ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить интактные зубные ряды; зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при отсутствии одного—двух зубов; и, наконец, зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного установления моделей в положение центральной окклюзии. В последнем случае, по нашему мнению, требуется внимательная оценка; более того, мы считаем целесообразным в этой ситуации во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота.

В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами. В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Группы дефектов зубных рядов» различаемые при определении центральной окклюзии: а, а — первая группа, т. е. имеется не менее 3—4 пар антагонистов, расположенных в трех пунктах; б - вторая группа; в — третья группа; г - четвертая группа.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей.

Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, как их иногда называют, окклюзионными валиками. На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1—1,2 см, а в области передних зубов — 0,6— 0,8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 —2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют специальные функциональные пробы. Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом. Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы — устанавливаться точно в положение центральной окклюзии. После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем. Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, т.е. мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в рот для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей. Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе.

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными способами: оценкой выражения лица при определенном положении нижней челюсти относительно верхней, выполнением разговорной пробы, сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ) или выполнением пробы Кемени. Последняя заключается в следующем. Больного просят сначала широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2—3 мм. Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2—3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти. Наши клинические наблюдения подтвердили высокую точность пробы Кемени.

Полезной, на наш взгляд, является и методика Г.Л.Саввиди (1990), основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии. На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем. Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1—2 мм) его высоты. Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания. Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими. Модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношения челюстей, переходят к дальнейшему изготовлению дугового протеза.