Б. СПИНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СУЖЕНИИ ИЛИ ЗАКУПОРКЕ АРТЕРИЙ, ПИТАЮЩИХ СПИННОЙ МОЗГ

(рис. 108)

Пути артериального притока спинного мозга могут быть сужены или закрыты на различных уровнях. В последние годы было установлено, что сосудистая недостаточность связана не только с изменениями в поверх­ностных и внутримозговых артериях, а чаще возникает при поражении крупных магистралей.

Поражение одного из приносящих артериальных стволов спинного мозга.Причинами изменения кровотока в одной из корешково-спинальных артерий или в сосудах, от которых они отходят (позвоночные артерии, аорта, межреберные и поясничные артерии) могут быть стенозирующие бляшки, тромбоз, облитерирующий артериит, расслаивающаяся аневризма аорты, сдавление артерий (опухолью, диском или при эпидуритах), хирур­гические вмешательства на сосудах (разрез, перевязка, клипирование, пункция при аортографии). Если компенсация не возникает, появляются тяжелые осложнения.

Закупорка одного из магистральных сосудов приводит к размягчению нескольких сегментов; каждая корешково-сшшальная артерия, идущая по поверхности спинного мозга, разделяется на восходящую и нисходящую ветви, поэтому территория ишемии распространяется ниже и выше места вступления артерии; это смещение процесса вверх было отмечено еще Th. Alajoianine и М. Ullman в 1938 г. Протяженность размягчения в глу­бине, в центральном бассейне, больше, чем в периферическом; это связано с тем, что переток в центральной артериальной системе спинного мозга в сущности не происходит, хотя описаны анастомозы, соединяющие цент­ральные артерии (см. с. 75); в периферической системе компенсаторный кровоток устанавливается через перимедуллярную сеть, в образовании ко­торой принимают участие несколько корешковых артерий. Тотальное попе­речное размягчение, вероятно, связано с поражением и центрального, и периферического бассейнов; оно возникает при полном перерыве крово­тока во многих сегментах как на поверхности, так и в глубине спинного мозга.

Закупорка корешково-спинальной артерии, идущей к поясничному утолщению (большой передней корешковой артерии Адамкевича), может

быть причиной параплегии с нарушениями чувствительности, распространенными вверх со­ответственно бассейну этой артерии (синдром артерии поясничного утолщения P. Cossa) (см. с. 149).

Стеноз или спазм артерии поясничного утолщения может быть причиной перемежаю­щейся спинальной хромоты.

Поражение поверхностных и внутримозго-вых артерий.Поверхностные артерии, главным образом передняя спинальная система, могут поражаться при артериите и при сдавлении (шейный артроз, шейные дисковые грыжи, пере­разгибание или чрезмерное сгибание шейного от­дела позвоночника, манипуляции на шейном от­деле) (см. с. 171).

Выключение передней спинальной артерии вызывает многосегментарное размягчение раз­личной протяженности. Эти очаги являются центральными; периферические отделы остают­ся сохранными, защищенными периферической: артериальной сетью. Компенсация центрально­го бассейна за счет поверхностной сети невоз­можна, за исключением смежной зоны, где про­исходит перекрытие двух систем васкуляриза-ции.

Может ли установиться компенсаторный? кровоток по анастомозам между центральными артериями смежных уровней? Такая возмож­ность существует, по только в ограниченных пределах.

Размягчение в форме «столба» или «каран­даша», по К. J. Zulch, является в ряде слу­чаев результатом закупорки сосудов передней спинальной системы при отсутствии компенса­торного кровотока.

Закрытие только одной центральной арте­рии (сулько-комиссуральной) должно было бы приводить к центральному сегментарному раз­мягчению, часто одностороннему.

Существование накладывающихся друг на друга, как ветви рядом растущих деревьев, бас­сейнов центральных артерий (см. с. 125) и на­личие вертикальных периэпендимарных анасто­мозов (см. с. 75) делают возможным бессимп­томное течение тромбоза единственной цент­ральной артерии. В этом случае только выключение нескольких соседних центральных артерий приводит к развитию ишемического очага.

Закупорка сосудов периферической сети, которая редко бывает тоталь­ной по всей окружности, вызывает размягчение белого вещества и головки заднего рога. Ограниченное закрытие сосудов задней спинальной системы лежит в основе заднего спинального сидрома (см. с. 148), описан­ного С. Perier и соавт. (1960).