ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 29 страница

Таким образом, терапевтический эффект прежде всего зависит от бактериостатической активности применяемых химиопрепаратов. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладает изо­ниазид, который в настоящее время является основным химиотера-певтическим средством при лечении больных туберкулезом, особенно впервые выявленных.

Второе место по бактериостатической активности занимает ри-фампицин, остальные химиотерапевтические препараты располага­ются следующим образом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид (протионамид), этамбутол, флоримицин (виомицин), ПАСК. При применении туберкулостатических препаратов в кли­нической практике следует иметь в виду, что уровень бактериоста­тической концентрации препарата в значительной степени зависит от вводимой в организм больного дозы. В связи с этим при проведении химиотерапии большое значение имеют правильный выбор химио­препаратов с учетом их туберкулостатической активности и при­менение их в оптимальной суточной дозе.

Суточную дозу химиопрепаратов можно вводить в один прием или разделить на несколько приемов, например, так применяют ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид. Суточную дозу таких средств, как этионамид (протионамид) и циклосерин, вводят в основном по частям — 2 или 3 раза в сутки из-за их токсичности. Ряд препаратов, таких как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этам-бутол, биомицин (флоримицин), применяют однократно в течение суток, т. е. всю суточную дозу вводят в один прием. Это позволяет медицинскому персоналу лучше контролировать прием химиопре­паратов, а главное, при этом создается высокая концентрация хи-миопрепарата в сыворотке крови.

Следует отметить, что отдельные химиопрепараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно в виде капельных вливаний или струйно шприцем. Возможно введение растворов химиопрепаратов в виде внутрибронхиальных вливаний или ингаляций аэрозолей, а также ректальное введение в виде медикаментозных клизм или свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длитель­ности. Если в период появления первых химиопрепаратов продол­жительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 мес, то в последующем длительность химиотерапии постепенно увели­чивалась и достигла 9—12 мес

Подходы к лечению больных туберкулезом в последние годы претерпели некоторые изменения. Была научно обоснована возмож­ность краткосрочной (6 мес) программной химиотерапии, менее дорогостоящей и по эффективности не уступающей использовав­шейся ранее более длительной (9—12 мес) химиотерапии.

В соответствии с Руководящими принципами для национальных программ по лечению туберкулеза, предложенными ВОЗ, выделяют следующие четыре категории больных.

К первой относят больных с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительными результатами исследования на ми­кобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

Вторая категория — лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало ожидаемого эффекта сохраняю­щееся бактериовыделение.

К третьей категории могут быть отнесены больные, страдающие легочным туберкулезом с ограниченным поражением и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелегочным туберкулезом, не отнесенные к категории I.

К четвертой категории отнесены больные хроническим туберку­лезом.

Режимы химиотерапии определяются в зависимости от принад­лежности больных к той или иной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в течение всего лечения больные должны регулярно принимать химиопрепараты. Их вводят больному ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем можно применить интермиттирующий метод — 2 раза или даже 1 раз в неделю. Этот принцип основывается на последействии ряда химио­препаратов, которые оказывают сильное бактериостатическое дей­ствие на микобактерии не только при их высокой концентрации в сыворотке крови, но и в течение 2 дней и более после их выведения из организма.

В последние годы введено понятие «режим химиотерапии»; под ним подразумевают выбор определенной комбинации химиопрепа­ратов, их дозы, кратность введения в организм больного (суточную дозу вводят 1 раз или в 2—3 приема), пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально), определенную оптимальную продолжитель­ность химиотерапии, ежедневный или интермиттирующий ритм при­менения химиопрепаратов.

При всей важности правильного выбора всех элементов, состав­ляющих режим химиотерапии, наиболее трудной задачей является выбор препаратов для применения на разных этапах химиотерапии. В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию больных туберкулезом необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение одного препарата недопустимо. Еще в 1950 г. в Центре по химиотерапии туберкулеза в г. Мадрасе (Индия) были проведены контролируемые клинические испытания оценки эфективности ле­чения одним изониазидом и комбинацией изониазида и ПАСК. Эффективность лечения с помощью изониазида и ПАСК была явно выше, а главное, у всех больных, леченных только изониазидом, сохранилось бактериовыделение и развилась лекарственная устой­чивость микобактерии туберкулеза. Таким образом, комбинирован­ная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из микобактерии, чувстви­тельных к отдельным химиопрепаратам, и устойчивых мутантов.

Кроме того, при рациональных комбинациях химиопрепаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия на бактериальную популяцию.

При выборе препаратов для применения на разных этапах хи­миотерапии следует учитывать также разное влияние отдельных химиопрепаратов на внеклеточно и внутриклеточно располагающи­еся микобактерии. Как известно, при прогрессировании туберкулеза происходит интенсивное размножение бактериальной популяции в организме человека. На этом этапе наблюдаются интенсивный выход микобактерии в ткани пораженных органов, их распространение лимфогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Боль­шинство микобактерии в этот период располагается внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитиро­ванной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разру­шение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация микобактерии на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся бактериальной попу­ляции.

При вспышке и прогрессировании туберкулезного процесса вы­деляют три фазы развития бактериальной популяции: латентную, экспоненциальную и стационарную. Все противотуберкулезные пре­параты оказывают наиболее выраженное антибактериальное дейст­вие на активно размножающуюся бактериальную популяцию, т. е. находящуюся в экспоненциальной фазе развития.

По мере затихания туберкулезного процесса, особенно в процессе химиотерапии, величина бактериальной популяции уменьшается; в частности, эта динамика бактериальной популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерии в мок­роте, а затем и прекращении бактериовыделения (Н. М. Рудой, В. И. Кузнецова). В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции вследствие подавления раз­множения микобактерии в организме больного сохраняется часть микобактерии, которые находятся в состоянии персистирования. На­личие персистирующих микобактерии было доказано результатами серии бактериологических исследований материала из разных уча­стков, резецированных по поводу туберкулеза легких. Персистиру­ющие микобактерии нередко выявляли только при микроскопиче­ском исследовании, так как при посеве на питательные среды они не давали роста или требовались специальные питательные среды с наличием стимуляторов роста из-за резкого изменения культу-ральных свойств. Такие микобактерии называли спящими или дрем­лющими, иногда — убитыми. В качестве одного из вариантов пер­систирования микобактерии возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие, фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда ин­тенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состо­янием персистирования остающейся ее части, нередко микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Доказано, что внутриклеточно расположенные микобактерии мо­гут даже размножаться. Подавить с помощью химиопрепаратов жиз­недеятельность внутриклеточно расположенных микобактерии, даже не потерявших способность к размножению, очень трудная задача. Трудности увеличиваются также из-за того, что некоторые препа­раты оказывают значительно более слабое бактериостатическое дей­ствие на внутриклеточно расположенные микобактерии, чем на находящиеся вне клеток — макрофаги. Наиболее сильное бактерио­статическое действие на внутриклеточно расположенные микобак­терии оказывают рифампицин, изониазид, этионамид и этамбутол. Пиразинамид отличается преимущественно внутриклеточной актив­ностью.

В связи с неодинаковым состоянием бактериальной популяции на разных этапах болезни в процессе химиотерапии в последние годы принято делить весь период лечения химиопрепаратами на две фазы, или этапа. На первом этапе проводят интенсивную химио­терапию с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться уменьшения ее количества. Второй этап — этап проведения менее интенсивной химиотерапии (фаза долечивания) с целью воз­действия на оставшуюся бактериальную популяцию, главным обра­зом персистирующие формы микобактерии. На этом этапе главная задача — предупредить размножение оставшихся микобактерии.

Интенсивность химиотерапии достигается применением как ми­нимум трех химиопрепаратов, а иногда в комбинацию могут входить 4 химиопрепарата и более. Интенсивность химиотерапии, по мнению ряда авторов, можно обеспечить путем внутривенного введения химиотерапевтических препаратов. Наконец, в определенной сте­пени интенсивность химиотерапии можно повысить, увеличив дозу изониазида до 15 мг/кг, дальнейшее повышение ее не сопровожда­ется увеличением терапевтического эффекта и запрещено Фармко-митетом, а также методическими указаниями по химиотерапии.

Как известно, с состоянием бактериальной популяции тесно свя­зан феномен лекарственной устойчивости микобактерии, имеющий большое клиническое значение при проведении химиотерапии. Су­ществует тесная связь количественных изменений бактериальной популяции с изменением ряда биологических свойств микобактерии, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется неболь­шое количество лекарственно-устойчивых мутантов.

В туберкулезной каверне величина бактериальной популяции 10⁸—10¹¹, в очагах, осумкованных казеозных фокусах 10²—10⁵. На­личие в большой размножающейся бактериальной популяции не­значительного количества устойчивых мутантов практического зна­чения не имеет, но по мере уменьшения величины бактериальной популяции изменяются соотношения между количеством лекарст­венно-чувствительных и устойчивых микобактерии. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых микобакте­рии, и эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, и даже может ее превышать.

Следовательно, в клинической практике результаты бактериоло­гического исследования чувствительности микобактерии всегда нуж­но сопоставлять с данными, отражающими характер и динамику туберкулезного процесса, в сочетании с результатами исследований мокроты или другого материала на наличие микобактерии. Химио-препарат, к которому выявлена лекарственная устойчивость мико­бактерии, отменяют при наличии данных, свидетельствующих о неэффективности химиотерапии или снижении ее эффекта в про­цессе лечения, в частности при продолжающемся выделении мико­бактерии.

Выбор химиопрепаратов и частота их замены в значительной степени зависят также от переносимости (толерантности) их боль­ными. Оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на ор­ганизм больного, химиопрепараты могут вызывать побочное дейст­вие, проявляющееся различными клиническими симптомами. Осо­бенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и др. В связи с этим при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии раз­личных органов и систем больного могут вызвать побочные реакции или противопоказаны. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при применении максимальных тера­певтических доз.

Начиная лечение химиопрепаратами, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро повышают их до терапевтических, оптимальных. При одновременном назначении различных патоге­нетических средств можно предупредить или ликвидировать имею­щиеся клинические проявления побочного действия химиопрепара­тов. Их отменяют только при явлениях полной непереносимости или существовании опасности вызвать тяжелые проявления лекар­ственной болезни, которые могут нанести серьезный ущерб здоровью больного. Проявления побочного действия туберкулостатических препаратов, применяемых в настоящее время для лечения тубер­кулеза, могут быть различными — от полного отсутствия видимых клинических признаков или минимально выраженных, стертых сим­птомов до катастрофической картины угрожающего жизни больного состояния, к счастью, весьма редко встречающегося в клинике ту­беркулеза.

Знание клинических проявлений побочного действия туберкуло­статических средств — одно из основных условий проведения ра­циональной химиотерапии, профилактики и устранения побочных реакций. Часто тяжелые лекарственные осложнения возникают вследствие неправильного проведения терапии, неполного обследо­вания больного и недостаточного наблюдения в процессе лечения.

Частота побочных реакций зависит также от выбора препаратов. При проведении комбинированной химиотерапии побочное действие чаще наблюдается при назначении этионамида, флоримицина, цик-лосерина, стрептомицина и канамицина.

Серьезную опасность для больных представляют гематологиче­ские реакции, особенно агранулоцитоз.

Тяжелыми могут быть нарушения функций печени у больных ту­беркулезом при лечении пиразинамидом, рифампицином, этионами-дом, реже изониазидом. Описаны случаи возникновения острой почеч­ной недостаточности при прерывистом применении рифампицина.

Сходство ряда побочных реакций с явлениями гиповитаминоза, особенно группы В, позволило установить определенную связь между нарушением витаминного баланса и развитием побочных реакций в процессе химиотерапии препаратами ГИНК, особенно при развитии явлений полиартрита.

Хорошо известно токсическое действие ряда препаратов (стреп­томицин, флоримицин, канамицин и капреомицин) на VIII пару черепных нервов, описано нефротоксическое влияние этих препа­ратов, но самыми опасными являются анафилактический шок и тромбоцитопеническая пурпура; имеются данные о токсическом вли­янии этамбутола на зрительный нерв [Адамович В. Н. и др., 1973; Шмелев Н. А., Степанян Э. С, 1977].

По механизму возникновения побочные реакции, вызываемые действием химиопрепаратов, в том числе противотуберкулезных средств, принято классифицировать как токсические и аллергиче­ские. Нельзя не отметить условность этого разделения. В настоящее время доказано наличие в сыворотке крови больных антител прак­тически ко всем туберкулостатическим средствам. В клинике у одних и тех же больных, у которых наблюдается плохая перено­симость химиопрепаратов, нередко отмечаются как токсические, так и аллергические побочные реакции, развивающиеся последовательно или даже одновременно [Мамолат А. С, Чернушенко Е. Ф., 1975].

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, являются обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Методы, обес­печивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с органи­зационными формами лечения в больничных, санаторных и амбу­латорных условиях. В больничных и санаторных условиях назна­ченные химиопрепараты больной должен принимать только в при­сутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях применяют несколько ме­тодов.

1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персо­нала, который осуществляется: а) в лечебных учреждениях (про­тивотуберкулезных диспансерах, здравпунктах на промышленных предприятиях), б) на дому у больного. Контроль за употреблением химиопрепаратов облегчается при однократном приеме всей суточной дозы ежедневно, а также интермиттирующем ритме (2 раза в не­делю) .

2. Самостоятельный прием больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще на 10 дней, с периоди­ческим анализом мочи на наличие химиопрепаратов, а также кон­тролем за расходованием медикаментов.

Кроме индивидуального контроля за ходом лечения, может быть использован также групповой принцип с использованием когортного метода наблюдения за больными. Когортный принцип заключается в том, что осуществляется наблюдение за группой больных с оди­наковой продолжительностью лечения. В течение первого квартала каждого года формируют первую когорту, за которой ведут наблю­дение в течение всего периода лечения. В течение второго квартала формируют вторую когорту больных, за которой также наблюдают. В течение года набирают 4 когорты больных. Такой подход позволяет ежемесячно и ежеквартально проводить оценку результатов химио­терапии как для контроля за регулярностью приема химиопрепа­ратов, так и для выявления больных, которым требуется индиви­дуализация лечебной тактики в период больничного или амбула­торного лечения. Этот метод также позволяет отбирать больных для оперативного вмешательства, которое производят в том случае, если каверна длительное время не закрывается.

Большое внимание к проведению химиотерапии в течение не­обходимого времени и регулярности приема химиопрепаратов обус­ловлено имеющимися данными о том, что преждевременное пре­кращение приема химиопрепаратов может привести к обострению туберкулезного процесса.

9.3. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В зависимости от способа производства различают синтетические противотуберкулезные препараты и антибиотики. Средства, отно­сящиеся к этим двум группам, называют химиопрепаратами. Они обладают свойством подавлять размножение микобактерии тубер­кулеза, а некоторые из этих препаратов оказывают разрушающее действие на микробную клетку. По антибактериальной активности основные химиопрепараты делят на три группы: 1.) изониазид и рифампицин; 2) стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид и его гомолог протионамид, пиразинамид; 3) параами-носалициловая кислота (ПАСК).

Помимо антибактериального действия, противотуберкулезные препараты оказывают влияние на организм человека, изменяя фун­кцию отдельных органов и систем, нарушая обменные процессы. Вследствие этого у отдельных больных в процессе химиотерапии развиваются побочные реакции, а иногда и полная непереносимость препарата, В процессе лечения всегда нужно учитывать возможность возникновения побочных реакций.

Изониазид (тубазид), средняя суточная доза которого для взрос­лого составляет 600 мг, оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на микобактерии туберкулеза, поэтому яв­ляется основным противотуберкулезным препаратом. Препарат вы­пускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.

Рифампицин (суточная доза для взрослого 600 мг) также ока­зывает выраженное антибактериальное действие, наряду с микобак­териями туберкулеза подавляет жизнедеятельность грамположитель-ной флоры. Препарат выпускают в виде капсул. Рифампицин на­значают при выраженных формах туберкулеза.

Стрептомицин (суточная доза 1 мл) оказывает выраженное дей­ствие на размножающуюся бактериальную популяцию. Препарат применяют в начале лечения в течение 2—3 мес и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей.

Канамицин (суточная доза 1 мл) — антибиотик с широким спектром антимикробного действия, в частности подавляет размно­жение микобактерии туберкулеза. Препарат применяют при лекар­ственной устойчивости микобактерии к стрептомицину или его не­переносимости, вводят внутримышечно или в виде аэрозолей.

Этамбутол (суточная доза 25 мг на 1 кг массы тела) оказывает спе­цифическое действие на микобактерии туберкулеза. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.

Этионамид (суточная доза 1 мл) оказывает специфическое дей­ствие на микобактерии туберкулеза. Препарат применяют внутрь ежедневно.

Протионамид, гомолог этионамида, применяют в тех же дозах и по тем же показаниям, что и этионамид. Препарат назначают при плохой непереносимости этионамида.

Пиразинамид (суточная доза 1—2 г) в отличие от других химио­препаратов оказывает антибактериальное действие на микобактерии туберкулеза в кислой среде, казеозных массах. Препарат применяют ежедневно.

ПАСК (суточная доза 6—12 г), препарат со слабовыраженными ан­тибактериальными свойствами, применяют только в комбинации с бо­лее сильными антибактериальными средствами ежедневно. Его назна­чают внутрь или в виде внутривенных вливаний 3 % раствора, который готовят со стабилизатором — ронголитом (0,5 г на 100 мл раствора).

9.4. МЕТОДИКА ХИМИОТЕРАПИИ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

Впервые выявленные больные туберкулезом, в соответствии с приведенной выше классификацией ВОЗ, составляют первую и третью категории.

Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных разных категорий, представлены в табл. 9.1.

Как видно из данных табл. 9.1, на первом этапе лечения впервые выявленным больным с деструкцией, выделяющим микобактерии ту­беркулеза, рекомендуется в течение 2 мес применять четыре противо­туберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). На втором этапе больные в течение 4 мес ежедневно применяют изониазид и рифампицин, лечение которы­ми можно проводить интермиттирующим методом — 3 раза в неделю.

Таблица 9.1. Комбинации химиопрепаратов для разных категорий больных туберкулезом

Категории больных

Этапы

1 ^u

1-й

2-й

Первая Вторая Третья

2 HRZS(E)

2hrze/1 HRZE

2hrz 2 H2P2Z2

4hr 4h3r3 5 h3r3e3 5hre 2hr

2H3R3 2 НЕ

Четвертая

Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудите­ля

Условные обозначения: Н — изониазид, R — рифампицин. Z — пиразинамид, S — стрептомицин, Е — этамбутол. Цифрами в начале формул обозначена длительность этапа в 1 мес; подстрочными знаками обозначена кратность приема препаратов в течение недели.

Для больных с ограниченными формами туберкулеза стандартный режим химиотерапии состоит в применении трех противотуберку­лезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в тече­ние 2 мес, причем принимать их можно ежедневно или 2 раза в неделю. На втором этапе в течение 2 мес проводят лечение изо­ниазидом и рифампицином, принимая его или 3 раза в неделю, или изониазидом и этамбутолом в течение 6 мес ежедневно.

Лицам, у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности, рекомендуются в течение 3 мес принимать изониазид, рифампицин и этамбутол. В случае отсутствия клини-ко-рентгенологической динамики в этот период процесс расценивают как неактивный. При положительной рентгенологической динамике еще в течение 2 мес продолжают лечение изониазидом и рифам­пицином.

Следует иметь в виду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение указанного периода времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов являются их непереносимость, устойчивость микобактерии к этим препаратам, отсутствие динамики процесса, продолжающееся бак­териовыделение. В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с после­дующей коррекцией его в зависимости от динамики процесса в легких. Если к моменту окончания первой фазы лечения наблюда­ется положительная рентгенологическая динамика процесса (значи­тельное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, умень­шение популяции микобактерии согласно результатам количествен­ной оценки с учетом хорошей переносимости всех химиопрепаратов), то лечение продолжают по указанной схеме. В отсутствие эффекта в течение первой фазы лечения необходимо уточнить причину этого. При развитии устойчивости микобактерии туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить. В случае возникновения побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим.

Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

9.5. МЕТОДИКА ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ЛЕЧЕННЫХ ХИМИОПРЕПАРАТАМИ

Больные, ранее получавшие химиотерапию, по приведенной выше группировке ВОЗ, составляют вторую и четвертую категории. У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, поэтому на пер­вом этапе до получения сведений о лекарственной устойчивости им назначают более интенсивное лечение, которое в дальнейшем ин­дивидуализируют с учетом лекарственной чувствительности выде­ленных микобактерии (см. табл. 9.1).

Ко второй категории отнесены больные, у которых возник рецидив туберкулеза легких.

Рецидивом называют активный туберкулезный процесс, разви­вающийся у больного, перенесшего туберкулез и состоящего на учете в диспансере по III или VII группе учета, а также снятого с диспансерного учета.

К этой же категории относят больных, у которых первый этап лечения оказался неэффективным и сохраняется бактериовыделение.

Для лечения таких больных рекомендуется в течение 2 мес использовать пять химиопрепаратов изониазид, рифампицин, пира­зинамид, стрептомицин, этамбутол, после чего отменяют стрепто­мицин и продолжают лечение четырьмя препаратами еще в течение 1 мес. На втором этапе рекомендуется продолжить лечение в течение 5 мес тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбу-толом, которые применяют ежедневно или 3 раза в неделю.

Наконец, третью подгруппу составляют больные с хроническими формами туберкулеза, но без деструкции и бактериовыделения. Это чаще всего больные с крупными множественными очагами, которые на рентгенограмме выглядят плотными, но у таких больных пери­одически возникают вспышки. К этой же группе относятся больные хроническим диссеминированным туберкулезом легких без деструк­ции. Часто, кроме специфического процесса и эмфиземы, у этих больных имеется легочное сердце, а в последующем развивается декомпенсация. Туберкулема тоже может характеризоваться дли­тельным хроническим течением с периодическими обострениями, и такие больные нуждаются в лечении. У небольшой части больных имеется хронический первичный туберкулез, чаще всего туберкулез трахеобронхиальных и периферических лимфатических узлов, поли­серозит пластического типа без выраженного скопления экссудата. У этих больных отмечается хроническое, иногда волнообразное те­чение заболевания, и они, несомненно, нуждаются в лечении хи-миотерапевтическими препаратами.

Самый тяжелый контингент относят к четвертой категории, это больные с хроническими формами туберкулеза, у которых наблю­дается бактериовыделение. Подавляющее большинство их составля­ют больные фиброзно-кавернозным туберкулезом и хроническим диссеминированным туберкулезом с наличием деструктивных изме­нений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цир­ротическим туберкулезом легких и наличием деструкции.

У этих больных имеется прогрессирующий туберкулезный процесс, представляющий опасность прежде всего для самих больных. Кроме того, эти больные представляют большую эпидемиологическую опас­ность для окружающих. У больных фиброзно-кавернозным туберку­лезом, ранее леченных химиопрепаратами, не только часто отмечается бактериовыделение, но и может быть лекарственная устойчивость ми­кобактерии, поэтому лечебная тактика у этих больных определяется прежде всего наличием или отсутствием лекарственной устойчивости к тем или иным химиопрепаратам. Среди больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом вторичная лекарственная ус­тойчивость — весьма частое явление; частота ее среди контингентов диспансера достигает 80% (А. С Мамолат).

При наличии вторичной лекарственной устойчивости микобак­терии можно применять только те химиопрепараты, к которым они чувствительны. Как известно, данные о лекарственной чувствитель­ности можно получить в среднем через 2—3 мес после того, как сделан посев мокроты, так как выросшая культура микобактерии должна быть перенесена на питательную среду с химиопрепаратами, и на это исследование уходит 2—3 мес. В этом случае приходится начинать лечение больного, не получив данных о лекарственной чувствительности микобактерии, ориентируясь на сведения о ранее применявшихся химиопрепаратах. Ускорить определение лекарст­венной чувствительности можно, применив прямой метод ее выяв­ления, но его можно использовать только при массивном бацилло-выделении, и тем не менее результаты прямого определения лекар­ственной чувствительности имеют относительное значение из-за неточности. В связи с этим данные, полученные при использовании прямого метода, имеют приблизительный, чисто ориентировочный характер и в последующем их необходимо сравнить с результатами непрямого определения лекарственной чувствительности. После сравнения результатов, полученных с помощью каждого метода, вносят поправку в сделанное заключение и корректируют лечебную тактику. Эффективность химиотерапии при наличии резистентности микобактерии снижается, особенно при полирезистентности, т. е. устойчивости к нескольким химиопрепаратам (табл. 9.2).