Прямые фиксаторы

Прямые фиксаторы могут в дальнейшем классифицироваться как некоронковые, наиболее распространенным примером которых являет-я кламмер, или внутрикоронковые, которые обычно принимают форму

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

высокоточных замковых креплений, хотя существуют и внекоронковые замковые крепления. Последующее обсуждение будет относиться к вне-коронковым кламмерам и, в частности, ответит на три вопроса:

• Каковы особенности конструкции эффективного кламмера?

• Какие факторы могут воздействовать на удерживающие свойства кламмеров?

• Сколько требуется кламмеров?

Конструкция эффективного кламмера

Неотъемлемым элементом кламмера является гибкое удерживающее плечо, которое конструируется лежащим рядом с поднутрением. Гиб­кость легко позволяет плечу проходить через экватор зуба и в само под­нутрение.

Если это будет сделано иначе, пациент не сможет наложить съемный протез. Наложенный съемный протез удерживается, если сила, необхо­димая для проведения удерживающей части кламмерного плеча при про­хождении через экватор зуба, превышает воздействие, сбрасывающее протез с тканей протезного ложа. Например, действие вязкой пищи. С целью повышения эффективности все кламмеры должны соответство­вать критериям конструирования, представленным в таблице 4-2.

Таблица 4-2

Спеииатьная литература по протезированию содержит описания и классификации многочисленных возможных конструкций кламмеров. Использование подобной литературы в качестве «книги рецептов» для конструирования кламмера является как ошибочным, так и нелогич­ным. Применяя критерии конструирования, описанные в таблице 4-2, можно просто и логично создать эффективный кламмер. Выполненные таким образом кламмеры действительно могут напоминать представ­ленные в «книгах рецептов», но их конструкция и применение будут значительно более простыми (рис. 4-8).

Полезной и наглядной является классификация окклюзионно и гин-гивально направленных переходов плеч в тела кламмеров (см. рис. 4-9), хотя необходимо подчеркнуть, что идеальной конструкции кламмера не существует. Самым эффективным будет кламмер, наиболее близко рас­положенный к седлу (базису). Конструкция кламмеров, кроме того, должна быть наипростейшей из всех возможных эффективных вариан­тов. Сохранение зазора между десневым краем и подходящим окклюзи­онно удерживающим плечом кламмера в большей степени сохраняется

^ис- 4-8. (а—г) Примеры значительно отличающихся типов кламмеров, удов­летворяющих критериям конструирования, представленным в таблице 4-2. оеспечивается пассивность кламмерных плеч.

Рис. 4-9.Примеры подходящих (а) окклюзионно и (б) гингиваль-но удерживающих плеч кламмера.

при наличии противодействующих жестких плеч, нежели пластиночно­го базиса.

Из подходящих гингивально плеч кламмера наиболее предпочти­тельным является простой 1-образный кламмер Роуча. Он должен пере­секать десневой край под прямым углом и продолжаться над десной еще 2-3 мм перед поворотом к седлу. Применение подходящих гингивально кламмеров противопоказано при наличии глубоких ниш альвеолярного отростка. В этом случае между телом кламмера и слизистой оболочкой будет большое расстояние. При этом возможна травма расположенной напротив слизистой оболочки щеки, а также застревание пищи.

Факторы, воздействующие на удерживающие свойства (ретенцию)

кламмеров

Помимо других важных особенностей, влияющих на удерживание съемного протеза, сила ретенции, развиваемая данным набором клам­меров, зависит от нескольких факторов.

• Глубина поднутрения — это вполне очевидно. Для конкретного кламмера увеличение поднутрения означает увеличение сопротив­ления сбрасыванию. Площадь зуба, занимаемая поднутрением, бу­дет влиять на ретенцию в меньшей степени.

• Механические свойства сплава и размер удерживающего плеча кламмера. Упругость удерживающего плеча кламмера, т.е. насколь­ко легко оно может деформироваться над наиболее выступающей частью зуба, безусловно, будет влиять на ретенцию. Оба вышеука­занных фактора оказывают принципиальное воздействие на упру­гость. Важными механическими свойствами являются модуль упругости, предел пропорциональности и удлинения. Модуль ха­рактеризует жесткость (твердость) сплава и его предел, после кото­рого дальнейшее изгибание приведет к стойкой деформации. Рас-

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

тяжимость является способом измерения, показывающим, на­сколько легко кламмер может отогнуться обратно после того, как был постоянно деформирован. В широком смысле идеальный сплав для кламмеров должен иметь низкий модуль упругости, вы­сокий предел пропорциональности и высокую растяжимость. Ни один из обычно используемых сплавов не удовлетворяет этим кри­териям, но лучшим, вероятно, является золотосодержащий сплав.

• Гибкость данного сплава будет изменяться в зависимости от вели­чины и формы удерживающего плеча кламмера. Важными пере­менными величинами являются его толщина, длина и кривизна (изгиб). Утоныпение наполовину может вызвать восьмикратное увеличение упругости. Удлинение удерживающего плеча кламмера вдвое также увеличит его гибкость в 8 раз. Большая кривизна дела­ет кламмер более жестким.

* Конструкция кламмера. Меняя глубину занимаемого поднутре­ния, размер и форму кламмера, можно регулировать его ретенци-онные свойства. На практике длина и кривизна удерживающего плеча кламмера диктуется формой зуба и, что, возможно, более значимо, расположением поднутрения на зубе, в котором плани­руется разместить удерживающий кончик плеча. Поэтому возмож­ности изменения гибкости на практике ограничены заменой спла­ва или толшины кламмера. Применение вышеуказанного измене­ния толщины с целью улучшения гибкости наглядно отмечается при создании удерживающего плеча кламмера из кобальтохромо-вого сплава. При этом использование суживающейся формы и ука­занного твердого сплава делает возможным увеличить гибкость кончика удерживающего плеча кламмера (рис. 4-10). В качестве общего руководства следует отметить, что при использовании ко-бальтохромовых сплавов кламмеры следует делать адекватной дли-

Рис. 4-10.Использование суживающейся формы кон­чика удерживающего плеча кламмера из кобальтохромо-вого сплава, заходящего в поднутрение, для увеличе­ния его гибкости. Все остальные части кламмера являются жесткими и распо­ложены на разделительной линии или над ней.

Частичные съемные протезы

ны (15 мм), минимально изогнутые и с глубиной поднутрения в 0,25 мм;

* Подвижность опорных зубов. Если противодействующие элемен­ты теряют контакт с зубом при сбрасывании съемного протеза с тканей протезного ложа (это часто бывает), удерживающее плечо кламмера свободно для восприятия боковых сил. Кламмер сущес­твенно смещается из поднутрения, теряя эффективность. Нагруз­ка, смещающая зуб с нормальным пародонтом на 0,1 мм, невелика и составляет 100 г. Эта цифра уменьшается по мере увеличения подвижности зуба. Подобное смещение зуба под воздействием ограниченной нагрузки должно приниматься в расчет при плани­ровании поднутрения глубиной 0,25 мм, обычно занимаемого пле­чом кламмера из кобальтохромового сплава. Рекомендуемая сила в 1,5 кг, необходимая для удержания частичного съемного протеза с концевым седлом, подчеркивает ограниченность ретенционной способности кламмера в этой ситуации.

Необходимое количество кламмеров

Рекомендация по использованию только двух прямых фиксаторов основывается на объективном клиническом опыте. Кламмеры являются не единственными средствами ретенции. Ее эффективно создают путем заполнения контактных щечных и губных поднутрений жестким мате­риалом седла. Кроме того, такие факторы, как адгезия и когезия, объем­ное моделирование поверхности и мышечная активность приобретают большую значимость со временем, хотя их содействие будет зависеть от количества, размера и типа седел.

Опора и ретенция съемных протезов с концевым седлом

Различная опора

Отсутствие дистального опорного зуба ухудшает опору у съемного протеза с конпевым седлом, и лучшим, чего можно достичь, является сочетание опоры на зуб и слизистую оболочку. В том случае, когда же­вательная нагрузка падает на седло, расположение накладки будет огра­ничивать движение мезиально до незначительного внедрения опорно­го зуба в его периодонт. Однако из-за высокой податливости мягких тканей дистальная часть седла будет стремиться погружаться дальше. Разница в смещении будет выражаться во вращении съемного протеза относительно окклюзионной накладки. Необходимо отметить, что по­добное смешение нечасто происходит на верхней челюсти, поскольку дута обычно опирается на достаточно плотные ткани средней линии твердого нёба.

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

Вращение

Возможное вращение съемного протеза с концевым седлом относи­тельно окклюзионной накладки, имеющее место при жевательных на­грузках, приведет к приподниманию передней части каркаса с зубов. Эта функциональная нестабильность вызывает дискомфорт и снижает эффективность съемного протеза. Неравное распределение нагрузки на опорный зуб и ткани протезного ложа вывихивающе действует на пер­вый и вызывает избыточное давление под дистальным краем базиса съемного протеза на вторые.

Конструирование кламмера

Конструирование кламмеров для съемных протезов с концевым сед­лом должно осуществляться в соответствии с указаниями, приведенны­ми ранее в этой главе. Однако далеко не всегда при зубных рядах с де­фектами Т класса по Кеннеди удается достичь желаемой силы ретенции, обеспечиваемой опорными зубами, которыми обычно являются премо-ляры и клыки.

Существуют различные мнения относительно конструирования кламмеров для частичных съемных протезов с концевым седлом. По большей части при их реализации велика вероятность оказания кламме-ром опрокидывающего усилия на опорный зуб в момент погружения концевого седла под воздействием жевательной нагрузки. Предложен­ные решения включают повышение гибкости удерживающего плеча кламмера с помощью применения золотой проволоки и использования подходящих гингивально кламмеров Роуча.

Расположение накладки

Считается, что расположение накладки и тип кламмера вызывают давление или опрокидывающее усилие, действующее на опорный зуб в ответ на жевательную нагрузку. В частности, опорный зуб будет смешать­ся в сторону расположения накладки. Вращение съемного протеза отно­сительно дистальной накладки оказывает воздействие на опорный зуб, которое проявляется в его дистальном смешении и появлении патологи­ческой подвижности. Кроме того, за счет концентрации давления в об­ласти дистального конца базиса съемного протеза происходит атрофия костной ткани беззубого альвеолярного гребня (см. рис. 4-11). Силы, об­разующиеся при перемещении окклюзионной накладки на мезиальную поверхность, будут стремиться сдвинуть опорный зуб мезиально.

В дальнейшем, за счет смешения оси вращения к мезиальной повер­хности, траектория движения базиса съемного протеза становится более перпендикулярной по отношению к опорным мягким тканям, что при-

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

Рис. 4-11.Различная степень смещения концевого седла под воздействием же­вательной нагрузки. Дистальная накладка приводит к дистальному наклону опорного зуба и концентрации давления на дистальном конце седла. Вращение вокруг дистальной накладки вызывает сжатие опорного зуба кламмером и его дистальный наклон или смещение.

водит к более адекватной нагрузке на подлежащую слизистую оболочку. Кламмер Роуча с мезиально расположенной накладкой, пластинкой на контактной поверхности и подходящим гингивально 1-образным пле­чом был введен специально для решения проблемы концевого седла (рис. 4-12).

Сведения, касающиеся указанных воздействий расположения на­кладки и типа кламмера, являются недостаточными, но позволяют предложить следующее:

• мезиальное расположение окклюзионной накладки, вне зависи­мости от типа кламмера, приводит к уменьшению нагрузки и более благоприятному распределению давления на опорный зуб;

* жевательная нагрузка вызывает смещение базиса съемного протеза вперед независимо от расположения накладки или типа кламмера.

Наиболее практичный и эффективный подход заключается, в первую очередь, в уменьшении возможности для различного погружения седла. Этого легко достичь при помощи метода компрессионного оттиска, ко­торый отображает мягкие ткани под воздействием нагрузки таким обра­зом, что создаваемый съемный протез с концевым седлом во время на­ложения сместит мягкие ткани и, тем самым, ограничит возможное дви-

Рис. 4-12.Кламмер Роуча (накладка, пластинка, Ьобразное плечо) создан для обеспечения вращения относительно мезиальной накладки. Это призвано Уменьшить давление на опорный зуб по время жевания, поскольку кламмер Движется, уменьшая контакт с зубом, и вызывает более равномерное распреде­ление давления под концевым седлом.

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

жение базиса съемного протеза под воздействием окклюзионной на­грузки. Практические аспекты этого метода описаны в разделе «Функ­циональные оттиски нижней челюсти при концевых дефектах зубного ряда» главы 11,