ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 27 страница

У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного процесса. По результатам обследования устанавливают вариант очаговых про­цессов: активный, реактивный и сомнительной активности. По дан­ным Т. Я. Ильиной, у 8% лиц с очаговыми изменениями туберку­лезной этиологии выявляют свежий очаговый туберкулез, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — процесс сомнительной активности и у 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику различных заболеваний, а определение активности процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узел­ковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными из­менениями может быть ошибочно расценен как очаговый туберкулез. Значительную помощь может оказать дополнительное детальное рентгенологическое исследоваие, в том числе получение увеличен­ных прицельных снимков (А.В.Александрова). Целенаправленный и подробный анамнез имеет очень важное, а порой решающее значение для установления правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с наличием в легких за­темнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такие изменения вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным в большинстве случаев центральным раком с эндо-бронхиальным ростом опухоли. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболева­ния; острое начало заболевания характерно для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах развития заболевания расце­нивается как пневмония. В дифференциальной диагностике реша­ющее значение имеют два направления: микробиологические ис­следования, проводимые с целью обнаружения инфекционного аген­та — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим иссле­дованием материала, полученного при биопсии.

По нашим данным, при наличии у больных инфильтративно-пневмонических изменений опухоли легкого обнаружены в 44% из них, пневмонии — у 39%, инфильтративный туберкулез — у 17%. При этом следует подчеркнуть, что у всех этих больных не обна­ружены характерные клинические проявления указанных заболева­ний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. До наступления в нашу клинику ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим иссле­дованием биоптата не применялись. При раке легкого наиболее часто устанавливали неправильный диагноз хронической и реже — затяжной пневмонии. Ошибочный диагноз, установленный до по­ступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильт­ративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обуслов­лен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исс­ледованием. Если в настоящее время методики обнаружения воз­будителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспали­тельных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопря­жено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением IV и V сег­ментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не от­ражает этиологию заболевания.

В специальном исследовании, выполненном под нашим руко­водством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением легкого был диагностирован туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией по­ражения в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких диагностировали туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкаче­ственные опухоли легкого.

В диагностике туберкулем важное значение придавали анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плеври­ту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной ту­беркулиновой пробе. Специфический или рубцовый эндобронхит, ми­кобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружены у единичных боль­ных. Методика, применяемая для установления диагноза у больных с округлыми образованиями в легких, подробно описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования расположены в пе­риферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике та­ких образований имеют инструментальные методы — эндобронхиаль-ная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевраль­ном расположении образования. Если при цитологическом и гистоло­гическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выпол­нять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков лег­кого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко, при обследовании 2928 больных чаще всего обнаруживали туберкулемы (у 1793), пери­ферический рак (у 779), доброкачественные опухоли (у 130), запол­ненные кисты (у 154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и полости абсцесса, реже распадающегося рака легкого, наиболее важную роль играют бак­териологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент (микобактерии туберкулеза, вторичная флора), а также цитологическое исследование биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтра-стные методы (селективная бронхография), особенно при врожден­ных кистах и бронхоэктатической болезни, которые при рентгено­логическом исследовании могут «симулировать» полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного пу­тем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, уве­личивает возможность определения этиологии заболевания; мето­дика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, резуль­таты такого инструментального исследования в сочетании с данными, полученными при бактериологическом или цитологическом иссле­довании, имеют решающее значение в диагностике. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует производить трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которую после извлечения подвергают лабо­раторному исследованию.

Диагностика диссеминированных поражений легких с последу­ющим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопря­жена с большими трудностями. Несмотря на некоторое сходство рентгенологически выявляемых изменений в легких, у больных этой группы наблюдаются разнообразные заболевания, дифференциаль­ная диагностика которых разработана недостаточно хорошо.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоя­щее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает за­труднений. Вместе с тем при диагностике туберкулеза у некоторых больных возникают значительные затруднения. Это больные, у ко­торых не обнаружены деструкция в легких, микобактерии тубер­кулеза и эндобронхит в крупных бронхах, туберкулиновые реакции у этих больных часто отрицательные. Диагноз у них может быть установлен на основании результатов цитологического и гистологи­ческого исследований биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных тубер­кулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также «тест-лечения», т. е. химиотерапии с оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболевания неопластического характера решаю­щее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, полученного при бронхологическом иссле­довании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцероматоз, альвеоляр-но-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, ме-диастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными оказались эндобронхиально производимые внутриклеточные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило значительно уменьшить частоту выполнения открытых биопсий легкого, которые в настоящее время производят редко, так же как и диагностическую медианоскопию.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этио­логии также могут быть выявлены только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного ма­териала. К этой группе относятся эссенциальный гемосидероз, ги-стиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный ами­лоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких заболеваний легких, мы считаем, что ее следует применять по строгим показаниям, отводя ей определенное место в схеме современного обследования больных. Результаты проведен­ных наблюдений позволяют считать наиболее результативными био­псии, выполняемые при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффектив­ности биопсий у наблюдавшихся больных. При подозрении на на­личие заболеваний, отнесенных к этим группам, необходимо без промедления приступить к получению биопсийного материала и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопато­логии основывается на результатах комплексного обследования боль­ного. Чаще всего решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, а также им­мунологические методы исследования. Наиболее изученное заболе­вание этой группы — саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике диагноз саркоидоза органов дыхания установлен у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений заболевания, в том числе синдроме Лефгрена, увеличения внутригрудных лимфатических узлов и дис­семинации в легких, при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифици­рован с помощью цитологического и гистологического исследований

биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза сопря­жена с определенными трудностями. Эпителиально-клеточные гра­нулемы, характерные для саркоидоза, встречаются при многих за­болеваниях: туберкулезе, альвеолитах и др. Количество подобных заболеваний увеличивается. Кроме того, у 10 из 400 наблюдавшихся нами больных саркоидозом в эпителиально-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 — фибриноидный некроз гранулем, у 5 — микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику, в связи с чем необходимо применять другие методы.

Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких забо­леваний, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, группа интерстициальных пневмоний, или «пневмопатий», с различной кле­точной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоидная и гигантоклеточная интерстициальная пневмония, гра-нулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, фиброзирующий альвео­лит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также хронический активный гепатит, токсический фиброзирую­щий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия в легочную паренхиму различных токсичных веществ, в том числе различных лекарственных препаратов. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. При исследовании материала, полученного при биопсии легких, у таких больных нередко выявляют лимфоидно-плазмоци-тарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пиро-гова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют данные иммунологического исследова­ния (реакция бласттрансформации лимфоцитов с PPD и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллерги­ческих альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, аль-веолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что по­зволяет установить диагноз и выделить клинические варианты за­болеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экстринсивных) альвеолитов — болезней голубево­дов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функциональ­ного исследования легких (скорость форсированного выдоха) и им­мунологических методов (определение специфических антител ме­тодом контриммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить среди обследованных как больных, так и носителей антигена и антител группы риска.

Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена недостаточно, поэтому необходима ее дальнейшая разработка с ис­пользованием более современных методик. В настоящее время про­водят интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфо­циты, в основном Т-клетки. Исследовательская работа в этом на­правлении продолжается с использованием электронной микроско­пии, биохимических и иммунологических методов.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лим­фатических узлов (ВГЛУ) у большинства из них выявлены сарко­идоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически те­кущий первичный туберкулез, адентогенный туберкулез как след­ствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значе­ние имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерии туберкулеза в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании казеоза. Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфо-лейкозом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

При диагностике туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как прави­ло, необходимо применить дополнительные и факультативные ме­тоды исследования. Выбор наиболее информативного из них опре­деляется в первую очередь клинико-рентгенологическими симпто­мами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими измене­ниями, округлыми и полостными образованиями, увеличением ВГЛУ, наличием полостей в легких и др. Без применения инстру­ментальных методов, исследования биопсийного материала, лабора­торных методов (цитологического, бактериологического, иммуноло­гического, морфологического) дифференциальная диагностика и ус­тановление диагноза на ранних этапах развития заболевания не­возможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры в последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для многих амбулаторных больных с разной легочной патологией, на­правляемых из лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные, у которых заподозрен туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном обследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в их госпитализации для проведения обследования в больничных ус­ловиях. С этой целью в областных и крупных городских противо­туберкулезных диспансерах созданы диагностические отделения, в которых могут быть применены дополнительные, в том числе инс­трументальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме обследования с целью ус­тановления диагноза, значительной части больных проводят лечение. Исключение составляют больные, которым необходимы хирургиче­ское лечение, рентгено- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных ме­роприятий в условиях специализированных учреждений онкологи­ческого, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом от­делении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиоло­гическую или патогенетическую терапию.

ГЛАВА 9

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

9.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больного туберкулезом — один из основных разделов фтизиатрии. Прогресс в этой области очевиден и проявляется в том, что в настоящее время удается добиться излечения не отдельных больных, а подавляющего большинства, особенно из впервые выяв­ленных. Совершенствование терапевтической тактики можно про­следить, рассмотрев развитие различных методов лечения больных туберкулезом.

Раньше всего получили признание такие методы лечения больных туберкулезом, как лечебное питание и общеукрепляющие процедуры в виде рационально построенного режима труда и отдыха, в том числе санаторное и климатическое лечение. Эти методы были раз­работаны в конце прошлого и начале текущего столетия и в течение длительного периода времени были единственными в лечении боль­ного туберкулезом. 3. П. Соловьев писал в 1924 г., что основой лечения туберкулеза являются улучшение условий труда, жилищных условий и питания, предоставление дополнительного отпуска. Если в западных странах диспансер существует на благотворительные средства, то в нашей стране он работает на государственной основе. В дополнение к диспансерам и ночным или дневным профилакториям при промышленных предприятиях, осуществляющим лечение боль­ных без отрыва от трудовой деятельности, была создана широкая сеть санаториев, в том числе в благоприятных климатических зонах, в которых в полной мере осуществляли гигиено-диетическое лечение с использованием естественных климатических факторов.

Если в 20-е годы в санаториях применяли в основном режим покоя с максимальным щажением больного, то в последующем был разработан режим, предусматривающий постепенное увеличение на­грузки, использование элементов тренировки, включение гимнасти­ки, спортивных игр и прогулок. В сочетании с рациональным пи­щевым рационом санаторное лечение и последующий гигиено-дие-тический режим позволяли добиваться излечения больных с ранними формами туберкулеза и стабилизации процесса у части больных с прогрессирующими формами заболевания (Н. Н. Гринчар, Ф. Г. Янов­ский, Л. И. Лапшин, В. Л. Эйнис, Л. В. Овсянников, Е. Д. Петров, И. 3. Собельман). В современных условиях санаторное лечение исполь­зуют в основном при реабилитации больных туберкулезом, а также как метод, позволяющий сохранить трудоспособность у выздоравли­вающих и больных, у которых наступила стабилизация хронического процесса. С целью более быстрой и полной реабилитации в условиях санатория разработаны режимы с включением трудовых процессов (Ш. А. Алимов).

В течение длительного периода времени — около 50 лет — основным методом лечения легочного туберкулеза была коллапсо­терапия, т. е. лечебный пневмоторакс в сочетании с пневмоперито-неумом. В нашей стране внедрение в практику пневмоторакса свя­зано с именами А. Н. Рубеля и А. Я. Штернберга — авторов первых руководств по искусственному пневмотораксу. Если на первом этапе применение этого метода коллапса легкого достигали путем его сдавления введенным воздухом, то в последующем методика была усовершенствована: стали вводить меньшее количество воздуха и коллапс создавался путем активного сокращения эластического ап­парата легкого (А. Е. Рабухин, В. А. Равич-Щербо, Ф. А. Михайлов, ф. В. Шебанов, А. С. Фурман). Лечение пневмотораксом проводили в сочетании с мерами по профилактике осложнений и устранению причин, препятствующих спадению легкого. Спадению легкого и заживлению легочного процесса чаще всего мешали плевральные сращения, поэтому большинству больных, которым накладывали пневмоторакс, были необходимы плевроскопия и в последующем пережигание плевральных сращений (А. И. Лапшин, Л. К. Богуш, А. Г. Киселев, А. Н. Розанов). Наиболее частым осложнением пнев­моторакса был пневмоплеврит с серозным и гнойным выпотом. Профилактика и лечение пневмоплеврита являлись составной частью коллапсотерапии, и этому вопросу, а также лечебной тактике при появлении пневмоплеврита было посвящено большое количество специальных работ (Ф. В. Шебанов, Б. М. Городецкий, А. Е. Рабу­хин, А. Г. Хоменко). Следует отметить, что по мере совершенство­вания методики лечения пневмотораксом уменьшалась частота ос­ложнений и нежелательных последствий коллапса. Особенно четко это выявилось после внедрения в практику химиотерапии, что в конечном счете привело к значительному уменьшению числа боль­ных, которым был необходим лечебный пневмоторакс.

Пневмоперитонеум в широкой практике стали применять зна­чительно позже пневмоторакса. Разработка методики лечения этим методом в значительной степени связана с работами И. А. Шакленна, Ф. В. Шебанова и др. Применение щадящей методики, обеспечива­ющей избирательный коллапс благодаря активному сокращению легочной ткани, позволило комбинировать различные методы кол­лапсотерапии. В случае необходимости больным накладывали дву­сторонний пневмоторакс и комбинировали его с пневмоперитонеу-мом, что было возможно в основном при свежих формах туберкулеза, сохранении эластичности легочной ткани, а также у больных мо­лодого возраста.

Наконец, необходимо отметить значение медикаментозной тера­пии туберкулеза, которая на разных этапах носила суженный или, наоборот, расширенный характер (по количеству применяемых меди­каментов). Большую популярноть и распространение получило лече­ние раствором хлорида кальция (внутрь, внутривенно и подкожно) в сочетании с салицилатами или пирамидоном (амидопирином) и аскор­биновой кислотой. Как противовоспалительное и десенсибилизирую­щее средство эту комбинацию медикаментов применяли в течение дли­тельного периода времени (в том числе по схеме, предложенной В. А. Воробьевым). Появление более мощных противовоспалительных средств, в частности кортикостероидов, создало предпосылки для их применения у больных туберкулезом. Результаты эксперименталь­ных исследований, проведенных Н. А. Шмелевым и О, А. Уваро­вой, а также клинических наблюдений показали, что кортикосте-роиды в сочетании с химиопрепаратами способствуют уменьшению экссудативного элемента воспаления.

Более длительную историю имеет туберкулинотерапия. Ни один метод лечения туберкулеза не сопровождался такими оптимистиче­скими надеждами и разочарованиями, как туберкулинотерапия, впервые предложенная Р. Кохом. Д. А. Карпиловский, Ю. П. Коро­вина, Л. М. Яновская, Б. 3. Бунина рекомендовали использовать не­большие дозы туберкулина в качестве десенсибилизирующего и стимулирующего средства. В последующем Э. 3. Мирзоян предложил применять большие дозы препарата в сочетании с химиотерапией. Туберкулинотерапию с успехом применяют при торпидном течении туберкулезного процесса, замедленной регрессии и медленном раз­витии репаративных процессов, особенно при выраженной чувстви­тельности к туберкулину. Многие стимулирующие средства (криза-нол, лимфа и др.) потеряли свое значение: в течение последних 30 лет их не применяют. В то же время появились другие стимули­рующие средства — вакцина БЦЖ, тканевые препараты, АЦС, лидаза, продигиозан, ультразвук и др. (Ф. Л. Элинсон, К, Я. Келе-берда, М. И. Тараненко и др.). Арсенал медикаментов, которые ре­комендуют применять как противовоспалительные и стимулирующие средства, непрерывно расширяется.

Наиболее важные достижения в лечении больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Несомненно, получены положительные результаты в процессе поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств. Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем были созданы фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепара­ты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств в клиническую прак­тику расширило возможности химиотерапии туберкулеза и позво­лило осуществлять выбор химиопрепаратов, наиболее показанных для лечения конкретных больных. Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие до­биться терапевтического эффекта у наиболее тяжелобольных. Раз­витие химиотерапии туберкулеза в нашей стране связано прежде всего с работами Н. А. Шмелева и других сотрудников Центрального НИИ туберкулеза, а также с исследованиями других коллективов. Подробно изучены действие отдельных туберкулостатических пре­паратов на микобактерии туберкулеза в эксперименте и клинике, концентрации этих препаратов в сыворотке крови больных, дина­мика процессов заживления и терапевтический эффект (А. Е. Ра-бухин, В. И. Пузик, О.К.Уварова, Т. И. Козулицына, Г. А. Коро-таев, В. В. Уткин, И. А. Смирнов, А. С Мамолат и др.). Были раз­работаны наиболее рациональные схемы химиотерапии, получившие отражение в методических указаниях по химиотерапии туберкулеза.

Современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболе­ваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что лечение больного туберкулезом оста­ется сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой области. Очевидна необходимость применения комплекса лечебных методов, что позволяет использовать все существующие возможности для излечения больных туберкулезом. Если имеются методы, кото­рые позволяют добиваться излечения, значит, не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна быть использо­вана лечебная тактика, приводящая к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Это — доктрина, которая широко проводится в жизнь, и в связи с этим важно определить понятие «излечение». От определения этого понятия зависит цель, которой добиваются при лечении больного. Прежде всего нужно отметить принципиально разный подход к этому по­нятию разных специалистов. Определение этого состояния возможно с клинических и бактериологических позиций. В нашей стране используется клинический подход к определению понятия «излече­ния» (В. Л.Эйнис, А. Е. Рабухин, Н.А.Шмелев). С клинических позиций понятие «излечение» можно определить как стойкое за­живление туберкулезных изменений благодаря развитию репара-тивных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех кли­нических проявлений заболеваний. К этому нужно добавить, что возможно излечение без выраженного анатомического дефекта и с наличием определенного дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение может не сопровождаться нарушениями функцио­нальных и обменных процессов, но у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, возможно снижение функциональных показателей. Чаще всего функциональные нарушения после изле­чения наблюдаются у больных, у которых заживление происходило при наличии выраженных анатомических дефектов.

За рубежом многие ученые применительно к больным из раз­вивающихся стран, а в последнее время и к больным из экономически высокоразвитых стран при характеристике эффективности лечения и при определении понятия «излечение» используют не клинические, а бактериологические критерии. К излеченным больным они отно­сят лиц, у которых полностью прекращается бактериовыделение (W. Fox, Bignall, Ziersky).

Изучение материалов международных конгрессов показывает, что в течение последних 5 лет почти во всех докладах зарубежных специалистов в качестве основного критерия оценки эффективности лечения используют стойкое прекращение бактериовыделения, под­твержденное результатами серии микроскопических исследований и посевов мокроты, проведенных в течение всего периода лечения. Этот критерий, несомненно, имеет большое значение при оценке эффективности лечения, но, к сожалению, у многих больных, у которых перестали выделяться микобактерии туберкулеза, может сохраняться активный, в том числе деструктивный, туберкулезный процесс.

В связи с использованием разных критериев излечения принци­пиально различаются цели лечения. При клиническом подходе к оценке эффективности лечения больного или какой-то группы боль­ных основная задача врача — добиться полной ликвидации клини­ческих проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе благодаря развитию репаративных процессов и способствовать максимальному восстановлению нару­шенных функций организма больного. За рубежом многие фтизи­атры, особенно в развивающихся странах, при лечении больных туберкулезом ставят только одну задачу — добиться стойкого пре­кращения выделения микобактерии.

Для того чтобы добиться клинико-анатомического излечения, нужно применить комплекс методов, при этом очень важно соблю­дать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем.