Задачи лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты

Лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

Врачам-клиницистам при тестировании пациентов на ВИЧ-инфекцию и при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов постоянно приходится сталкиваться с вопросами назначения и интерпретации лабораторных тестов. Это может вызвать затруднения у врачей, имеющих небольшой опыт работы в данной проблеме.

В настоящем пособии рассмотрены клинические аспекты лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, касающиеся постановки диагноза, слежения за ее течением, назначения и мониторинга эффективности антиретровирусной терапии (АРТ). Вопросы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций оставлены за рамками настоящего пособия.

Задачи лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции

Лабораторная диагностика при ВИЧ-инфекции направлена на решение двух основных задач:

1) определить ВИЧ-статус пациента (инфицирован /не инфицирован ВИЧ);

2) следить за течением ВИЧ-инфекции и выбирать тактику ведения ВИЧ-позитивного пациента (путем определения стадии ВИЧ-инфекции и прогноза ее течения, формулировки показаний к назначению медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций и АРТ, а также проведения контроля эффективности АРТ).

1.2 Строение ВИЧ: что же мы определяем лабораторно?

ВИЧ – сложный РНК-содержащий вирус. Как видно из рис. 1, ВИЧ состоит из нуклеокапсида (включающего 2 нити минус РНК, вирусные ферменты и структурные оболочечные белки) и суперкапсида (липидная оболочка с включенными в нее гликопротеидами).

Рис. 1. Строение ВИЧ

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов, имеет 2 типа (распространенный ВИЧ-1 и более редкий ВИЧ-2) и субтипы, объединенные в группы, – М-группа (суптипы от А до К) и редкие О- и N- группы.

В клинической практике доступны тесты для выявления:

§ нуклеиновых кислот ВИЧ: РНК вирусов, находящихся в плазме, и ДНК ВИЧ, интегрированной в геном клетки хозяина, а также определение последовательности нуклеотидов в нуклеиновой кислоте ВИЧ;

§ вирусных белков, например, р24 антигена;

§ антител к ВИЧ: общих и антител к отдельным белкам вируса.

Кроме того, к понятию лабораторной диагностики ВИЧ традиционно относят определение количества CD4 лимфоцитов плазмы крови, как основной клетки-мишени, поражаемой ВИЧ.

Исследование генетической однородности субтипов ВИЧ, выделенных от различных источников, использует иммуноэпидемиология для слежения за циркуляцией штаммов ВИЧ в популяциях. В Беларуси циркулирует главным образом ВИЧ-1 субтипов А, В и рекомбинантного А/В.

Естественное течение ВИЧ-инфекции: клинико-лабораторные параллели

Схема естественного течения ВИЧ-инфекции представлена на рис. 2.

Рис. 2. Естественное течение ВИЧ-инфекции

После заражения ВИЧ вирус разносится макрофагами лимфогенным путем по организму и уже на 1-5 сутки от момента заражения определяется в крови. С этого времени вновь инфицированный ВИЧ человек становится заразным для окружающих. Вирус активно размножается в крови и вскоре отмечается максимальный пик виремии (VL, красная линия на графике).

В среднем через 10-14 дней от заражения (у некоторых пациентов – через 3–4 недели, а в отдельных случаях – через период до 6 месяцев) организм в ответ на внедрение вируса развивает специфический иммунный ответ, и в крови появляются антитела к ВИЧ (Ab, голубая пунктирная линия на графике). Антитела нейтрализуют большую часть вирусов, и виремия резко снижается. Период от появления виремии до появления специфических антител называется «серологическим окном». В этот период человек представляет высокую заразность (т.к. виремия максимальна), а диагностировать у него ВИЧ можно только с помощью тестов, определяющих антигены или нуклеиновую кислоту ВИЧ (т.к. антитела отсутствуют).

В период максимальной виремии у ВИЧ-инфицированного пациента могут появится клинические проявления острой ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром), чаще в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдромов.

После снижения виремии и исчезновения симптомов острой ВИЧ-инфекции наступает обычно длительная асимптомная стадия. Клинических симптомов ВИЧ-инфекции нет или они минимальны (например, лимфаденопатия). Вместе с тем, в организме ежедневно образуются миллиарды новых вирусов и иммунная система напряженно работает, удаляя их. Виремия в этот период минимальна (вплоть до неопределяемой), может незначительно повышаться на фоне общего ослабления организма (например, во время острой респираторной инфекции или вакцинации), но затем снова снижается. Количество CD4 лимфоцитов плазмы крови (основная клетка-мишень, поражаемая ВИЧ) в пределах нормальных значений.

Через годы клинической латенции наступает момент срыва компенсаторного механизма удаления вновь синтезируемых вирусов их организма, и количество вируса в крови растет. Неконтролируемое поражение вирусами CD4 лимфоцитов в конечном итоге приводит к снижению количества CD4 лимфоцитов в плазме крови – развитию Т-клеточного иммунодефицита. Появляются клинические проявления иммунодефицита, то есть наступают симптомные стадии ВИЧ инфекции (на графике обозначены как пре-СПИД и СПИД). Определение момента начала прогрессирования ВИЧ-инфекции (по клиническим и иммунологическим критериям) важно для своевременного старта лечения АРТ.