Лучевая терапия. В настоящее время, в связи с прогрессивным развитием проти­воопухолевой лекарственной терапии, роль традиционного лучевого лечения больных нейробластомой

В настоящее время, в связи с прогрессивным развитием проти­воопухолевой лекарственной терапии, роль традиционного лучевого лечения больных нейробластомой уменьшилась. Это связано еще и с тем, что эта опухоль в основном поражает маленьких детей, облуче­ние которых несет опасность отдаленных лучевых повреждений.

Все же в некоторых клинических ситуациях имеются показания к ее применению. Во-первых, лучевое лечение может быть проведено при нерадикальном оперативном удалении первичной опухоли и ма­лой эффективности химиотерапии, во-вторых, при наличии местнораспространенной неоперабельной первичной или метастатической опухоли, не реагирующей на современные курсы химиотерапии.

Величина дозы излучения, прежде всего, зависит от возраста ре­бенка и величины остаточной опухоли. По мнению Tereb, Tent, при облучении ребенка до года адекватной дозой могут быть 10Гр, подве­денных в течение двух недель (по 1 Гр за фракцию). Jacobson (1984), поддерживая эту точку зрения, рекомендует дозу в 12 Гр за две недели.

У детей более старшего возраста суммарная доза ионизирующе­го излучения на опухоль должна быть увеличена. Например, у детей от 1 до 2-х лет — до 15 Гр за две недели (по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю). В возрасте старше 3-х лет доза может достигать 30-45 Гр, подводимых разовой очаговой дозой от 1,5 до 2 Гр 5 раз в неделю (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 и др.).

Нередко после подведения указанных доз опухоль либо полно­стью регрессирует, либо значительно уменьшается в размерах. В по­следнем случае становится возможным оперативное удаление остат­ков нейробластомы. Симптоматический эффект может быть достиг­нут после однократного облучения в дозе 5 Гр, но в случаях относи­тельно удовлетворительного состояния ребенка лучше использовать курс облучения с разовой дозой 3 Гр, подводимых за 5 фракций.

При лучевом лечении необходимо захватывать всю опухоль или ее ложе с 2 см прилежащих тканей.

Полагаем, что вопрос о применении лучевой терапии больных нейробластомой должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом необходимо учитывать возможный непосредственный эффект на растущую опухоль. Например, даже при больших нерезектабельных опухолях бывает достаточно подвести дозу излучения в 10—15 Гр за 2—3 недели (1 Гр ежедневно), чтобы добиться эффекта за счет спонтанного их созревания.

Методика мегавольтного облучения больных нейробластомой определяется прежде всего локализацией опухолевого процесса, раз­мерами и распространенностью новообразования. Практически боль­шинство нейробластом находится в брюшной и грудной полостях. Это диктует необходимость использования, в основном, двухполь­ного облучения — двух встречных противолежащих полей.

При опухолях заднего средостения (рис. 44) с использованием фотонов или электронов в зону облучения необходимо включать всю опухолевую массу и грудные позвонки на всю их ширину, для преду­преждения деформации позвоночника. По достижении верхнего пре­дела лучевой толерантности спинного мозга, необходима его защита. При этом необходимо помнить, что толерантность его меняется с возрастом. Также необходима тщательная защита плечевых суставов. При нейробластомах в настоящее время облучения всей брюшной полости используется редко, так как у больных с III стадией заболе­вания обычно применяют агрессивную полихимиотерапию.

При облучении тазовой области пристальное внимание уделя­ется защите тазобедренных суставов (рис. 45). У девочек необходи­мо, по возможности, выводить из зоны действия прямого пучка ио­низирующего излучения яичники путем оперативного их переме­щения. Последнее предохраняет ребенка от стерилизации и сохра­няет его гормональную функцию (Gaetini et al., 1988).

Рис. 44. Дозное распределение при двухпольном гамма-облучении ней­робластомы заднего средостения (размер поля 10х10 см, РИО — 75 см).

Рис. 45. Распределение дозы при двухпольном гамма-облучении таза (раз­меры фигурных полей 18х18 см, РИО — 75 см): а) распределение полей;

б) схема расположения переднего поля.

В последние годы для лечения детей с нейробластомой пред­лагается использовать внутреннее облучение с помощью метайодобензилгванидина (mJBG), меченого радиоактивным йодом-131, который избирательно накапливается в нейробластоме. Опубликованы первые результаты такого вида лучевой терапии. Было пока­зано, что 50% больных с IV стадией заболевания с химиорезистентной формой опухоли положительно отреагировали на введение mJBG (J-131) (Ninane, 1992). Mastrangelo et al. (1989) привели дан­ные о 10-месячном ребенке с нейробластомой III стадии, который жив без признаков болезни 18 месяцев после установления диагно­за и лечился только с помощью внутреннего облучения.