Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия в чистом виде выполнялась для обезболивания экстирпации матки у 15 больных. Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L1–L2 производились в положении пациенток на боку, официнальный 0,5% раствор бупивакаина (маркаин) вводился в эпидуральное пространство без каких-либо добавок. Тест-доза, вводимая по игле Tuochy, составляла 10 мг, рабочая доза вводилась через катетер в горизонтальном положении на спине и составляла 0,4-0,8 мг/кг. блокада распространялась от Т10 до L2. Показатели гемодинамики фиксировались в среднем через 5-7 минут после введения рабочей дозы препарата, обычно на фоне инфузии кристаллоидного раствора в ускоренном темпе.
О 50 100 150 200
Рисунок 33.
Из табл. 54 и графика на рис. 33 (точка 1) видно, что гемодинамический эффект здесь принципиально не отличался от спинальной анестезии: отмечалось достоверное и выраженное падение ИОПСС (в среднем на 26%), отчасти компенсируемое значительным ростом минутной производительности сердца (СИ увеличился в среднем на 22,5%) за счет увеличения ЧСС. Несмотря на это, достоверно снижалось САД и возрастал индекс мощности левого желудочка (в среднем на 10%).
Таблица 54
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 15)
Показатель | Исходное значение | Итоговое значение | P |
СИ, л•м-2•мин-1 | 3.33 ± 0,25 | 4,07 ± 0,38 | 2•10-5 |
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 | 2242,9 ± 223,1 | 1650.1±186.8 | 5•10-6 |
САД, мм рт.ст. | 92,85 ± 4,97 | 83,40 ± 5,74 | 0,0008 |
ЧСС, мин-1 | 83,9 ± 6,8 | 105.8 ± 9,7 | 1•10-5 |
УИ, мл•м-2 | 39,96 ± 4,43 | 38,77 ± 4,61 | 0,5476 |
ИМЛЖ, Вт•м-2 | 0,68 ± 0.06 | 0,75 ± 0,09 | 0.0136 |
Седация внутривенным введением 0,15-0,2 мг/кг диазепама, выполненная у 13 пациенток, привела к сдвигам гемодинамики, в принципе сходным с картиной седации на фоне спинальной анестезии (табл. 55, где за уровень отсчета взяты данные до эпидуральной блокады, и точка 2 на рис. 33). Производительность сердца снизилась в среднем на 9,2%, индекс мощности ЛЖ — на 11%, ИОПСС возрос в среднем на 4,1 %. Важно отметить, что 2 больным данной группы в ходе анестезии потребовалась инфузия катехоламинов (мезатон) из-за падения артериального давления ниже критического уровня. Дальнейших осложнений, однако, это за собой не по влекло.
Таблица 55
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 13)
Показатель | Исходное значение | Итоговое значение | P |
СИ, л•м-2•мин-1 | 3,33 ± 0,26 | 3,77 ± 0,37 | 0,0032 |
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 | 2254,8 ± 212,4 | 1749,2 ± 200,5 | 0,0001 |
САД, мм рт.ст. | 93,38 ± 4,61 | 81,86 ± 6,55 | 0,0004 |
ЧСС, мин-1 | 84,3 ± 7,2 | 104,0± 9,3 | 7•10-5 |
УИ, мл•м-2 | 39,79 ± 4,56 | 36,50 ± 4,40 | 0,0956 |
ИМЛЖ, Вт•м-2 | 0,68 ± 0,06 | 0,68 ± 0,10 | 0,6261 |
Сочетание эпидуральной анестезии с так называемой "облегченной общей анестезией", подразумевавшей введение гипнотиков и ИВЛ смесью N2О+O2 использовалось у 10 больных. Виды вмешательств здесь были различны — гастрэктомия (1 пациент), резекция желудка (4 наблюдения), экстирпация прямой кишки (2 случая) и экстирпация матки (3 пациентки). Отличались, соответственно, и уровни эпидуральной блокады. Из-за того, что рабочая доза анестетика (бупивакаина) вводилась в эпидуральное пространство в 4 случаях до, а в 6 — после индукции общей анестезии, мы в этой группе больных анализировали суммарный результат обеих методик (или этапов) анестезии; во всех случаях данные фиксировались до начала оперативного вмешательства.
Из табл. 56 и графика (точка 3 на рис. 33) следует, что в целом эффект напоминал описанную выше седацию на фоне регионарного блока: при заметном падении ИОПСС (в среднем 17,9%) выявилось достоверное, на не очень большое увеличение СИ (в среднем на 8,7%). При этом достоверно снизились САД и УИ, наросла ЧСС, а индекс мощности левого желудочка почти не изменился (Д=-3,3%, сдвиг недостоверен). Отметим, что у 3 пациентов этой группы в ходе анестезии потребовалась инфузия мезатона, а объем и темп инфузии всегда заметно превосходили средние.
Таблица 56
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ОБЛЕГЧЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (N=10)
Показатель | Исходное значение | Итоговое значение | P |
СИ, л•м-2•мин-1 | 3,34+0,21 | 3,64 ± 0,34 | 0,0413 |
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 | 2209,6 ± 168,5 | 1810,5 ± 188,2 | 0,0012 |
САД, мм рт.ст. | 92,03 ± 4,18 | 81,82 ± 5,43 | 0,0009 |
ЧСС, мин-1 | 80,7 ± 6,9 | 101,1± 9,6 | 0,0005 |
УИ, мл•м-2 | 41,68 ± 4,11 | 36,30 ± 4,56 | 0,0233 |
ИМЛЖ, Вт•м-2 | 0,68 ± 0,06 | 0,66 ± 0,09 | 0,1736 |
Таким образом, типичной чертой гемодинамического эффекта регионарных блоков является сочетание первичной вазодилатации с компенсаторным нарастанием производительности сердца, от выраженности которого зависит компенсация системной гемодинамики в целом. Седация или облегченная общая анестезия, нередко выполняемые для снижения эффекта присутствия пациента на собственной операции, способны в большей или меньшей степени нивелировать рост сердечного выброса, проявляя при этом действие, сходное с гемодинамическим эффектом стандартной индукции общей анестезии. В итоге именно в этой группе больных, где на регионарный блок накладывалось "антикомпенсаторное" действие гипнотиков. чаще возникала необходимость не просто форсировать темп инфузии для поддержания повышенного уровня преднагрузки, на и использовать вазопрессорные препараты.
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 853;