ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 25 страница

Кроме признаков туберкулеза, в симптомокомплексе, обнару­женном у больного, иногда отмечаются явления, обусловленные присоединившейся смешанной инфекцией. При интоксикации у не­которых больных отмечаются выраженные симптомы декомпенси-рованного диабета (слабость, похудание, жажда, сухость во рту и др.), которые доминируют в клинической картине болезни.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина сочетанного за­болевания может определяться наличием осложнений сахарного ди­абета, из которых клинически чаще всего проявляются поражения сосудов нижних конечностей (диабетический артериит), ретинопа­тия, нефропатия, остеоартропатия. При тяжелом течении диабета мы наблюдали также гепатомегалию, которая не столько влияет на клиническое течение заболевания, сколько в значительной степени затрудняет проведение химиотерапии противотуберкулезными ан­тибактериальными препаратами, особенно дающими побочный ге-патотропный эффект.

В связи с наличием сложного комплекса патологических прояв­лений у больных туберкулезом и сахарным диабетом лечение их должно быть многоплановым. При тяжелом или средней тяжести течении диабета необходимо применять антидиабетические препа­раты, прежде всего инсулин, для компенсации состояния больного и снижения уровня сахара в крови. Одновременно проводят проти­вотуберкулезную терапию, в первую очередь химиотерапию.

В настоящее время доказано, что для проведения химиотерапии у больных туберкулезом и диабетом предпочтительны наиболее эффективные химиотерапевтические противотуберкулезные препа­раты: изониазид, рифампицин, этамбутол и др.

При лечении больных, у которых сочетаются диабет и туберкулез, кроме химиопрепаратов, как правило, применяют другие медика­ментозные средства патогенетического воздействия, чаще всего им­муностимуляторы (левамизол, нуклеинат натрия и тактивин) и антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия и др.). При легком и средней тяжести течении диабета можно использовать кортико-стероиды при условии проведения контроля за уровнем сахара в крови и увеличении дозы антидиабетических средств в тех случаях, когда под влиянием кортикостероидов увеличивается выраженность гипергликемии.

При замедленной регрессии туберкулезного процесса можно при­менять различные стимуляторы, предпочтительнее немедикаментоз­ные: ультразвук, индуктотерапию, лазерную терапию, в соответст­вии с выработанными показаниями к применению этих методов, дополняющих противотуберкулезную терапию.

Ю—1213

Большим достижением последних лет в лечении больных диабетом и туберкулезом является разработка лечебной тактики, позволяющей в случае необходимости проводить хирургическое лечение туберкуле­за. Из 1 23 больных диабетом и туберкулезом, леченных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РФ, различные операции были произведены 41. Летальность в связи с операцией со­ставила 3,7 % (3 больных), ухудшение течения туберкулеза после опе­рации наступило у 2 больных, у остальных получен клинический эф­фект [Назаров Ч., 1989]. Важными методами подготовки больных к операции стали гемосорбция и плазмаферез, позволяющие не только добиться улучшения течения диабета, но также уменьшить побочное действие химиопрепаратов, устранить явления туберкулезной инток­сикации и лекарственной сенсибилизации.

В целом эффективность лечения туберкулеза у больных диабетом значительно ниже, чем у больных без него. Как отмечалось выше, у части больных туберкулезом и диабетом даже при благоприятных результатах лечения формируются выраженные остаточные изме­нения типа туберкулем, что обусловливает высокий риск рецидива туберкулеза. В связи с этим при лечении больных диабетом, у которых велика вероятность развития туберкулеза (тяжелые формы, наличие остаточных туберкулезных изменений, высокая чувстви­тельность к туберкулину, контакт с заразным больным туберкулезом и др.), а также больных туберкулезом, у которых нарушена толе­рантность к глюкозе, необходимо применять меры, позволяющие предотвратить возникновение туберкулеза, в частности провести химиопрофилактику и санаторное лечение, а главное — тщательный контроль за течением диабета и выраженностью нарушений толе­рантности к глюкозе.

7.3. ТУБЕРКУЛЕЗ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Сочетание туберкулеза и неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) в клинической практике встречается довольно часто. После излечения туберкулеза легких могут остаться бронхоэктазы, в ре­зультате чего развивается бронхоэктатическая болезнь с периоди­чески возникающими обострениями по типу рецидивирующей пнев­монии с острым течением, а иногда хроническим воспалительным процессом. Возникновение неспецифического воспалительного про­цесса связано с нарушениями проходимости бронхов, мукоцилиар-ного клиренса, а также наличием в содержимом бронхов различной условно-патогенной флоры.

У большинства больных, у которых удалось добиться стойкого излечения туберкулеза, такое заболевание развивается в результате размножения микробной флоры и протекает со всеми признаками пневмонии (повышение температуры тела, иногда озноб, ночной пот, кашель с выделением мокроты). В легких соответственно раз­вившемуся воспалительному процессу выслушиваются сухие и влаж­ные хрипы, рентгенологически выявляется затемнение.

Основной метод выявления пневмонического процесса — бакте­риологическое исследование мокроты путем посева ее на питатель­ные среды. У некоторых больных вследствие реактивации остаточных изменений после излечения туберкулеза в виде очагов более крупных фокусов — индуратов, а также туберкулем развивается рецидивный туберкулезный процесс с формированием какой-либо клинической формы туберкулеза. В этих случаях имеет место сочетание тубер­кулеза и неспецифического воспалительного заболевания легких.

Лица с выраженными метатуберкулезными изменениями нахо­дятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере по VII группе учета, но при выявлении не только НЗЛ, но и рецидивного туберкулеза их переводят в I группу диспансерного учета.

Следует подчеркнуть, что рецидивный туберкулез, как пра­вило, протекает более тяжело, чем впервые выявленный тубер­кулезный процесс, и лечение его менее эффективно (А. Е. Рабу-хин, А. Г. Хоменко, В. В. Поспелов). При сочетании рецидивного туберкулеза с НЗЛ отмечаются выраженные клинические прояв­ления обоих заболеваний.

Более редкими являются случаи развития свежего туберкулезного процесса у больных затяжной пневмонией и с бронхоэктазами. Прогноз у таких больных более благоприятный, так как впервые развившийся туберкулез лучше поддается лечению противотубер­кулезными препаратами, чем рецидивный.

Весьма близка по характеру изменений в легких к описанной выше группе больных с впервые выявленным туберкулезом при наличии кистозной гипоплазии и эмфиземы легких. Диагноз при таком сочетании обычно удается установить лишь при наблюдении за больными в динамике в процессе лечения. Таким больным, как правило, устанавливают диагноз фиброзно-кавернозного или цир­ротического туберкулеза, и только динамическое наблюдение по­зволяет уточнить характер заболевания и доказать, что кистозные изменения и эмфизема не связаны с запущенным туберкулезным процессом.

В последние годы получены данные об обнаружении с помощью специальной аппаратуры у впервые выявленных больных с различ­ными формами туберкулеза легких признаков хронической обструк-тивной бронхопатии без выраженных клинических проявлений. По-видимому, в определенных условиях у этих больных могут появ­ляться и клинические симптомы бронхиальной обструкции, что подтверждается сообщениями ряда авторов о наблюдавшихся ими больных туберкулезом с явлениями обструктивного бронхита или даже бронхиальной астмы. До настоящего времени не установлено, имеется ли у этих больных патогенетическая связь между тубер­кулезом и бронхиальной обструкцией или у них наблюдаются два независимых друг от друга заболевания.

Особую группу составляют больные хроническим первичным ту­беркулезом, у которых возникают приступы бронхиальной астмы. Некоторые авторы полагали, что приступы бронхиальной астмы связаны со специфическим медиастинитом, развивающимся в след­ствие хронического туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения (Б. М. Хмельницкий, В. А. Равич-Щербо и др.). На этом основании таким больным с целью лечения проводили туберкули-нотерапию с определенным клиническим эффектом (Б. 3. Букина). У некоторых больных удавалось добиться стойкого прекращения приступов бронхиальной астмы после удаления хирургическим путем казеозных лимфатических узлов в средостении и участков легкого с наличием туберкулезных очагов или даже каверны (Л. К. Богуш).

У больных бронхиальной астмой, длительно получающих кор-тикостероиды, иногда развивается «стероидный» туберкулез, уже давно описанный в литературе (А. Е. Рабухин).

В последние годы все чаще приходится наблюдать больных с альвеолитами эндогенного (идиопатического) и экзогенного проис­хождения, системными заболеваниями, в частности коллагенозами (дерматомиозит, ревматоидный артрит, склеродермия, красная вол­чанка и др.), хроническим активным гепатитом, т. е. заболеваниями, при которых многим больным проводят лечение кортикостероидными препаратами, в результате чего у них развивается стероидный ту­беркулез. Если в период появления первых сведений о стероидном туберкулезе таких больных было немного, то по мере увеличения количества заболеваний, при которых длительно применяют корти-костероиды, число их увеличилось.

Легочный туберкулез описан у больных, которым была произ­ведена пересадка почки, и у лиц с различными иммунодефицитными состояниями. Несомненно, для установления правильного диагноза у таких больных необходимо применить разнообразные методы об­следования, используемые в специализированных диагностических отделениях, а также особую терапевтическую тактику, направлен­ную на лечение туберкулеза и сочетающегося с ним заболевания. В случае возникновения пневмонии необходимо лечение антибио­тиками широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Большое значение имеют также лечебный лаваж бронхов и эндобронхиальное введение лекарственных средств. Если выявлена грибковая флора (кандиды, аспергиллы и др.), то хороший эффект дают противогрибковые препараты: амфоглюкамин, амфотерицин В, низорал и др. После излечения туберкулеза реко­мендуется проведение превентивной противотуберкулезной терапии изониазидом в течение 3 мес. При сочетании туберкулеза с об-структивным бронхитом и бронхиальной астмой наряду с противо­туберкулезной терапией необходимо проводить длительное, систе­матическое лечение бронхообструктивных заболеваний имеющимися в настоящее время средствами. Туберкулез не является противопо­казанием к применению лекарственных средств, используемых при лечении обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, а также физиотерапевтических процедур и экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция и др.).

При сочетании туберкулеза и кистозной гипоплазии легких, особенно осложнившейся нагноительным процессом, кроме медика­ментозного лечения, применяют оперативные вмешательства, при этом объем резекции пораженного участка зависит от протяженности патологического процесса: от удаления доли до пневмонэкто-мии. В последние годы накоплен опыт хирургического лечения (пневмонэктомия) больных, у которых туберкулез сочетается с син­дромом Картагенера. При сочетанных заболеваниях перед опера­цией, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном пе­риоде нередко требуется проведение противотуберкулезной химио­терапии с лечебной и профилактической целью.

7.4. ТУБЕРКУЛЕЗ И РАК ЛЕГКОГО

Сочетание туберкулеза и рака легкого встречается нередко, осо­бенно у мужчин старше 40 лет. Существовавшее ранее представление об антагонизме этих заболеваний не подтвердилось, наоборот, ус­тановлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с оста­точными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем среди всего населения. По данным А. Е. Рабухина (1976), среди больных туберкулезом частота выявления рака легкого была в 4—4,5 раза выше, чем в соответствующей возрастно-половой группе всего населения, при этом в более старшей возрастной группе это различие увеличивалось в 6,6 раза и более.

У больных туберкулезом может развиться как периферическая, так и центральная форма рака легкого; формы туберкулеза, при которых развивается рак легкого, разнообразны. По данным А. Е. Рабухина, рак легкого чаще всего обнаруживали у больных очаговым туберкулезом легких, фиброзно-кавернозным и цирроти­ческим туберкулезом, т. е. при хронических формах, протекающих с развитием фиброзных изменений в легких. На основании резуль­татов детального обследования большого числа больных туберкуле­зом и раком легкого А. Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений сочетанного заболевания:

I тип — появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупно­очаговой или фокусной тени неправильно округлой формы;

II тип — возникновение в зоне активного туберкулезного про­цесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противоту­беркулезную химиотерапию, не уменьшается в размерах, хотя ту­беркулезные изменения при этом регрессируют;

III тип — присоединение к неактивным, метатуберкулезным из­менениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего увеличения и уплотнения корня лег­кого, главным образом за счет внутригрудных лимфатических узлов;

IV тип — появление выраженного асимметричного утолщения
стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми раз-
растаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие
выраженного перифокального воспаления и диссеминации.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — труд­ная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, по­зволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое или гис­тологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов. Естественно, инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять по четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологи­ческая картина позволяют заподозрить рак легкого. Необходимо подчеркнуть, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохар­канье, могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака лег­кого. Именно поэтому тщательный анализ рентгенологических из­менений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

Наиболее эффективными методами диагностики рака легкого, особенно на ранних этапах его развития, являются цитологическое и гистологическое исследования патологического материала из по­раженного отдела легкого, полученного разными путями. Наиболее часто выполняют внутрилегочную эндобронхиальную биопсию, ко­торая наиболее результативна. Возможно применение и других эн-добронхиальных методик — щеточной, катетеризационной, губчатой биопсии, которые менее травматичны, но в то же время менее результативны. Высокоэффективны трансбронхиальные игловые ме­тоды получения материала, особенно под визуальным рентгеноло­гическим контролем. Также может быть проведено цитологическое исследование мокроты для выявления в ней атипических клеток, хотя этот метод нередко результативен на более поздних этапах развития болезни.

В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы получения материала — медиастиноскопия и медиастино­томия, прескаленная биопсия лимфатических узлов, открытая био­псия легкого путем торакотомии.

В отсутствие возможности применить инвазивные методы иссле­дования из-за тяжелого состояния больного, его преклонного возраста или сопутствующих заболеваний можно провести радиоизотопное исследование с ⁶⁷Ga, который способен накапливаться в участках легкого с бластоматозными изменениями. Наличие активного ту­беркулеза или остаточных изменений после излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или по крайней мере опухоль операбельна. Сложнее провести таким боль­ным лучевую терапию и химиотерапию цитостатическими средст­вами. При активном туберкулезе обычно не удается применить эти виды лечения. В связи с этим при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна быть определенная онкологическая настороженность, особенно при­менительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим сиграреты по 30—40 штук в день, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания лег­ких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергавшимся воздействию профессиональных или природных кан­церогенных факторов.

В обследовании групп риска, как уже отмечалось ранее, большое значение имеют рентгенологические методы исследования, в част­ности флюорография, особенно в случае отсутствия выраженных клинических проявлений. Проведение профилактических флюоро­графических исследований с последующей сравнительной оценкой флюорограмм позволяет применить другие необходимые исследова­ния при появлении тенеобразований, не определявшихся при пре­дыдущих исследованиях.

У лиц, у которых часто возникают обострения хронических легочных заболеваний, также необходимо ежегодно проводить рент­генологическое исследование, так как оно дает врачу очень ценную информацию. Следует избегать доминирующего влияния ранее ус­тановленного диагноза, в том числе среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу активного туберкулеза лег­ких, остаточных изменений после излеченного туберкулеза или других болезней.

7.5. ТУБЕРКУЛЕЗ И СПИД

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита — представ­ляет собой терминальную стадию заболевания, вызванного вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ). Наиболее часто клиническое про­явление СПИД — инфекционные заболевания, вызванные «оппор­тунистической» микробной и грибковой флорой. Среди них тубер­кулез и микобактериозы, чаще всего обусловленные М. tuberculosis avium, intercellularae и другими «атипичными» микобактериями, служат характерными проявлениями в странах, где широко распро­странены туберкулез и ВИЧ-инфекция (число инфицированых ВИЧ уже в 1987 г. достигло 5—10 млн человек). По данным ВОЗ, на 1 мая 1990 г. было зарегистрировано 254 078 больных СПИД, по расчетным данным, число заболевших не менее 600 тыс. О наличии заболевших СПИД сообщили уже 156 стран. Болезнь получила наибольшее распространение в Америке, Европе и Африке, хотя в Азии и регионе Тихого океана также имеются случаи заболевания СПИД (2357). Из стран американского континента наибольшее количество случаев зарегистрировано в США (126 127), в Африке предполагаемое число больных СПИД не менее 300 тыс. Из стран Европы больше всего больных выявлено во Франции (8883), Италии (6068), Испании (5995), Великобритании (3157).

Распространение ВИЧ-инфекции привело не только к увеличе­нию числа заболевших СПИД, но и к быстрому увеличению забо­леваемости СПИД и туберкулезом в развивающихся странах, а в экономически высокоразвитых странах, в том числе в США, впервые за много лет зафиксировано увеличение заболеваемости туберкуле­зом вследствие распространения ВИЧ-инфекции. Установлено, что риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 6 раз выше, чем у тех, у кого эта инфекция отсутствует. В США туберкулез диагностирован у 4% ВИЧ-инфицированных лиц, что во много раз превышает заболеваемость туберкулезом среди всего населения; сре­ди ВИЧ-инфицированных наркоманов туберкулез выявлен у 24%. Во Флориде (США) туберкулез обнаружен у 10% заболевших СПИД негаитян и 60% гаитян.

В исследованиях, проведенных в африканских странах, выявлено большое число ВИЧ-инфицированных среди больных туберкуле­зом — от 11 до 30%, а в отдельных группах обследованных — 54% и более. В нашей стране распространенность ВИЧ-инфекции значительно меньше, чем в других странах: в 1990 г. число ВИЧ-инфицированных составило 600 человек, а число больных СПИД — 37, из них лишь у одного выявлено сочетание туберкулеза и СПИД. Тем не менее эпидемиологические исследования, проводящиеся в нашей стране, свидетельствуют о неизбежном увеличении распро­страненности ВИЧ-инфекции, что может происходить в соответствии с одной или несколькими эпидемиологическими моделями.

1-я модель — распространение ВИЧ-иифекции среди гомосексу­алистов.

2-я модель — распространение ВИЧ-инфекции при переливании крови, взятой у ВИЧ-инфицированных лиц, а также при пользо­вании общими шприцами и иглами (преимущественно наркомана­ми).

3-я модель — заражение происходит в других странах или от лиц, прибывших из стран, где широко распространена ВИЧ-инфек­ция.

Следовательно, в ближайшем будущем в нашей стране следует ожидать увеличения числа не только ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИД, но и больных, у которых СПИД сочетается с тубер­кулезом.

По данным литературы, ВИЧ-инфекция приводит к разрушению клеточного иммунитета и иммунодепрессии. В этих условиях зара­жение туберкулезом закономерно завершается прогрессирующим течением первичной туберкулезной инфекции. При заражении ВИЧ-инфицированных лиц туберкулезом часто происходит эндогенная реактивация туберкулеза. Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД характеризуются рядом особенностей. Все исследователи отмечают частое поражение внут­ригрудных лимфатических узлов в виде двусторонней лимфадено­патии. Иногда прогрессирующее течение заболевания обусловливает казеозный некроз и разжижение образовавшихся во внутригрудных лимфатических узлах казеозных некротических масс, что может привести к тяжелым осложнениям, связанным с перфорацией и развитием гнойного медиастинита, перикардита. У таких больных может образоваться бронхопищеводный свищ, а также бывают смер­тельные кровотечения из-за разрушения стенки крупного кровенос­ного сосуда. Больные, у которых наблюдается такое течение тубер­кулеза, находятся в крайне тяжелом состоянии, у них отмечаются резко выраженная интоксикация и тяжелые локальные изменения, обусловленные гнойной инфекцией.

Значительно чаще встречаются генерализация туберкулезной ин­фекции в связи с развившейся бактериемией и разнообразные вне-легочные формы туберкулеза, чаще всего туберкулез перифериче­ских лимфатических узлов, поражения серозных оболочек (плеврит, перикардит, полисерозит) и висцеральных органов (печень, селе­зенка). У таких больных нередко диагностируют также поражение легких, чаще всего в виде инфильтративного процесса значительной протяженности с образованием каверн.

У больных, у которых наблюдаются бактериемия и генерали­зация туберкулеза, а также при инфильтративном типе изменений в легких заболевание характеризуется волнообразным течением со сменой фаз обострения и затихания, продолжительность которых зависит от степени иммуносупрессии и характера локальных из­менений, длительности инволюции, образовавшихся изменений. Необходима ранняя диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфициро­ванных, так как при выраженных изменениях и запущенном туберкулезе в условиях иммунодефицита добиться положительных результатов лечения трудно, вследствие чего заболевание прини­мает хроническое течение с выраженной тенденцией к прогрес-сированию. Затруднения, возникающие при диагностике туберку­леза, обусловлены большим сходством клинических проявлений СПИД и туберкулеза, частыми ложноотрицательными туберкули­новыми реакциями из-за иммунодепрессии. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден обнаружением микобактерии туберку­леза с помощью микроскопии или посева. В отсутствие микобак­терии определенное значение имеют результаты исследования ма­териала, полученного при биопсии пораженного органа, а также иммунологического исследования, в основном обнаружение специ­фических противотуберкулезных антител в сыворотке крови или бронхоальвеолярных смывах.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц заключается в применении эффективных противотуберкулезных препаратов: изо-ниазида, рифампицина и пиразинамида, иногда добавляют этамбутол или им заменяют другой препарат при лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза. Химиотерапию проводят в течение не менее 9—12 мес. При наличии показаний может быть проведено хирургическое лечение. В случае сочетания туберкулеза и СПИД одновременно проводят лечение обоих заболеваний.

7.6. АЛКОГОЛИЗМ, ТУБЕРКУЛЕЗ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Наблюдения, проведенные в последние годы, показывают, что про­блема алкоголизма и сопутствующего ему туберкулеза легких очень актуальна. Еще в начале текущего столетия было доказано, что по мере увеличения распространенности алкоголизма и увеличения про­дукции алкоголя увеличивается заболеваемость туберкулезом. Значи­тельное увеличение количества научных исследований, посвященных изучению проблемы алкоголизма и туберкулеза, отмечается с конца 50-х годов, а в нашей стране — в последние 5 лет.

Несмотря на длительное изучение этого вопроса, он до настоящего времени еще полностью не изучен, а имеющиеся данные противо­речивы. Наиболее старая концепция заключается в том, что алко­голизм приводит к развитию туберкулеза из-за плохих условий жизни больных алкоголизмом. Наряду с этим придают значение подавлению мукоцилиарного клиренса и токсическому поражению печени у больных алкоголизмом, что затрудняет проведение химио-профилактики и химиотералии. Нарушение обмена веществ и де­прессивное состояние также играют определенную роль в угнетении реакций иммунитета и развитии туберкулеза, а также других за­болеваний, обусловленных микробной флорой, находящейся в ор­ганизме человека. В настоящее время большинство специалистов в этой области придают значение комплексу перечисленных выше биологических и социальных факторов. Немаловажное значение имеет еще одна особенность — более половины заболевших тубер­кулезом уклонялись от проведения профилактических мероприятий.

Лица с сочетанной патологией представляют большую эпидемио­логическую опасность не только из-за часто встречающихся у них тя­желых деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыде­лением. Эти больные вследствие деградации личности, низкого уровня санитарной грамотности не соблюдают элементарных правил гигиены, поздно обращаются за медицинской помощью, пренебрегают рекомен­дациями врачей, отказываются от радикальной терапии. Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя ми­кобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к противотуберку­лезным препаратам. По нашим данным, среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерии туберку­леза наблюдается в 1,2 раза чаще, а полирезистентность — в 6 раз чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом.

По мере уменьшения заболеваемости туберкулезом легких уве­личивается число больных алкоголизмом среди контингентов про­тивотуберкулезных диспансеров, особенно в группе больных с хро­ническими процессами. Мы установили, что злоупотребляющих ал­коголем в 3—5 раз больше среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, чем среди впервые заболевших туберкулезом легких. Причиной этого является «оседание» в диспансере лиц, злоупотребляющих алкоголем, из-за низкой эффективности лечения.

Согласно результатам исследований, среди больных туберкулезом легких много злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкого­лизмом. Число злоупотребляющих алкоголем среди лиц, заболевших туберкулезом, возросло с 16,1% в 1956—1969 гт. до 61,2% в 1966— 1970 гт. Тенденцию к увеличению заболеваемости алкоголизмом среди больных туберкулезом легких обнаружили также итальянские исследователи: в 1952 г. им страдали 5% больных, в 1961 г. — 26%, в 1970 г. — 50—60%. Удельный вес больных алкоголизмом среди впервые заболевших туберкулезом легких составляет 12,3— 14,1%, среди контингентов диспансеров — 14—30%. Алкоголизм и бытовое пьянство наблюдаются у 47,5% больных активным тубер­кулезом легких, причем среди мужчин — у 60,8%. Участие нар­колога в исследовании позволило В. В. Уткину и соавт. (1981) вы­явить алкоголизм у 43,9% и бытовое пьянство у 25% больных, лечившихся в туберкулезной больнице, причем суммарно их было в 15,7 раза больше среди мужчин. Особенно велика распространен­ность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным ту­беркулезом легких.

Таким образом, многими исследователями отмечено большое чис­ло больных туберкулезом и алкоголизмом. Часть из них состоят на учете в психоневрологических диспансерах как больные алкоголиз­мом (в основном с тяжелыми формами), однако истинная распро­страненность алкоголизма среди больных туберкулезом легких не установлена, так как большинство из них, особенно лица с алко­голизмом в начальной стадии, уклоняются от обследования у нар­колога. Между тем именно у этих лиц наиболее перспективно комплексное лечение обоих заболеваний. При сплошном обследо­вании наркологом больных туберкулезом, находящихся на диспан­серном учете, нами было установлено, что больных алкоголизмом в данной группе оказалось в 10 раз больше, чем по первоначальным сведениям, полученным из историй болезни. Среди больных тубер­кулезом и алкоголизмом преобладали мужчины (93,6%), в основном трудоспособного возраста. Более 40% из этих больных были инва­лидами, а каждый 5-й не работал из-за алкоголизма. Задача про­тивотуберкулезных учреждений состоит в улучшении осведомлен­ности о всех больных алкоголизмом, для чего необходима тесная взаимосвязь с психоневрологическими диспансерами.