Лечение. Оптимальное лечение остается противоречивым

Оптимальное лечение остается противоречивым. Первоначально предлагалось проведение только шунтирования без вмешательства на кисте²⁴⁹. В случае закупорки обоих отверстий Монро показано шунтирование обоих желудочков (или шунт с одной стороны с фенестрацией прозрачной перегородки). В настоящее время рекомендуется тот или иной вариант прямого вмешательства по каким-либо из следующих соображений (или всем вместе):

· чтобы избежать зависимости от шунта

· чтобы уменьшить вероятность прогрессирования опухоли

· в связи с тем, что механизмом внезапного неврологического ухудшения может быть сердечно-сосудистая нестабильность в результате компрессии гипоталамуса, а не ГЦФ

Варианты хирургических вмешательств (см. также Доступы к III-ему желудочку, с.607).

1. транскаллозные доступы: не зависят от степени расширения желудочков. Бóльшая частота венозных инфарктов или повреждений свода (см. ниже)

2. транскортикальный доступ: бóльшая частота припадков в послеоперационном периоде (≈5%). Не подходит при нормальном размере желудочков (напр., у пациента с ВПШ) (см. с.608)

3. стереотаксическое дренирование: см. ниже

4. вентрикулоскопическое удаление: см. ниже

Транскаллозный доступ

Доступ к III^-ему желудочку или через отверстие Монро или через свод. Т.к. коллоидные кисты обычно возникают прямо в области отверстия Монро, необходимость в расширении отверстия для локализации опухоли возникает очень редко. См. Транскаллозный доступ к боковому и III-ему желудочку, с.607.

Стереотаксическое дренирование коллоидных кист

Может быть полезным²⁵⁰, особенно у пациентов с нормальными желудочками после шунтирования, но содержимое кисты может оказаться слишком вязким²⁵¹, а твердая капсула может затруднить слепое проникновение. При тотальной или субтотальной аспирации дальнейшее лечение вообще может больше не потребоваться, хотя последние данные говорят о большой частоте рецидивов²⁵².

Первоначально количество осложнений при этом виде вмешательства было относительно высоким, вероятно в результате сосудистой травмы или механической травмы; однако, его удалось снизить. Методика может быть более подходящей при использовании интраоперационной вентрикулографии²⁵³ или с применением вентрикулоскопа²⁵⁴ (некоторые даже считают это первым методом выбора²⁵⁵, оставляя краниотомию для лечения неудачных случаев).

Две черты, которые коррелируют с неудачной стереотаксической аспирацией²⁵⁶:

1. большая вязкость: коррелирует с повышенной плотностью на КТ (низкая вязкость коррелирует с гипо- и изоденсным видом на КТ; никакой из признаков на МРТ не коррелирует с плотностью)

2. отклонение кисты от кончика аспирационной иглы из-за небольшого размера

Стереотаксическая методика²⁵⁷:

1. стереотаксическую иглу вводят сразу кпереди от правого коронарного шва

2. сначала вводят остроконечный зонд Ø=1,8 мм и продвигают его на 3-5 мм далее намеченной цели (чтобы потом не была смещения стенки кисты)

3. аспирацию производят 10 мл шприцом с отрицательным давлением 6-8 мм

4. если при этом не удается получить никакого материала, то манипуляцию повторяют зондом Ø=2,1 мм

5. хотя желательно осуществить полную эвакуацию кисты, если этого не удается достичь, то приемлемой целью аспирации может быть восстановление проходимости желудочковых ликворных пространств (это можно подтвердить введением 1-2 мл йогексола)