КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ

Доля детей среди больных клещевым энцефалитом в России составляет от 18 до 48%.

Клещевым энцефалитом чаще болеют мальчики 6 – 10 лет. Чаще встречается лихорадочная форма, реже менингеальная. Очаговые формы у детей регистрируются редко. Треть больных переносят микст-инфекцию.

Лихорадочная форма. Инкубационный период колеблется от 1 до 30 дней. При поступлении больные чаще всего предъявляют жалобы на головную боль, слабость, тошноту, рвоту. Также пациентов беспокоят головокружение, озноб, боли в мышцах и суставах, кашель и насморк, слабость в конечностях, боли в животе. При осмотре гиперемия ротоглотки выявляется в 41,4% случаев, инъекции сосудов склер - 29,2%. В остром периоде болезни у 14,6% больных могут определяться быстро проходящие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Все больные лихорадят, и у трети детей температурная кривая носит двухволновой характер. Первая волна лихорадки может быть как субфебрильной, так и - фебрильной. Во время второй волны у большинства пациентов преобладает субфебрильная лихорадка. В остром периоде болезни у половины больных в лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево и лимфоцитоз. Число лейкоцитов в среднем составляет 8,4±4,2´109 / л, СОЭ – 16,0±10,0 мм/ч.

Менингеальная форма. Инкубационный период составляет в среднем 11,0 ± 2,0 дней. Все больные предъявляют жалобы на головную боль, часто - на слабость, тошноту и рвоту, головокружение. Также могут быть жалобы на боли в мышцах, озноб, боли в животе, боль в глазных яблоках, кашель и насморк. При осмотре гиперемия ротоглотки выявляется у трети пациентов, инъекции сосудов склер у 13,3% , гепатомегалия у 6,6% детей. У всех больных определяются менингеальные симптомы. Чаще всего - ригидность затылочных мышц(73,3%). Также достаточно часто выявляются симптом Кернига (60,0%) и верхний симптом Брудзинского (40,0%). Лихорадка наблюдается у всех больных, а у трети пациентов она двухволновая. В большинстве случаев преобладает фебрильная лихорадка. При спинномозговой пункции жидкость у всех больных вытекает под повышенным давлением, цитоз в среднем составляет 119,0±106,0 клеток в 1 мкл., содержание белка - 0,27±0,13 г/л. В общем анализе крови в остром периоде отмечается умеренный лейкоцитоз с - 11,0±4,8´109/л, СОЭ может быть повышена до 20,0±10,0 мм/ч. У большинства больных также отмечается анэозинофилия, которая к выписке может смениться незначительным эозинофилезом .

Микст-инфекция клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов у детей. Ведущими жалобами чаще бывают: головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение. Реже дети жалуются на боли в мышцах и суставах, озноб, слабость в конечностях. При объективном осмотре у трети пациентов обращает на себя внимание гиперемия ротоглотки. Менингеальные симптомы обнаруживаются у многих детей (92,3%). Преобладает ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Лихорадка имеет место во всех случаях заболевания микст-инфекцией. У трети детей она носит двухволновой характер. У большинства больных лихорадка фебрильная.

В остром периоде чаще всего встречается ускоренная СОЭ, в среднем до 20,0мм/ч. При исследовании ликвора у больных с менингеальной формой клещевого энцефалита и безэритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов может быть обнаружено незначительное повышение белка и лимфоцитарный цитоз.

При сравнении клинических проявлений моно и микст инфекции выявлено, что при последней несколько чаще встречается головокружение, рвота, тошнота. Появление болей в глазных яблоках и животе при микст инфекции не характерно.

Очаговые формы клещевого энцефалита у детей, характеризуются тяжелым течением, с развитием в остром периоде преимущественно менингоэнцефалитической (70%), реже - полиэнцефаломиелитической (30%) форм и высокой частотой хронического течения (25%) в виде сочетания эпилепсии Кожевникова с синдромом прогрессирующего полиэнцефаломиелита.

У детей раньше, чем у взрослых наступает выздоровление после перенесенного клещевого энцефалита. У них реже отмечаются остаточные явления, в основном это астеновегетативный синдром. Прогредиентное течение клещевого энцефалита также не характерно для детского возраста. Наиболее распространенная форма прогредиентного течения клещевого энцефалита у детей – эпилепсия Кожевникова.

Течение клещевого энцефалита у подростков значительно напоминает течение данной инфекции у взрослых.

Таким образом, клиника и исходы клещевого энцефалита у детей отличается от течения и исходов клещевого энцефалита у взрослых. У детей микст – инфекция протекает тяжелее, чем моноинфекция клещевого энцефалита. Дети быстрее выздоравливают и у них реже развиваются остаточные явления. Все это следует учитывать при диагностике, лечении и диспансеризации детей.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с диагнозом клещевого энцефалита осуществляется в инфекционных больницах или неврологических стационарах. Госпитализация обязательна при первом подозрении на наличие клещевого энцефалита у больного вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного обращения к врачу. Следует помнить, что после присасывания клеща у больного может развиться не только клещевой энцефалит, но и иксодовый клещевой боррелиоз, а также микст – инфекция клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозв. В каждом отдельном случае лечение должно быть строго индивидуальным. Госпитализация и начало лечения должны осуществляться как можно раньше. Это обусловлено тем, что последствия заболевания без оказания специфического лечения могут быть неблагоприятными для больного.

Больные с менингеальными и очаговыми формами нуждается в обеспечении строгого постельного режима с максимальным исключением всех раздражителей (звуковых, зрительных, двигательных). Немаловажную роль в лечении имеет назначение правильной диеты. Пища должна быть легко усваиваемой. Обычно назначается стол № 13 по Певзнеру.

Лечение клещевого энцефалита состоит из этиотропного, патогенетического и симптоматического.

Этиотропное лечение включает три группы препаратов.

1) серотерапия (специфический противоэнцефалитный иммуноглобулин и иммунная плазма).

2) ферменты (нуклеазы), направленные на разрушение вируса внутриклеточно.

3) интерфероны и индукторы интерферона, повышающие уровень защиты клеток от внедрения вируса.

Серотерапия была предложена А.Н.Шаповалом в 1937 году. Сначала в лечении применялась сыворотка реконвалесцентов, затем гипериммунная сыворотка иммунизированных коз и лошадей, позднее - гетерологический

лошадинный противоэнцефалитный гаммаглобулин. В настоящее время используется противовирусный иммуноглобулин, представляющий собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов, приготовленной из крови доноров, вакцинированных против клещевого энцефалита. Иммуноглобулин более чем на 95% состоит из IgG. Титр антител по РПГА должен быть не ниже 1/80.

Сывороточный человеческий иммуноглобулин наиболее эффективен в период циркуляции вируса в крови, как правило, это первые 3 дня болезни. Согласно инструкции по применению противоэнцефалитного иммуноглобулина, утвержденной Министерством здравоохранения РФ от 8 сентября 1999 года: «С лечебной целью иммуноглобулин вводят в возможно более ранние сроки после начала заболевания в различных дозировках в зависимости от массы тела, клинической формы инфекции, тяжести течения и периода болезни.

Больным с лихорадочной формой клещевого энцефалита иммуноглобулин вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела на протяжении 3-5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки). Курсовая средняя доза для взрослого составляет не менее 21 мл препарата.

При менингеальной форме клещевого энцефалита препарат применяют ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 10-12 часов не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая средняя доза иммуноглобулина для взрослого составляет при менингеальной форме инфекции не менее 70,0 мл.

Больным с очаговыми формами клещевого энцефалита, в зависимости от тяжести течения заболевания, препарат вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 8-12 часов на протяжении не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого пациента составляет не менее 80- 130,0 мл иммуноглобулина.

При крайне тяжелом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела. Если больным менингеальной и очаговой формами клещевого энцефалита по каким-либо причинам в лихорадочную стадию заболевания специфическую терапию не проводили, возможно введение иммуноглобулина на стадии апирексии острого периода болезни с лечебной целью на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов.

В случае двухволнового течения клещевого энцефалита препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений».

Гомологичный гаммаглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита, назначается - по 6,0 мл в/м ежедневно 3-е суток. На второй волне лихорадки лечение проводится по той же схеме.

Разработан новый вариант серотерапии – иммуногемосорбция. На угольный сорбент СУМС-1 в пропорции 4:1 наносится противоэнцефалитный иммуноглобулин высокого титра. Затем через сорбент вено-венозным способом проводится гемосорбция со скоростью 80 мл/мин в объеме 1-1,5 ОЦК. Показанием для иммуносорбции являются данные клинические и лабораторные, говорящие о тяжести состояния больного: высокая лихорадка, нарушение сознания различной степени, судорожный синдром, содержание мочевины и билирубина, превышающие норму, высокие цифры лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрация молекул средней массы (МСМ) в крови более 0,26 удельных единиц. Данный метод обладает большей эффективностью по сравнению с простой гемосорбцией: после однократной иммуногемосорбции определяется чистый фон по содержанию РНК вируса клещевого энцефалита в крови, в более короткий срок регрессирует неврологическая симптоматика.

Еще один из методов серотерапии – лечение иммунной плазмой. препарат готовится из крови доноров с титром антител к вирусу клещевого энцефалита от 1/80 и выше. Перед применением одногруппную плазму размораживают на водяной бане при температуре +37С и вводят внутривенно капельно. Курсовая доза 250 мл: в первые сутки- 150 мл, во вторые – 100 мл. Иммунная плазма, помимо противовирусного действия, способствует нормализации гемостазиологических нарушений с положительным влиянием на микроциркуляцию,в том числе и ткани мозга, на проявления ДВС-синдрома.

Метод лечения клещевого энцефалита рибонуклеазой был предложен в 1965 году. РНК-аза – ферментный препарат, приготовляемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза вступает во взаимодействие с вирусной РНК, прекращает репликацию вируса. РНК-аза хорошо проникает через тканевые и клеточные барьеры, не оказывает тормозящего действия на формирование гуморального иммунитета. Рибонуклеазу вводят больным по 30 мг через 4 часа в/м по Безредке. Суточная доза 180 мг в течение 4-5 дней. Курсовая доза 720-900 мг.

В последние годы для лечения вирусных энцефалитов применяют индукторы интерферонов. Интерфероны видоспецифичны, но не обладают вирусоспецифичностью. Они стимулируют противовирусную активность клеток того же вида

Реаферон и его ректальная свечевая фор­ма виферон-250 про­писываются только для лечения ме­нин­геальной формы ин­фек­ции в 10, 13, 16 и 19-й дни болезни. К индукторам интерферона относятся ридостин и йодантипирин. Схема лечения ридостином: 8 мг ридостина в 2 мл 0,5% раствора новокаина вводят внутримышечно трехкратно с интервалами 48 часов. Схема лечения йодантипирином (таблетки по 100 мг): 2 дня – по 9 таблеток в день, 2 дня – по 6 таблеток в день и 5 дней – по 3 таблетки. На курс – 4,5 г (45 таблеток).Оба препарата обладают выраженным стимулирующим действием на выработку интерферона, увеличивается число активированных Т-лимфоцитов и моноцитов-макрофагов. применять их следует только в комплексе с другими этиотропными препаратами (иммуноглобулин, РНК-аза). Противопоказания для их применения: ридостин – заболевания печени и ЖКТ, йодантипирин – гипертиреоз. В комплексном лечении клещевого энцефалита можно использовать и низкомолекулярный индуктор интерферона амиксин. Схема применения: по 0,125 г (1 таб) внутрь два дня подряд,затем по 0,125 через день до нормализации температуры.

Больные, как правило, нуждаются в патогенетической терапии. При лихорадочной форме ее применяют с целью дезинтоксикации. Для этого используется глюкоза, гемодез, физиологический раствор. При развитии менингеальной или очаговых форм клещевого энцефалита инфузионную терапию, кроме того, назначают с целью дегидратации. В этом случае применяют раствор маннитола, 20% раствор альбумина, лазикс. Обьем инфузионной терапии не должен превышать 75% физиологической потребности (до 1200-1500 мл/сутки).

Для снижения внутричерепного давления, что проявляется в первую очередь сильной головной болью, рекомендуют назначение 25% раствора сернокислой магнезии. При развитии судорожного синдрома показаны реланиум, оксибутират натрия, барбитураты.

В случае угрозы развития отека мозга больным вводят глюкокортикостероиды из расчета 1-2 мг преднизолона на кг веса. Наилучший эффект дает назначение дексаметазона.

При развитии вялых параличей глотки, гортани, языка, мускулатуры шеи и проксимальных отделов плечевого пояса (полиоэнцефалитическая и полиомиелитическая формы) основное внимание должно быть за контролем дыхания. ИВЛ проводят длительно – недели, месяцы. Специфического медикаментозного лечения параличей не существует. Назначается массаж, лечебная гимнастика, электромиостимуляция пораженных мышц, курсы витаминотерапии. Курсы восстановительной терапии проводят не менее двух лет.

Всем больным клещевым энцефалитом показаны десенсибилизирующие препараты, аскорбиновая кислота, витамины группы В. На второй-третьей неделе назначаются ноотропы (пирацетам, ноотропил).

При бульбарных расстройствах (поражение 9,10, 12 пар черепных нервов) вводятся сердечно-сосудистые и возбуждающие дыхание препараты. При появлении признаков дыхательной недостаточности должны быть созданы условия для перевода больного на ИВЛ.

Лечение больных с расстройством витальных функций осуществляется в отделении реанимации при обязательном участии невропатолога.

Средняя продолжительность стационарного лечения для лихорадочной формы инфекции средней тяжести — 14 дней, при менингеальной форме средней тяжести — 21 день, при тя­же­­­лой — 30 дней. При очаговых менингоэнцефалитической и по­лио­миелитической формах клещевого энцефалита средней тяжести — 35 дней, при тяжелой — 50 дней и более.