы и пальцев, иногда и в задних отделах голени, к ощущениям ползания мурашек, покалы­вания, жжения, онемения и к гипоестезии, нередко с гипер-патией в зоне иннервации подошвенных ветвей. Боли могут иррадиировать вверх, вплоть до коленных суставов (Babbage N., 1965). Как и парестезии, они испытываются но­чью, иногда при ходьбе, нажатии на педали автомашины, усиливаются при сдавлении канала, при поколачивании по нему, а также при пронации и экстензии стопы. По данным М.В.Ирецкой и соавт. (1970), такую же боль провоцирует резкое сгибание в коленном суставе или сдавление голени манжеткой тонометра в течение одной минуты (элевацион-ная и турникетная пробы). Отмечаются легкие парезы сги­бателей пальцев. Находят также негрубые нарушения пото­отделения и трофики кожи на стопе, а иногда и легкую при­пухлость позади и ниже лодыжки.

Компрессией ветвей большеберцового нерва можно, ви­димо, объяснить и некоторые пяточные боли (Петров К.Б., 1985). Медиальные пяточные ветви прободают поперечную связку сгибателей голеностопного сустава на 1,5-2 см кзади и книзу от медиальной лодыжки, проходят вместе с артери-

ей и веной между двумя фиброзными тяжами этой связки как между браншами ножниц. Здесь возможно ущемление пяточных ветвей, особенно у лиц с продольным плоскосто­пием. При нем происходит поворот заднего отдела стопы вокруг поперечной оси в суставе Шопара — усугубляется го­ризонтальное положение пяточной кости; задний отдел сто­пы отклоняется на вальгус вокруг продольной оси в таран-но-пяточно-ладьевидном суставе — пронация пяточной ко­сти. Сдавление нерва возможно и вследствие нейроостео-фиброза у мест выхода пяточных ветвей при голеностопных периартрозах. Больные жалуются на ломящие и жгучие бо­ли в пятке, чаще ближе к ее внутреннему краю, вначале — только после длительной ходьбы, затем — после сна. Осо­бенно болезненны первые шаги. Труднее стоять, чем ходить. Нередко боли испытываются и в других отделах стопы, бы­вают крампи, встречается отечность по внутреннему краю стопы, соответственно месту выхода пяточного нерва. Отек может распространяться на соседние области: по внутрен­нему краю ахиллова сухожилия, на свод стопы. Боль в пят­ке резко усиливается при постукивании по ней ладонью, при ходьбе на пятках, отмечается болезненность при паль­пации в зоне выхода нервных веточек, там же обычно опре­деляется зона неустойчивой гипер- или гипоестезии. Эти нарушения усиливаются при тракции поперечной связки пассивным отведением пятки кнаружи и кзади.

Метатарзалыия (Morton F., 1876)

Описывая болевой синдром в области IV метатарзофалан-гового сустава, T.Morton (1876) полагал, что боль обусловлена ущемлением пальцевых ветвей наружного плантарного нерва между головками IV и V метатарзальных костей вследствие гипермобильности V кости. L.Betts (I940) уточнил локализа­цию синдрома и связь его с поражением (укорочением и ир­ритацией) четвертого плантарного нерва пальцев. Нерв этот толще других, более фиксирован и имеет не один, а два ис­точника: одна ветвь отходит от медиального плантарного нерва, другая — от латерального плантарного (рис. 4.31). Сформировавшись таким образом, он далее направляется между коротким сгибателем пальцев и подошвенным апоне­врозом проксимальнее головок метатарзальных костей. Здесь плантарный нерв четвертого пальца прободает апоневроз, идя под глубокой поперечной плюсневой связкой (рис. 4.32). Дистальнее связки нерв возвращается в щель между IIIи IV пальцами, делясь на медиальную и латеральную ветви, иннервирующие противолежащие части соответствующих пальцев. В 1944 г. L.Baker и H.Kuhn на 18 трупах подтвердили указанные выше анатомические отношения и на основании операционных находок определили процесс как «локализо­ванный дегенеративный фиброз с нейроматозной пролифе­рацией четвертого плантарного нерва». R.McEIvenny (1943) писал о нейрофиброме или ангионейрофиброме как о неври­те с разрастанием фиброзной ткани; H.Winkler et al. (1948) — о дистрофическом процессе с отложением гиалина и разрас­танием коллагеновых волокон оболочек нерва, расслаиваю­щих его пучки; L.King (1943), W.Bickel и M.Dockerty (1947) — о склерозирующей невроме с разрастанием соединительной ткани и сосудов периневрия. Н.Koppel и W.Thompson (1960), отвергнув на основании своих оперативных находок роль компрессии нерва между головками тарзальных костей, т.к. этому препятствует поперечная интертарзальная связка, счи­тали, что травматизация нерва происходит под самой связ-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.31. Условия деформации плантарных ветвей болылеберцо-вого нерва на подошве: 1 — плантарная медиальная ветвь нерва (и артерия); 2 — сухожилие длинного сгибателя пальцев; 3 — мыш­ца, отводящая большой палец; 4 — пяточный бугор; 5 — квадратная мышца стопы; 6 — плантарная латеральная ветвь нерва и артерии.

Рис. 4.32. Условия ущемления 4-го подошвенного пальцевого нер­ва под связкой между головками III и IV плюсневых костей: 1 — ме­диальный подошвенный нерв стопы; 2 — латеральный подошвен­ный нерв стопы; 3 — 4-й подошвенный пальцевой нерв стопы; 4 — глубокая поперечная плюсневая связка.

кой. Некоторые авторы связывали процесс с ишемией за счет уплощения передних отделов стопы («передняя плоская сто­па»). ААЛиев и Б.Т.Куликовский (1994) указывают на роль ригидности и других структур при сокращении подошвенно­го апоневроза, блокаде шопарова и лисфранкова суставов, что способствует ишемии нерва.

Заболевание встречается нечасто: среди всех «политен-допериоститов» в среднем в 1% (Schindel E., 1951).

Клиническая картина всеми авторами представлена одно­типно. На фоне постоянной боли и парестезии в области го­ловок III-IV метатарзальных костей возникают приступы резких болей: «как вбитый гвоздь», «иголка в коже», «как раз­рез кожи». Иногда боль иррадиирует в близлежащие зоны. Зоны иррадиации, особенно вверх, во время приступа рас­ширяются. По мнению H.Koppel и W.Thompson (1960), это связано с богатством анастомозов медиального и латерально­го подошвенного нервов. Продолжительность приступов, по нашим наблюдениям, от 0,5 до 10-15 минут. Некоторые пациенты снимают обувь, чтобы потереть или придавить по­раженную область. Боль усиливается при стоянии или ходьбе и уменьшается в покое. При пальпации определяется болез­ненность в области головок III-IV метатарзальных костей и близлежащих мягких тканей на подошвенной, но иногда и на тыльной поверхностях стопы. V.Winkler et al. (1948) про­щупывали иногда болезненный узелок в кожной складке между пальцами. Незначительную гипоальгезию кожи IV и III пальцев находили лишь в редких случаях. У трех наблю­давшихся нами больных выявлялась, наоборот, гиперестезия с элементами гиперпатии. Рентгенологическое исследование не выявляет патологии. Требуются, однако, повторные ис­следования, чтобы исключить развивающуюся костную пе­рестройку, так называемую маршевую стопу Дойчлендра (Рейнберг С.А., 1964). Удаление пораженного нервного ство­лика избавляет пациента от болевых ощущений.

Учет ущемления тибиального нерва с преимущественным вовлечением то одних, то других его ветвей важен в целях адекватной диагностической оценки. В наших публикациях от 1981 г. (БМЭ) и 1983 г. (1-е издание руководства) мы под­черкивали отсутствие достоверных данных в пользу вертеб-рогенного характера синдрома. По мнению К.Б.Петрова (1991), он встречается у больных поясничным остеохондро­зом в 24%. В случае вовлечения четвертого плантарного нер­ва иррадиация в III-IV (иногда и в V) пальцы может симули­ровать картину компрессии корешка Si. В случае вовлечения внутреннего подошвенного нерва встречается преимущест­венная иррадиация боли в большой палец, и тогда возможна ошибочная трактовка симптома как обусловленного якобы компрессией корешка L5. Так, во втором наблюдении J.Langfitt и T.Elliot (1967) кордональные боли, т.е. проводящи­еся по задним канатикам спинного мозга, распространялись от шеи до ноги и испытывались преимущественно в области большого пальца. В настоящее время в поисках местных при­чин подобной избирательной локализации следует учитывать и возможность синдрома тарзального канала, который может сопутствовать любому заболеванию, в том числе и остеохон­дрозу. В других случаях вертеброгенных болей, иррадиирую-щих в латеральные отделы стопы и соответствующие пальцы, следует помнить о возможной метатарзальгии.