Синдром малоберцового нерва

Синдром перонеальной нейропатии характеризуется яв­лениями раздражения и выпадения в зоне иннервации ма­лоберцового нерва и нейроостеофиброза в начале малобер­цовой мышцы, где нерв подвергается компрессии.

О ранимости малоберцового нерва было известно давно. В XIX веке при изучении параличей ног у рожениц было об­ращено внимание на преимущественное страдание мышц, иннервируемых малоберцовым нервом (Basedow V., 1938; Valleix К, 1841; Romberg M., 1853 и др.). Levebre (1876), а затем Hunermann (1892) объясняли эту поражаемость анатомичес­кими особенностями: двигательные волокна малоберцового нерва идут в составе 1_4 и L5 нервов, расположенных почти непосредственно на острой безымянной линии и легко сдав­ливаемых головкой плода. Здесь же возможно сдавление и внутренней подвздошной артерии с ее ветвями, крово-снабжающими седалищный нерв. Однако подобные парали­чи все же редки. Иногда наблюдали параличи мышц, иннер­вируемых малоберцовым нервом, при вправлении вывиха тазобедренного сустава, причем предварительное растяже­ние укороченной ноги предотвращает подобное осложнение (HoffaA., 1900;LorenzL., 1900; HartungH., 1906). Но и эти па­раличи возникают в очень редких случаях. Предполагали и роль высокого уровня ветвления малоберцового нерва (Dorion, 1884; Kunepeac И.П., Миллер Л.Г., 1971), ранимости его вообще, например, при нейропатиях (Kutner R., 1905). Уже давно было известно о частом вовлечении малоберцово-

Рис. 4.28а. Скрытый нерв (4) рядом с бедренной артерией (2) у подхода под lamina vastoadductoria (5). Схематическое изображе­ние: 1 — портняжная мышца; 3 — длинная приводящая мышца; 6 — медиальная головка четырехглавой мышцы; 7 — бедренная вена.

Рис. 4.28б. Поперечный распил левого бедра на уровне его середи­ны. (Фото с препарата З.А.Мазонко, 1963)

1 — мед. головка четырехглавой мышцы; 2 — межфасциальное ло­же главного сосудисто-нервного пучка бедра; 3 — длинная приво­дящая мышца; 4 — седалищный нерв; 5 — общее фиброзное влага­лище заднего сосудисто-нервного пучка.

7-886

202 Ортопедическая неврология. Синдромология

го нерва и при «ишиасе», «пояснично-крестцовом радикули­те». На эту особенность уже давно указывал D.Cotugno (1764), а в последующем J.Guinon и E.Parmentier (1890), E.Remark (1892), N.Chiray и E.Roger (1930) — симптом Пуан­та, Ф.Ф.Огиенко (1970), Д.Т.Шамбуров (1966), В.И.Само-сюк, Ф.А.Хабиров и соавт. (1979) идр. Г.С.Топровер (1931) при выполнении операции растяжения седалищного нерва кровавым путем почти во всех наблюдениях отмечал появле­ние легкого пареза малоберцового нерва. При сдавливании всего седалищного нерва или при химическом воздействии на него, например скипидаром (Gerard R., 1927), возникаю­щие при этом параличи захватывают преимущественно мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом. В описан­ных наблюдениях повреждения седалищного нерва после неудачных инъекций лекарственных веществ (Федорова А.Б., 1959, 1975 и др.) также подчеркивается преимущественная локализация явлений выпадения и раздражения в зоне ин­нервации малоберцовых волокон нерва.

Гипоальгезия кожи по наружной поверхности голени у больных с вертеброгенным синдромом грушевидной мышцы затрудняет дифференциальный диагноз между этим синдромом и компрессией корешка Si (Кипервас И.П., 1971). Пучки, из которых образуются больше- и малоберцо­вый нервы, кровоснабжаются по-разному. Все артерии се­далищного нерва, как ответвляющиеся от нижней ягодич­ной артерии (иногда от внутренней артерии), так и идущие от средней огибающей бедренной и от перфорирующей ар­терий, входят парными продольными стволами в прокси­мальный отдел большеберцового нерва (Hoffmann М., 1903). В противоположность этому кровоснабжение малоберцово­го нерва осуществляется одним-единственным тонким стволом, ответвляющимся от нижней ягодичной артерии. Все остальное кровоснабжение этого нерва идет по ответв­лениям сосудов, питающих болыпеберцовый нерв через цепь анастомозов. Волокна большеберцового нерва окруже­ны обильной сетью кровеносных сосудов относительно большого диаметра, чего нельзя сказать о волокнах мало­берцового нерва. Если вызвать в нерве нарушение крово­снабжения его растяжением, оно гораздо быстрее возобнов­ляется в большеберцовом нерве. Понятно, что при механи­ческих воздействиях первыми пострадают волокна мало­берцового, а не большеберцового нерва. Впрочем, волокна малоберцового нерва несколько более растяжимы (Lorenz L., 1890). Особенно большое значение имеют раз­личные гистологические особенности волокон малоберцо­вого нерва, более толстых и с большей обкладкой миелина сравнительно с более тонкими волокнами большеберцового (Шаргородский Л.Я., 1946; Дойников Б.С., 1955; Thomas P. et ai, 1955; Erlanger J., Gasser H., 1937). При патологии первы­ми поражаются толстые волокна, требующие более интен­сивного обмена и хуже переносящие аноксию. Не удиви­тельно, что после смерти животных электрическая возбуди­мость исчезает раньше в мышцах, иннервируемых малобер­цовым, чем большеберцовым нервом (Gerard R., 1927).

Таким образом, большинство авторов связывает частое по­ражение малоберцового нерва вообще и при дискогенных процессах в частности с поражением волокон этого нерва не на голени, а в проксимальном отделе — там, где они проходят в составе седалищного нерва, или еще проксимальнее. Осо­бенно настаивают на этом J.\acek et al. (1965), описавшие кли­ническую и электромиографическую картину пяти таких

больных. Эта точка зрения не учитывает наблюдения клини­цистов о компрессии самого малоберцового нерва под сухо­жилием двуглавой мышцы, особенно у лиц, работа которых требует сидения на корточках, стояния на коленях (Guillain G. etal., 1934; Jong J., 1947; Nagler S., RangelL., 1947; Kaminsky V., 1947; Wright V., Braatzl, 1953;StaalA. etal., 1965; Seppalainen A. et ai, 1977; Попелянский Я.Ю., 1983). Предрасположенность к подобным компрессиям передается по аутосомно-доми-нантному типу. Описаны и семейные случаи данного синдро­ма (Герман Д.Г. и соавт., 1989). Возможны и острые травмы то­го же типа. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной В.Б., 31 год,тракторист.

За три месяца до поступления в отделение правая но­га, согнутая под углом 10-15° в колене, оказалась зажатой между двумя бревнами в течение 30-50 минут. Испыты­вал умеренную боль в месте сдавления — в нижней тре­ти бедра и в верхних отделах голени. На другой день бо­лей не испытывал, но стопа и голень стали отечными, по­висла стопа: при ходьбе приходилось высоко поднимать ногу. Через 20 дней отек спал, появились шевеление пальцев кроме большого, ощущение прохождения элект­рического тока к большому пальцу от середины голени. В дальнейшем оставался такой же парез. Испытывал не­значительные постоянные боли ниже надколенника. В со­матическом статусе патологии не найдено, но в крови: лейкоц. — 17 000; пал. — 9; л. — 11; м. — 9; РОЭ — 20 мм/ч; через три недели: лейкоц. — 12 000; пал. — 4; лимф. — 14; кл. Тюрка — 1:100; РОЭ — 16 мм/ч. В обла­сти внутренней поверхности нижней трети правого бед­ра — странгуляционная борозда 103 см, по наружной по­верхности — 32 см. В области гребня большеберцовой кости — багрово-синее пятно 2,5 х 2,5 см. Рентгенологи­ческих изменений голени и стопы нет. Ходит высоко под­нимая правую ногу: отвисает стопа, не может стоять на пятке, но свободно стоит на носке. Невозможно разгиба­ние и почти невозможно (лишь 5°) отведение стопы; раз­гибание пальцев минимальное. Очень негрубая гипотро­фия перонеальной группы мышц правой голени. Гипоес-тезия в промежутке между I и II пальцами правой стопы. Вибрационная чувствительность латерального мыщел­ка — 8-9°, медиального — 4-5°, ахиллов рефлекс справа не вызывается, стопа и голень справа на ощупь чуть хо­лоднее, чем слева. По данным электрофизиологических исследований, поражение правого малоберцового нерва и соответствующих мышц.

Такова картина сдавления малоберцового нерва под су­хожилием двуглавой мышцы. Условия для его сдавления имеются и в более дистальной зоне (рис. 4.29).

Общий малоберцовый нерв у бокового угла подколенной ямки прободает начало латеральной головки икроножной мышцы, а затем огибает снаружи шейку малоберцовой кос­ти. Здесь он проходит между пучками начальной части длинной малоберцовой мышцы через богатый фиброзными тяжами мышечно-малоберцовый канал (Marwah V., 1964). В этом фиброзном кольце нерв делится на три ветви: глубо­кую, поверхностную, возвратную. Когда во время форсиро­ванного движения стопы мышца растягивается, нерв может подвергнуться растяжению, а также сдавлению между этой мышцей и костью (Koppel В., Thompson W., 1960). Компрес­сия и натяжение нерва на этом уровне случаются, естест­венно, и независимо от вертеброгенных механизмов. Види­мо, и у части больных поясничным остеохондрозом нельзя

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

ет место при корешковой компрессии и не выявляется при не­корешковой люмбоишиальгии, включая синдром грушевид­ной мышцы (Усманова А.И., 1971). Определялось снижение скорости в среднем на 10% в малоберцовом нерве при нор­мальной скорости в большеберцовом. Это происходило при компрессии как L5, так и Si корешков. При раздражении мало­берцового нерва в латеральной части подколенной ямки, за го­ловкой малоберцовой кости и по межлодыжечной линии на передней поверхности голеностопного сустава мы регистриро­вали токи действия с короткого разгибателя пальцев. Кроме того, скорость проведения импульса по волокнам малоберцо­вого нерва, идущего в составе седалищного нерва, измерялась в сегменте, расположенном между точкой выхода седалищно­го нерва в поверхностные слои бедра (на границе верхней и средней третей его) и проксимальными точками стимуляции голени (Рапопорт Г.М., 1973). В контрольной группе было вы­явлено относительное постоянство величины скорости рас­пространения возбуждения на всем протяжении малоберцово­го нерва, включая проксимальные его волокна в составе седа­лищного нерва (колебания в пределах 1-3 м/с с тенденцией возрастания скорости в участках, расположенных выше точек стимуляции на голени). У больных поясничным остеохондро­зом эти раздельные (выше и ниже колена) показатели оказа­лись различными при различных синдромах (табл. 4.5).

Из таблицы видно, что в случаях, когда парез разгибате­лей обусловлен корешковым поражением, скорость прове­дения импульса по малоберцовому нерву снижена в одина­ковой степени в проксимальных и дистальных отделах соот­ветствующих волокон. Когда же имеет место слабость разги­бателей стопы вследствие некорешковой патологии, выяв­ляется снижение скорости проведения импульса дистальнее головки малоберцовой кости. Речь идет о больных парали­тическим ишиасом или о больных с болезненностью в обла­сти длинной малоберцовой мышцы чуть ниже головки мало-берцовой кости в месте прохождения малоберцового нерва. В последней группе детальное исследование чувствительно­сти выявляло гипоестезию не в Si, зона эта не распространя­лась выше дерматома голени и не захватывала V палец. Это был наружный край голени и тыл стопы — зона малоберцо­вого нерва, поражаемого в условиях миоадаптивно форми­руемого миофиброза малоберцовой мышцы. Здесь же под­черкнем значение местной, в области головки малоберцовой кости, патологии тканей и местной патологии малоберцоао-го нерва. Т.к. маловероятно, чтобы местные изменения нер­ва были первичными, следует думать о наличии изменений в тканях у головки малоберцовой кости и, соответственно. о вторичных изменениях в проходящем через них нерве. Описываемый участок совпадает с точкой для иглотерапии

Таблица 4.5

Скорость проведения возбуждения по малоберцовому нервуу больных с корешковой компрессией (в м/с)

Ортопедическая неврология. Синдромология

Цзу Сань-Ли. Ее считают одной из самых мощных рефлек­торных зон нижней половины тела с ваготонической на­правленностью действия, точкой «божественного спокойст­вия», «азиатского спокойствия». Об этом говорят местная болезненность ниже головки малоберцовой кости — зона, аналогичная другим болевым точкам в местах прикрепления фиброзных и мышечных тканей к кости. Об этом свидетель­ствуют случаи возникновения вторичной патологии мало­берцового нерва при длительном пребывании в положении на корточках — при перенапряжении фиброзных и мышеч­ных тканей в участке данного нерва, а также тот факт, что по­сле введения гидрокортизона в этот участок наблюдается, как правило, уменьшение болей.

В компрессии волокон малоберцового нерва не только на голени, но и в подгрушевидном участке седалищного нерва или в корешке имеет место механизм двойного сдав-ления(UptonA.R.M., McComasA.T., 1973).