Предоперационная эндокринологическая диагностика

Краниофарингиома

Краниофарингиомы (КФ) возникают из передне-верхнего края гипофиза; они выстланы многослойным чешуйчатым эпителием. Некоторые КФ могут возникать первично в III желудочке²³⁹. Практически все КФ имеют плотный и кистозный компоненты; жидкость в кистах может быть различной, но обычно она содержит кристаллы холестерола. КФ не подвергаются злокачественному перерождению, но трудности в их лечении делают их течение злокачественным^{168(с.905-915)}. КФ отличаются от кист кармана Ратке, но имеют с ними общие признаки (см. ниже).

Кальцификация: микроскопически наблюдается в 50% случаев. Обзорные краниограммы: кальцификаты наблюдаются у детей в 85% случаев, у взрослых в 40%.

Эпидемиология

Частота: 2,5-4% от всех мозговых опухолей; около 50% случаев приходятся на детский возраст (9% в серии Мэтсона). Пик встречаемости: возраст 5-10 лет.

Анатомия

Артериальное кровоснабжение: обычно небольшие ветви от ПМА и ПСА или от ВСА и ЗСА (не получает кровоснабжения из ЗМА или развилки ОА за исключением случаев, когда включается кровоснабжение дна III желудочка).

Хирургическое лечение

Предоперационная эндокринологическая диагностика

Такая же, как и при опухолях гипофиза (см. с.424). Гипоадренализм можно скорректировать быстро, но для коррекции гипотиреоидизма требуется больше времени; оба состояния могут ­ хирургическую летальность.

Доступ

{Обычно выпиливают большой правосторонний лобно-височный лоскут, располагающийся как можно ниже по отношению к дну ПЧЯ (боковая часть крыла основной кости скусывается или спиливается). Доступ к опухоли внемозговой вне зависимости от того является он субфронтальным или фронто-темпоральным. Все опухоли необходимо только аспирировать (даже если рентгенологически они выглядят плотными). Затем с использованием микроскопа возможны следующие подходы:

1. субхиазмальный: через пространство между зрительными нервами спереди от хиазмы. Раньше считалось, что у пациентов с КФ чаще встречается «переднее расположение хиазмы» (т.е. короткие от рождения зрительные нервы, в результате чего хиазма располагается необычно близко к площадке основной кости), что делает этот доступ более трудным. Однако, в действительности в большинстве случаев скорее хиазма смещена вперед опухолью, расположенной в III^-ем желудочке, что и создает впечатление переднего расположения хиазмы

2. оптико-каротидный: между правым зрительным нервом/трактом и правой ВСА

3. через конечную пластинку III^-его желудочка: часто требуется сместить опухоль вниз и затем удалять ее субхиазмально^167,168

4. латеральнее ВСА

5. трансфронтальный-транссфеноидальный: высверливание бугорка турецкого седла

Другие доступы (помимо лобно-височного)

1. птериональный: как при доступе по Доленчу (см. с.392)

2. чисто транссфеноидальный: если аспирируется темная жидкость без примеси ЦСЖ, то для обеспечения постоянного дренажа из полости опухоли можно оставить стент, соединяющий ее с основной пазухой

3. транскаллозный: только для опухолей, располагающихся в III^-ем желудочке

4. комбинированный субфронтальный-птериональный доступ объединяет достоинства обоих подходов (голова при этом укладывается с небольшим поворотом в сторону)

Избегайте повреждения следующих структур: небольшие артериальные ветви, располагающиеся на нижней поверхности хиазмы (основное кровоснабжение) и трактов; по крайней мере, остатков ножки гипофиза (его можно определить по своеобразному виду продольной исчерченности, которая соответствует длинным портальным венам). Если опухоль легко смещается вниз, то это можно делать, но все равно не следует тянуть ее слишком сильно, т.к. это может привести к повреждению гипоталамических структур.}