Лучевая терапия. Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радиочувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли
Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радиочувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. С увеличением числа больных, живущих длительные сроки в результате успешного использования полихимиотерапии, остро возникли проблемы локальных рецидивов, развивающихся после облучения (Thomas et al., 1984). Последнее стало толчком к расширению показаний к оперативному лечению первичной опухоли (Kin-sella et al., 1984). Из-за вариабельности морфологического строения саркомы Юинга и разнообразия тактических и технических подходов к облучению весьма трудно дать точную оценку возможности развития местного рецидива после лучевого лечения. Однако можно с уверенностью сказать, что радиокурабельность первичной опухоли во многом определяется ее размером и степенью регрессии новообразования после проведения начальной полихимиотерапии (Dunst et al., 1988, 1991).
При решении плана лечения ребенка с саркомой Юинга, после проведения начальной химиотерапии основное внимание уделяется проблеме полного излечения первичного новообразования. При этом особо выделяются клинические данные, дающие представление о реакции опухоли на лекарственную терапию. По данным Oberlin et al. (1992), имеется достоверная связь между клиническими признаками эффективности лечения и морфолоческим лекарственным патоморфозом. Почти у всех детей с незначительной регрессией новообразований морфологически находили в опухоли более 50% жизнеспособных злокачественных клеток. При определении показаний к использованию ионизирующих излучений для лечения предлагается руководствоваться двумя важными факторами: радикальностью выполненной операции и степенью лекарственного патоморфоза. В случаях полного удаления опухоли (что подтверждается морфологическим исследованием) и наличия патоморфоза III—IV степени лучевое лечение может быть опущено из комплекса лечебных средств, используемых при лечении саркомы Юинга. Однако оно должно быть использовано после нерадикальных оперативных вмешательств при наличии патоморфоза 1—11 степени; в случаях, когда удаленная опухоль морфологически не исследовалась на предмет определения радикальности ее удаления и в случаях, когда оперативное вмешательство ведет к значительным функциональным дефектам. Кроме того, лучевая терапия должна быть проведена при наличии технически неудалимого новообразования.
Было показано, что при лечении детей без оперативного вмешательства лучевая терапия (в дозе 55—60 Гр) проводилась после или во время курса лекарственного лечения, число местных рецидивов достигало 31%. В то же время, после консервативных вмешательств без облучения они были зарегистрированы у 10% детей, а с послеоперационным облучением в дозе 40 Гр их не было. В группе больных, у которых оперативное вмешательство было нерадикальным и дополнялось лучевым воздействием, рецидивы были диагностированы в 27% случаев (Oberlin et al., 1992).
Лучевая терапия в настоящее время проводится с применением источников мегавольтного излучения (гамма-установок, различного рода ускорителей).
При локализации опухоли в длинных костях облучению подвергается вся пораженная кость (рис. 56), за исключением, если возможно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также включаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компонента опухоли. Рациональным при дистационной гамма-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечностях, например, предплечье. При трехпольном облучении поля необходимо располагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с других полей. При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммарной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухоли, зона лучевого воздействия уменьшается и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до начала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.
В сообщениях Perez et al. (1977, 1980), было показано, что уменьшение объема облучения от всей кости до размера опухоли с 5 см подлежащих нормальных тканей привело к увеличению числа местных рецидивов. Немецкие исследователи также показали, что значительное сокращение объема облучаемых тканей после регрессии опухоли повышает риск развития местных рецидивов, особенно при больших саркомах.
В последние годы появились авторы, предлагающие уменьшать объем облучаемой мишени после успешной начальной химиотерапии (Hayes et al., (1989). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия включается вся кость- Например, при опухоли подвздошной кости облучение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования. Необходимо подчеркнуть, что даже при небольших по размерам бластомах в зону облучения включается вся половина таза, потому что, по данным Н. Н. Трапезникова с соавт. (1978), опухоли этой локализации склонны распространяться на все кости пораженной стороны таза. При этом необходима тщательная защита мочевого пузыря и, если возможно, тазобедренных суставов. Суммарная очаговая доза на всю пораженную кость (половину таза) должна быть 40 Гр, на первичную опухоль и нормальные ткани на 3—4 см от ее границ — 50 Гр и на минимальный объем самой опухоли — 55—60 Гр.
При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обычно с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воздействия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух прилежащих ребер.
В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с саркомой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5— 2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперационный период при наличии микроскопических остатков бластомы (Dunst et al., 1991).
Несмотря на появление эффективной химиотерапии, ее нельзя считать средством излечения первичной опухоли. Поэтому определяя адекватную дозу излучения, большинство онкологов высказываются за то, что доза излучения, при которой можно излечить опухоль, должна быть выше 50 Гр, несмотря на применение полихимиотерапии. Однако при конвенциальном облучении предлагается в качестве радиосенсибилизаторов использовать такие химиопрепараты, как адриамицин или актиномицин-Д.
Кроме того, ведутся исследования по апробации альтернативных методов фракционирования, в частности, гиперфракционирования (например, по 1,6 Гр два раза в день), полагая, что при этом можно повысить эффективность лучевой терапии и снизить частоту неблагоприятных побочных эффектов (Dunst et al., 1991).
Аналогичное исследование выполняется в Институте детской онкологии ОН Ц РАМН с 1987 года. Для оптимизации курса облучения при лечении детей с саркомой Юинга была разработана специальная математическая модель, учитывающая некоторые параметры радиобиологических процессов в опухоли и нормальных тканях детей. В результате была получена расчетная схема временного распределения дозы при облучении высокорадиочувствительной опухоли — саркомыЮинга (табл. 42).
Таблица 42
Дата добавления: 2015-04-05; просмотров: 729;