Общие принципы конструирования

Основополагающие требования к конструкциидуг изложены в таб-Це 5-1. Дуги и ответвления должны быть жесткими, посколькутолько

Конструирование дуг и ответвлений частичных съемных протезов

Таблица 5-1

| Основополагающие особенностидуг

| Жесткость

I Создание зазора с десневым краем по возможности

1 Изолирование десневой бороздки в случае ее перекрытия

| Отсутствие препятствии для подвижных мягких тканей

I Опора на дополнительные элементы протеза помимо седел

благодаря этому все элементы частичного съемного протеза могут быть эффективными. Единственным исключением из правила является ис­пользование гибких дробителей нагрузки. Жесткость зависит от длины, ширины (высоты) и толщины дуги. Металлический пластиночный ба­зис стараются сделать тонким и широким, дуги — уже, но толще. Ввиду жесткости ни одна часть дуги не должна заходить в поднутрение и в об­ласти контакта с нишами в тканях. Нужно провести блокирование этих участков еше перед моделированием дуги.

Покрытие десневого края должно быть сведено к минимуму. Дугу или литой базис нужно заканчивать в области межзубных промежутков двух соседних зубов. Если она сконструирована не прилегающей к дес-невому краю, то рекомендуется ее границу располагать не ближе 3 мм до маргинальной десны. Покрытие нёбной и язычной поверхностей десне­вого края предлагается в следующих случаях:

• недостаточно места для создания жесткой дуги и адекватного зазо­ра до десневого края;

• при наличии нескольких сохранившихся естественных зубов для дуги требуются дополнительная опора, стабилизация и непрямая ретенция;

• если в будущем предвидится потеря зубов; покрытие нёбной или язычной поверхности десневого края упростит добавление искус­ственных зубов к имеющемуся съемному протезу;

• нужно объединить несколько седел (базисов), несущих по одному искусственному зубу. При указанных обстоятельствах попытка оставить свободным десневой край часто приводит к усложнению конфигурации дуги, которая неудобна для пациента, вероятно, бу­дет способствовать задержке пищевых остатков и может вызвать неточности при литье.

В том случае, когда дуга перекрывает десневой край, следует обеспе­чить минимальную изоляцию рельефа десневой бороздки. Наличие бо-

т!ее выраженной изоляции просто приведет к пролиферации слизистой обоаочки и заполнению изоляционной камеры гипертрофированной

десной.

Дуги не должны препятствовать нормальной подвижности мягких тканей или сдавливать их во время функциональных движений. С уче­том ожидаемого погружения или вращения протеза обычно проводится дополнительная изоляция тканей. Подобная изоляция необходима при наличии нёбного валика, экзостозов и выступающего срединного нёб­ного шва.

Степень изоляции зависит от качества опоры и устойчивости к вра­щению, обеспечиваемой другими элементами протеза. К примеру, впол­не очевидно, что съемный протез с концевым седлом будет более под­вержен смешению, чем надежно фиксированный съемный протез, заме­щающий включенный дефект зубного ряда. Все дуги должны иметь опо­ру не только на седла, но и за счет других элементов протеза. Указанная опора, в первую очередь, обеспечивается накладками, расположенными в специально созданных для них ложах.

Дуги протезов верхней челюсти

Большая протяженность тканей нёба, пригодных для расположения верхнечелюстной дуги, как правило, позволяет планирование жестких соединений, не покрывающих десну. Более важными факторами, вли­яющими на конструкцию дуги протеза верхней челюсти и ограничиваю­щими ее расположение, являются число и расположение дефектов зуб­ных рядов. Сюда же можно отнести качество пригодных для съемного протеза опор, анатомические особенности нёба и согласие пациента.

Однако все проблемы решаются при топографии дуги в срединной и дистальной частях твердого нёба. Использование более богато иннерви-рованных тканей передней части твердого нёба может вызвать выражен­ные дискомфорт и неприятие для пациента. Напротив, наличие у боль­ного рвотного рефлекса будет ограничивать возможность дистального расположения дуги протеза верхней челюсти. Нижеприведены наибо­лее типичные варианты верхней дуги.

Нёбный пластиночный литой базис

Обычно литой базис имеет форму широких полосок или пластинок, которые эффективно объединяют боковые седла, расположенные с двух сторон (см. рис. 5-1). Жесткость их легко достижима, а зазор с десневым краем легко поддерживается за счет введения базиса в межзубные про­межутки. Очертания базиса тесно зависят от длины и расположения се-Дел съемного протеза. Как правило, ширина базиса, пересекающего нё-

Рис. 5-1. Литые базисы протеза верхней челюсти, (а) Ширина полоски, проходящей через се­рединную часть твердого нёба, соотнетствует протяженности дефекта зубного ряда, (б) Рас­ширенный в боковом отделе литой базис и его распростра­нение на нёбные поверхности нескольких сохранившихся пе­редних зубов улучшают опору и стабилизацию протеза. Сочета­ние металлического базиса в переднем отделе с акриловым в боковых участках уменьшает вес протеза.

бо, должна приближаться к размеру наиболее протяженного дефекта зубного ряда. Расположение дистальной границы базиса при этом зави­сит от локализации самого дистального седла. Его расположение на сре­динной части нёба будет зависеть от потребности в дополнительных опорах или неприятия конструкции пациентом.

Конфигурация передней границы литого базиса обычно повторяет неровности нёбных складок, сливаясь с ними. При протяженных дву­сторонних концевых дефектах зубного ряда может быть принято реше­ние продлить литой базис на нёбные поверхности сохранившихся пе­редних зубов. Это может создать лучшую опору и стабилизацию, а также обеспечит эффективную непрямую ретенцию. Однако это связано с по­крытием десны. Более «гигиеничной» альтернативой будет назубная по­лоска. Литой металлический нёбный базис, покрывающий большую часть твердого нёба, может ухудшить ретенцию съемного протеза из-за собственного веса. При указанных обстоятельствах альтернативой мо-

Конструирование дуг и ответвлений частичных съемных протезов

жет явиться сочетание литых металлических элементов в переднем отде­ле с пластмассовыми путем использования ретенционных петель, объе­диненных с металлической частью базиса.

Передние и задние дуги (кольцевидная дуга)

Сочетание передних и задних металлических дут обеспечивает доста­точную жесткость, и пропадает необходимость в более широком покры­тии нёба (рис. 5-2). Использование этой конструкции возможно при на­личии адекватной опоры на зубы и надежной опоры на мягкие ткани в протяженном включенном дефекте зубного ряда. Указанная конструк­ция может быть также использована при наличии выраженного нёбного валика (торуса), который нельзя перекрыть базисом или дутой. При этом задняя дуга располагается дистальнее нёбного торуса. Уменьшен­ное перекрытие тканей нёба, имеющее место при указанной конструк­ции, приветствуется пациентами, поскольку улучшает тактильное и вку­совое восприятие пищи. Попытки заменить кольцевидную дугу, при ее недостаточной опоре, другой конструкцией, требующей более широко­го перекрытия нёба, могут привести к несогласию пациента.

Подковообразная дуга

Название этой дуги точно отражает ее очертания (см. рис. 5-3). Это, вероятно, наименее желательная конструкция дуги на верхней челюсти, поскольку зачастую очень трудно совмещать адекватную жесткость с за­зором с десневым краем. Эта дута показана при выраженном нёбном ва­лике, препятствующем размещению дуги в серединных или дистальных участках твердого нёба, или при наличии у пациентов непереносимости дистального расположения верхнечелюстной дуги (вследствие повы­шенного рвотного рефлекса. — Примеч. ред.}.

™- 5-2, Кольцевидная дуга.

Дуги протезов нижней челюсти

Поскольку принципиальной целью конструирования являются жесткость и зазор с десной, главным фактором, влияющим на выбор ду­ги протеза нижней челюсти, следует считать пространство между языч­ным десневым краем и функциональной глубиной переднего отдела дна полости рта. Кроме того, в зависимости от анатомической формы уздеч­ки языка нижние дуги могут не требовать дополнительной опоры на слизистую оболочку. Хотя, впрочем, некоторые конструкции будут обеспечивать непрямую ретенцию посредством их контакта с язычными поверхностями нижних передних зубов. Ряд конструкций нижнече­люстных дуг описываются ниже, и они наглядно отражают стремление к использованию «гигиенического» принципа и достаточного простран­ства. Эти типы дуг и клинические показания к их применению изложе­ны в таблице 5-2.

Язычная дуга

Язычная дуга обычно описывается как первый вариант нижней ду­ги, при котором десневой край остается открытым. В сечении язычная дуга должна иметь каплевидную форму с наибольшей толщиной в об­ласти нижнего края, уменьшающейся вверх (см. рис. 5-4). Для обеспе­чения необходимой жесткости язычная дуга должна иметь ширину приблизительно 3—4 мм, хотя это расстояние будет возрастать по мере удлинения дуги.

Верхняя граница дуги должна быть расположена на 3 мм ниже дес­невого края, а нижняя граница — находиться у переходной складки пе­реднего отдела подъязычного пространства настолько глубоко, на­сколько позволят функциональные движения тканей дна полости рта и

Конструирование дуг и ответвлений частичных съемных протезов

Табшца 5-2 Клинические факторы, влияющие на выбор дуги протеза нижней челюсти

* Под адекватным пространством подразумевается расстояние приблизительно в 6—7 мм между десневым краем на язычной поверхности и функциональной глубиной переход­ной складки в переднем отделе подъязычного пространства.

Уздечка языка. Необходимое пространство составляет около 6-7 мм между слабо приподнятыми указанными тканями и десневым краем. Рецессия десны и высокое прикрепление язычной уздечки суживают Пригодное пространство и могут приводить к отказу от использования язычной дуги.

Конструирование луг и ответвлений частичных съемных протезов

Рис. 5-4.Язычная луга, (а) Требования, касающиеся размеров и пространства для язычной дуги, (б) Клиниче­ская картина.

Подъязычная дуга

Подъязычная дуга была первоначально разработана для решения проблемы относительной гибкости этого элемента. Она сконструирова­на с целью заполнения всей функциональной глубины и ширины перед­него отдела подъязычного пространства (рис. 5-5). Результатом явилось значительное увеличение толщины и, следовательно, жесткости по сравнению с язычной дугой. Кроме того, высота подъязычной дуги меньше, чем у язычной, и это перемещает верхнюю ее границу дальше от десневого края.

рис.5-5. Подъязычная дуга, занимающая передний отдел одноименного пространства, что привело к увеличениюее толшины.

Вследствие этого подъязычную дугу можно использовать с требуе­мым расстоянием от десневого края, даже при наличии рецессии десны. Однако высокое прикрепление уздечки исключает применение подъ­язычной дуги. С использованием подъязычной дуги может быть также связана задержка пищевых остатков, в особенности когда имеется плот­ный контакт верхней границы дуги с мягкими тканями. Это явление мо­жет быть уменьшено путем создания незначительного пространства между подъязычной дугой и подлежащей слизистой оболочкой.

Создание подъязычной дуги требует точного функционального от­тиска переднего отдела подъязычного пространства. Это усложняет про­цедуру получения оттиска для частичного съемного протеза, но зато по­лученная модель дает технику-лаборанту очень четкую картину для соз­дания дуги. Поэтому нежелательно моделировать дугу с использованием стандартных восковых заготовок по усмотрению зубного техника. Отно­сительная объемность подъязычной дуги создает проблемы адаптации к ней. Однако сочетание осознания пациентом преимуществ указанной Дуги и относительно невысокой чувствительности этой области полости рта успешно решает эту проблему.

Дентальная дуга

Дентальная дута является «гигиеничной» альтернативой тогда, когда недостаток пространства или высокое прикрепление язычной уздечки препятствуют применению язычной или подъязычной дуги (см. рис. 5-6). Она показана, в частности, пациентам с рецессией десны, которым пе­риодически проводится лечение пародонта, так как краевой пародонт Должен быть доступен для манипуляций и будущего контроля за образо­ванием зубного налета.

Рис.5-6. Дентальная дуга. (С разре­шения проф. В.ОтоаИ.)

Очертания дентальной дуги повторяют рельеф язычной поверхности коронок опорных зубов и имеют межзубные гребешки для обеспечения жесткости, хотя это может ухудшить привыкание пациента к протезу. На­личие трем и диастем между сохранившимися нижними передними зуба­ми исключает применение дентальной дуги, если эти промежутки не бу­дут закрыты с помощью композиционного пломбировочного материала.

Язычный литой базис

Язычный литой базис часто применяется тогда, когда пространст­венные и анатомические ограничения препятствуют использованию язычной или подъязычной дуги (рис. 5-7). Конфигурация язычного ба­зиса представляет собой язычную дугу, которая продолжается выше в виде фартука, по форме повторяя язычные контуры сохранившихся пе-

Рис. 5-7. (а) Внешний вид обычного литого базиса, (б) В литом язычном базисе созданы выемки в соответствии с промежутками между передними зубами. Это делает невидимым металл базиса.

Конструирование луг и ответвлений частичных съемных протезов

редких зубов. Нижняя граница расположена в соответствии с уровнем переходной складки в функционирующем состоянии, а верхняя грани­ца заканчивается около или в естественных слепых ямках за язычными зубными бугорками нижних передних зубов.

Большим недостатком язычного литого базиса является необходи­мость покрытия им десны. Поэтому использование пластинки не реко­мендуется в случае, если с целью обеспечения хорошего состояния па-родонта сохранившихся зубов в будущем необходимо частое устранение образовавшегося зубного налета, что обычно требуется после удачного пародонгологического лечения.

Кроме того, наличие увеличившихся межзубных промежутков, часто образующихся в результате пародонтологического лечения, в любом случае приведет к тому, что металл язычного базиса станет заметен, что является неприемлемым. Язычная пластинка обычно применяется при протяженных двусторонних концевых дефектах нижних зубных рядов.

Это позволяет создать достаточную опору и стабилизацию, а также обеспечить эффективную непрямую ретенцию. В частности, язычный литой базис показан, когда прогноз относительно некоторых сохранив­шихся зубов сомнителен. При этом последующее добавление зубов к язычной пластинке уже имеющихся съемных протезов становится отно­сительно несложным. При незначительных промежутках между вееро­образно разошедшимися передними зубами на язычном литом базисе могут быть вырезаны выемки соответственно их проекциям. Это делает металл базиса невидимым для окружающих (см. рис. 5-76).

Щечная (вестибулярная) дуга

Щечная дуга является последним средством при сильном язычном наклоне зубов или сильно выраженных нижнечелюстных валиках (тору­сах). При указанной клинической картине затруднено использование язычной дуги или других способов замещения утраченных зубов (см. рис. 5-8). Однако применение шечных дуг осложнено их высокой гиб­костью в связи с большой протяженностью, ограничениями объема и частым наличием вестибулярных ниш альвеолярного гребня.

Полоска Кеннеди (непрерывный кламмер)

Полоска Кеннеди, по сути, одновременно является язычной дугой и непрерывным кламмером и применяется при дефиците пространства, препятствующего созданию обыкновенной язычной дуги. Сочетание ^язычной дуги уменьшенной толщины и непрерывного кламмера обес­печивает достаточную жесткость конструкции. Трудность заключается в том, что ограничение имеющегося пространства вынуждает либо к ис-

Конструирование луг и ответвлений частичныхсъемных протезов

пользованию более узкой, чем надо, язычной дуги, либо приводит к раз­мещению дуги слишком близко к десневому краю.

Кроме того, непрерывный кламмср, который принимает форму от­носительно толстой фестончатой полоски на язычных поверхностях зу­бов, зачастую плохо переносится пациентами. Таковы наиболее эффек­тивные возможности указанной дуги, применение которой должно рас­сматриваться как историческое.