ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

• выявлять типичные клинические признаки частичных дефектов зубных рядов

• уметь проводить обследование пациента при частичных дефектах зубных рядов

• объяснять клинические и специальные (дополнительные) методы исследования пациентов с частичными дефектами зубных рядов

• знать виды подготовки опорных зубов

• рассматривать общие принципы лечения, реабилитации, профилактики частичных дефектов зубных рядов несъемными зубными протезами

• объяснять биомеханику мостовидного протеза

• объяснять клинико-лабораторные этап и изготовление мостовидных протезов штамповано-паяных, литых)

• анализировать ошибки и осложнения несъемного протезирования;

• выполнять фиксацию мостовидного протеза

• оценивать прогноз лечения частичных дефектов зубных рядов несъемными зубными протезами

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Определения понятия «Мостовидный протез».

2. Основные принципы конструирования мостовидных протезов. Виды мостовидных протезов в зависимости от количества и расположения опор.

3. Показания и противопоказания для изготовления мостовидных протезов.

4. Биомеханика мостовидного протеза.

5. Требования к опорным зубам под мостовидный протез и их возможная подготовка (терапевтическая, хирургическая, ортодонтическая)

6. Показания и противопоказания к штамповано-паяным мостовидным протезам.

7. Требования к опорным зубам. Препарирование опорных зубов под штамповано-паяный мостовидный протез. Подготовка опорных зубов к протезированию.

8. Оттиски при изготовлении штамповано-паяных мостовидных протезов: материалы, методика получения.

9. Сравнительная характеристика клинических этапов изготовления цельнолитых и штамповано-паяных мостовидных протезов.

10. Клинические этапы изготовления штамповано-паяных мостовидных протезов.

11. Примерка и фиксация мостовидного протеза. Материалы, применяемые для фиксации.

12. Показания и противопоказания к цельнолитых мостовидным протезам.

13. Требования к опорным зубам. Препарирование опорных зубов под цельнолитой мостовидный протез. Подготовка опорных зубов к протезированию.

14. Оттиски при изготовлении цельнолитых мостовидных протезов: материалы, методика получения.

15. Сравнительная характеристика клинических этапов изготовления цельнолитых и штамповано-паяных мостовидных протезов.

16. Клинические этапы изготовления цельнолитых мостовидных протезов.

17. Примерка и фиксация мостовидного протеза. Материалы, применяемые для фиксации.

18. Показания и противопоказания к изготовлениюю метоллокерамических мостовидных протезов.

19. Объективные методы исследования.

20. Получение двухслойного оттиска при применении металлокерамических мостовидных протезов.

21. Изучение моделей в параллелометре.

22. Изготовление металлокерамического протеза.

23.Ошибки и осложнения при применении металлокерамических протезов и их профилактика.

Под термином «дефект» понимается убыль ка­кого-либо органа, в данном случае зубного ряда. В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичек, ибо потеря всех зубов означает уже не дефект, а полное отсутствие органа, то есть зубного ряда. В специальной литературе отдельные авторы (В. Н. Копейкин) предпочитают термин «вторичная частичная адентия» вместо де­фекта. Следует, однако заметить,, что «адентия» означает отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду, что может быть в результате наруше­ния развития зубных зачатков (истинная адентия) или задержки их прорезывания (ретенция).

В. Н. Копейкин различает приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторич­ная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы - забо­левание, характеризующееся нарушением целост­ности зубного ряда или зубных рядов сформиро­ванной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. В определении данной нозологической формы забо­левания термин «адентия» дополнен словом «вто­ричная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении, по мнению автора, заложен и дифференциально-диагности­ческий признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.

Частичная адентия, наряду с кариесом и болез­нями пародонта, относится к наиболее распростра­ненным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество от­сутствующих зубов коррелирует с возрастом.

Причинами первичной частичной адентии яв­ляются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приво­дит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка постоянного зуба и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить час­тичную или полную ретенцию. Задержка прорезы­вания может быть вызвана недоразвитием челюст­ных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место вто­рого премоляра.

Наиболее распространенными причинами вто­ричной частичной адентиии являются кариес и его осложнения — пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта, травмы, операции по пово­ду воспалительных процессов и новообразований.

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами дефект вместо «вторичная адентия», истинная адентия (когда нет зубов в зубном ряду и их зачатков в челюсти) и ложная адентия (ретенция).

После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состоя­ния пациента.

Клиника.Больные предъявляют различные жа­лобы. В случае отсутствия резцов и клыков преоб­ладают жалобы на эстетический недостаток, нару­шение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Больные, у ко­торых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительно­го количества зубов), чаще — на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизис­той оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия пре-моляров на верхней челюсти. При сборе анам­нестических данных необходимо установить при-чинуудаления зубов, атакже выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некото­рое западение верхней губы. При отсутствии значи­тельного количества зубов нередко отмечается за­падение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях, без сохранения антагонистов, то есть при нефиксиро­ванном прикусе, возможно развитие ангулярного хейлита (заеды), при глотательном движении на­блюдается большая амплитуда вертикального пере­мещения нижней челюсти.

При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протя­женность, наличие антагонирующих пар зубов, со­стояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчи­вость зубов и др. Обязательно выполняют рентгено­логическое исследование пародонта предполагае­мых опорных зубов.

Ведущими симптомами в клинике при дефектах зубных рядов являются.

1. Нарушение непрерывности зубного ряда.

2. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­ствующие группы зубов двух типов — функциони­рующей и нефункционирующей.

3. Функциональная перегрузка пародонта остав­шихся зубов.

4. Деформации окклюзионной поверхности зуб­ных рядов.

5. Нарушение функций жевания и речи.

6. Изменения в височно-челюстном суставе всвязи с потерей зубов.

7. Нарушение функции жевательных мышц.

8. Нарушение эстетических норм.

Причем 1,2,5 всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие нарушения могут не быть или возникнуть не сразу, а в связи с продолжающейся потерей зубов или заболеванием пародонта. 1. На­рушение непрерывности зубного ряда вызвано по­явлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон — включенный дефект, если только с мези-альной стороны — концевой дефект, При попытке определить число возможных вариантов при потере одного, двух и так далее зубов оказалось, что по данным Е1сЬпегонобудетравно4.294.967.864. Созда­ны многие классификации, в частности Е. И. Гав-риловым (рис. 263). Однако создать классифика­цию с учетом всех имеющихся признаков оказалось невозможным даже теоретически.

Исходя из этого, с учетом практических потреб­ностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиници­стов, а именно — локализация (топография) дефек­та в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов — антагонистов.

Широко распространенной в странах Западной Европы, Америке, и в нашей стране является клас­сификация Kennedy (рис. 264).

Автор разделил все дефекты зубных рядов на четыре основных класса:

Класс I. Двусторонние концевые дефекты.

Класс П. Односторонний концевой дефект.

Класс III. Включенный дефект в боковом отделе.

Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюсти.

Основным преимуществом классификации Кен­неди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соот­ветствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса (см. рис.). К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях рекомендуется следовать правилам (дополнениям) Апплегате:

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов.

2. Если отсутствует третий моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

3. Если имеется третий моляр, и он должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.

4. Если отсутствует второй моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от наиболее дистально расположенных беззубых участков.

6. Дополнительный дефект рассматривается, как подкласс, и определяется их числом.

7. Величина дополнительных дефектов не рассматривается, учитывается только их число, определяемое нормой подкласса.

8. Четвертый класс не имеет подклассов.

Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба, по типу мостовидного протеза (при дефектах III класса) и с опорой на зубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).

Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представ­ления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции кламмеров и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвео­лярного отростка. При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

а) функциональное состояние пародонта опор­ных зубов и зубов-антагонистов;

б) функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов;

в) функциональное (силовое) соотношение зуб­ных рядов верхней и нижней челюсти;

г) вид прикуса;

д) функциональное состояние слизистой обо­лочки беззубых участков альвеолярных отростков
(степень ее податливости и порог болевой чувстви­тельности);

е) форму и размеры беззубых участков альвео­лярных отростков.

К наиболее часто встречающимся видам морфо­логического и функционального соотношения зуб­ных рядов относятся следующие:

1) на противоположной челюсти имеется непре­рывный зубной ряд;

2) на противоположной челюсти имеются де­фекты одинакового класса; а) симметричные; б) несимметричные; в) перекрестно расположенные;

3) на противоположной челюсти имеются де­фекты различных классов: а) сочетание I и IV классов; I) сочетание II и IV классов;

4) на противоположной челюсти отсутствуют все зубы, функциональное соотношение зубных рядов может быть равное и неравное: а) с преобла­данием силы опорных зубов; б) с преобладанием силы антагонирующих зубов.

Kennedy классифицирует дефекты только одно­го зубного ряда и при выборе конструкции протеза не учитывает вида дефектов на противоположной челюсти и окклюзионного соотношения оставших­ся групп зубов. Функциональное соотношение зуб­ных рядов при различных классах дефектов неоди­наково и, в зависимости от их сочетания на верхней и нижней челюсти после протезирования, создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным или неблагоприят­ным в отношении распределения нагрузки, падаю­щей на опорные ткани.

При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользо­ваться пародонтограммой Курляндского. Эти данные облегчают решение вопросов о способе распределения функциональной нагрузки, выборе опорных зубов, а также позволяют судить об эффек­тивности лечения.

II. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­ствующие группы зубов. Несмотря на то, что зубной ряд состоит из отдельных элементов (зубов, их групп, различных по своей форме и функции) он объединен в целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается альвеолярным отростком и меж­зубными контактами. С возрастом контактные пун­кты стираются, превращаясь в площадки, но непре­рывность зубного ряда сохраняется за счет мезиального сдвига зубов. В результате этого с возрастом зубная дуга может укорачиваться на 1,0 см. Жевательное давление, возникающее в каком-либо участке зубного ряда, падает не только на корни данной группы, но по межзубным контактам, как по цепи, передается и на другие зубы. Подобный механизм распределения жевательного давления предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Кроме того, межзубные контакты защищают краевой пародонт от травмы жесткой пищей.

«Первый удар» по единству зубного ряда нано­сится удалением первого зуба и тяжесть его зависит от того, какой это зуб. С удалением части зубов перестает существовать морфологическая и функ­циональная целостность зубной дуги, которая рас­падается при этом на самостоятельно действующие группы или на ряд одиночно стоящих зубов. Одни из них имеют антагонистов и могут откусывать или разжевывать пишу, образуя функционирующую (ра­бочую) группу. Другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Они образуют не функционирующую (нерабо­чую) группу. В связи с этим зубы функ­ционирующей группы начинают осуществлять сме­шанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. Например, передним зубам, предназначенным для откусыва­ния пищи, а не для ее растирания, приходится воспринимать большую нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт и это может привести к функциональной перегрузке. Постепенно режущие края передних зубов стираются, вместо них образу­ются жевательные площадки и это приводит к уменьшению высоты коронки, а следовательно, к снижению межальвеолярной высоты и нижней тре­ти лица. Это в свою очередь вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

Кроме того, жевательное давление, необычное по величине и направлению, может привести к функциональной перегрузкесохранившихся зубов, если нет своевременного протезирования. Самым простым примером травматической окклюзии, со­провождающейся функциональной/ перегрузкой, является увеличение межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или мостовидном про­тезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, которое в дальнейшем проходит. Но со временем появляется патологическая подвижность зубов, кра­евой пародонтит, а затем и дистрофия лунки, выяв­ляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Говоря о функциональной перегрузке, причины ее можно систематизировать следующим образом. III. Функциональная перегрузка зубов при дефектах зубных дуг возникает в связи с изменившимися условиями восприятия жевательного давления: уменьшением количества антагонирующих зубов или поражением опорного аппарата зубов каким-либо патологическим процессом (пародонтоз, па­родонтит, опухоль, остеомиелит, потеря межзубных контактов и др.).

При малых дефектах функциональная перегрузка не ощущается, поскольку сохранившиеся зубы без особого напряжения для их пародонта восполняют утраченную функцию. С расширением дефектов функционирование зубного ряда ухудшается, пере­грузка его увеличивается. Это в свою очередь вызыва­ет перестройку жевательного аппарата, его прис­пособление к новым функциональным условиям. В периодонте явления компенсации сопровождаются усилением кровообращения путем вовлечения в кро­воток большого количества капилляров, увеличением толщины и количества шарпеевских волокон. Кост­ные трабекулы становятся при этом более прочными.

Однако возможности организма к перестройке вообще и пародонта в частности не безграничны. Поэтому функциональная нагрузка не может превы­сить определенный уровень без того, чтобы не воз­никла дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появля­ется резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная щель, движения зуба при этом становятся заметными невооруженным глазом.

Возможности пародонта зубов противостоять повышенной функциональной нагрузке зависят от его резервных сил. Под резервными силами паро­донта* понимают способность этого органа приспосабливаться к изменению функционального напря­жения. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т. е. поверхнос­тью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. Резервные силы можно увеличить путем тренировки (Н. А. Астахов, 1938). Лица, избегающие твердой пищи, особенно дети, имеют меньший запас прочности пародонта по сравнению с лицами, упот­ребляющими грубую и мало обработанную в кулинарном отношении пищу.

Наши предки, употребляя грубую пищу, посто­янно тренировали пародонт. В настоящее время едят переработанную и измельченную пищу, что исключает тренировку пародонта.

Резервные силы изменяются с возрастом. Надо полагать, что это связано в первую очередь с изме­нением функциональных возможностей сосудис­той системы организма вообще и пародонта в час­тности. Наряду с этим, с возрастом изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Уменьшение коронки изменяет усилие, падающее на корень, а уменьшение высоты бугров вследствие стираемости делает жевательные движения более плавными. Последние обстоятельства компенсиру­ют падение резервных сил вследствие нарушения кровообращения, связанного с возрастом.

Общие и местные заболевания также могут по­влиять на запас резервных сил.

Рнс.Модели челюстей со взаимным перемещением моляров при повышенной стираемости передней группы зубов.

Когда приспособительные механизмы пародон­та оказываются не в состоянии компенсировать острую или хроническую перегрузку зубов, жева­тельное давление из фактора, стимулирующего об­менные процессы, превращается в свою противопо­ложность, вызывая в пародонте явления дистрофии. В клинике частичной потери зубов возникает новое явление — симптом травматической окклюзии.

Смыкание зубов, при котором здоровый паро­донт испытывает жевательное давление, превышающее пределы его физической выносливости, мы называем первичной травматической окклюзией.

Перегрузка зубов при дефектах зубных дуг раз­вивается в определенном порядке. Перегрузке под­вергаются в первую очередь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту. При этом развивается типичная картина первичного травматического син­дрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны, обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление боли во время приема горячей и холод­ной пищи.

После потери этих зубов очаг травматической окклюзии переносится на другую группу зубов, удерживающих межальвеолярную высоту и таким образом он как бы передвигается по оставшемуся зубному ряду.

Патологическая окклюзия.Термин «патоло­гическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождеств­ляли с термином «травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует счи­тать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной повер­хности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов. Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.

Под патологической окклюзией следует пони­мать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной сис­темы. Она появляется в виде функциональной пе­регрузки зубов, нарушения окклюзионной плоско­сти, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.

Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклю­зии, как целое к частному.Виды травматической окклюзии.Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:

1.Аномалий прикуса (например, очень часто фоном является глубокий прикус)

2.Частичной потери зубов

3.Деформаций окклюзионной поверхности зуб­ного ряда

4.Смешанной функции передних зубов

5.Патологической стираемости

Ошибок в протезировании: а) повышение прикуса на коронке, мостовидном протезе, б) при менение консольного протеза с мезиальной опорой, в) неправильная кламмерная фиксация, г) ортодон-тические аппараты

6. Бруксизма и бруксомании;

7. Острых и хронических периодонтитов

8. Остеомиелита и опухолей челюсти
Функциональная перегрузка при частичной потере зубов появляется в связи с изменением распре­деления жевательного давления, обусловленного нарушением непрерывности зубного ряда, (уменьшением числа зубов, находящихся в контакте со своими антагонистами, появлением смешанной функции, деформациями окклюзионной поверхно­сти, вызванными перемещением зубов. Когда на здоровый пародонт падает необычная функцио­нальная нагрузка, мы говорим о первичной травма­тической окклюзии. В другом случае жевательное давление стано­вится травмирующим не потому, что оно увеличи­лось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травма­тическую окклюзию мы называем вторичной.

Выделение первичной и вторичной травмати­ческой окклюзии имеет свои основания. При трав­матической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какой-либо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая ок­клюзия в свою очередь усиливает заболевание паро­донта.

В этом порочном круге необходимо найти веду­щее звено, вскрыть причинно-следственные взаи­моотношения и наметить патогенетическую тера­пию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.

На этом простом примере видно, как первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.

Первичный травматический синдром харак­теризуется сочетанием двух симптомов: травма­тической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим нарушение как функции, так и структуры органа.

Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую ха­рактеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки, перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда насту­пает выздоровление. В других случаях оно необра­тимо, снятие перегрузки не ликвидирует заболева­ние и больной в дальнейшем теряет зубы.

Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, но и продолжи­тельности действия. Так у лиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Уве­личение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо режущих краев появляются широкие жева­тельные поверхности.

Время окклюзионных контактов удлиняется при некоторых видах аномалий, например, при глубо­ком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется время резцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продол­жительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более дли­тельное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, воз­никает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травмати­ческой окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.

В основе функциональной перегрузки редко ле­жит только увеличение жевательного давления или изменение его направления и времени действия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.

Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые накло­няются в сторону дефекта, увлекая через межзуб­ную связку и рядом стоящие зубы. У детей и подростков необычная функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.

У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом - антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.

Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная по­теря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выражен­ными адаптационными и компенсаторными про­цессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюс­тной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефек­та. При этом важную роль играет число пар — антагонистов, удерживающих высоту прикуса (ме­жальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при об­разовании двусторонних концевых дефектов, воз­никших на фоне глубокого прикуса.

В области зубов, не имеющих антагонистов, про­исходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Понома­ревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов-антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеоляр-ной части зуба не изменяется, назовем это первой формой. При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровожда­ясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.

Периодонтальная щель зубов, лишенных антаго-нистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонте увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда рас­полагаются почти продольно, нередко наблюдается гиперцементоз, особенно в области верхушки корня.

IV. Деформации окклюзионной поверхности зуб­ных рядов.Перемещение зубов, вызванное их час­тичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом сто­ящих зубов. В отечественной литературе деформации, свя­занные с удалением зубов, известны под названием феномена « Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.

Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспе­риментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырыва­ние первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Ле­вый нижний резец изогнулся вправо, направив­шись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».

Известно, что грызуны имеют постоянно расту­щие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с измене­нием челюстей, сколько с истинным ростом зубов.

Данные его опытов невозможно перенести в клини­ку, так как удлинения самих зубов у _v человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот, уменьшаются от стираемости.

Артикуляционное равновесие.Ch. Godon (1905), пытаясь объяснить патогенез некоторых форм пере­мещения зубов, создал теорию артикуляционного рав­новесия. Под артикуляционным равновесием он по­нимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее нахо­дится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годен представил в виде схемы. Согласно этой схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории необхо­димо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.

Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характери­стику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления по­стоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, ихмезиальный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, и наруше­ние развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики дефор­мации. Совершенно очевидно, что нужно не торо­питься с удалением постоянных зубов, а принять все меры к их сохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соот­ветствующих протезов.

По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значи­тельной. Профилактическая направленность сто­матологической терапии в этом возрасте сохраняет­ся, правда, в несколько иной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным ос­мотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклю­зии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлага­тельно. Подобной тактики следует придерживаться и в других возрастных группах (примерно до 30-35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного коренного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы и др.). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется ма­лой пластичностью челюстных костей, а следователь­но, и слабой реактивностью организма.

Знание особенностей развития деформации пос­ле удаления зубов позволило правильно решать воп­рос о протезировании больных с небольшими дефек­тами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только с учетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась веро­ятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого осложнения, то станет ясно, что в детском возрасте про­тезирование надо проводить безотлагательно. В этой ситуации оно носит чисто профилактический харак­тер. В юношеском возрасте профилактика сохраняет значение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития де­формации исчезает, профилактическая направлен­ность отступает на второй план и на первое место выступают лечебные цели. Так в свете данных о возрастных особенностях деформаций решается воп­рос о протезировании больных различного возраста после удаления первых моляров. При дефектах зуб­ных рядов во время их смыкания возникает дав­ление, смещающее зуб в одном из четырех направле­ний. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компонен­ты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы.

Несмотря на недостатки схемы жевательного давления, действующего на зуб, основное принци­пиальное положение Cn. Godon о том, что целост­ность зубного ряда является необходимым услови­ем его нормального существования, справедливо. Его можно отнести к одному из важных теоретичес­ких принципов ортопедической стоматологии. Но об этом многие авторы современных трудов и учеб­ников забыли и лишь настойчиво описывают «фе­номен Годона».

В учебнике «Ортопедическая стоматология» Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», наиболее правильно отражаю­щий суть клинической картины, в основе которой лежит перемещение зубов. Деформации зубных рядов в этом случае носят симптоматический характер.

Некоторые авторы называют деформациями аномалии зубных рядов и прикуса, т. е. те наруше­ния, которые возникли при формировании зубо­челюстной системы. Правильнее называть дефор­мациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как следствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы. Деформа­ции в отличие от многих аномалий лишены генети­ческой обусловленности.

Термин «феномен Годона» привлекал внимание врачей лишь к деформации зубных рядов в районе дефекта, где зубы потеряли своих антагонистов или соседей. Наша же трактовка деформации связывает их происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и тем самым расширяет клинический кругозор орто­педа-стоматолога в отношении сложной клинико-теоретической проблемы. Одним из аспектов дан­ной проблемы является специальная подготовка больных перед протезированием. Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выдвигающих те аргументы, что она объясняет только передне-задние и вертикальные перемещения, иг­норируя другие направления,

Зубной аппарат человека обладает хорошими компенсаторными возможностями. Поэтому не­большая потеря зубов не вызывает значительных нарушений функции жевания, так как оставшиеся зубы обеспечивают достаточную степень раз­мельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пищеварительного тракта. Поэтому в противовес была предложена теория относительного физиологического равновесия (Шредер, А. Я. Катц).

Относительная устойчивость физиологического равновесия по А. Я. Катцу.Катц формулирует «физио­логическое равновесие» жевательного аппарата как относительную устойчивость формы и функции зубо­челюстной системы, жевательной мускулатуры и окружающих твердых и мягких тканей, — устойчивость, которая долго сохраняется без заметных колебаний.

Относительная устойчивость жевательного ап­парата может быть нарушена под влиянием эндо­генных или экзогенных причин, в частности, при удалении зуба и может вновь установиться за счет компенсации физиологического равновесия. Вновь созданная относительная устойчивость жеватель­ного аппарата устанавливается на новом уровне.

При потере еще одного или нескольких зубов опять нарушается относительная устойчивость же­вательного аппарата и так до тех пор, пока исчерпа­ются компенсаторные возможности. Одновремен­но с этим в большей или меньшей степени снижается жевательная функция.

Изменения височно-челюстного сустава в связи с потерей зубов.Жевательный аппарат представляет собой цепь звеньев, каковыми являются зубные дуги с альвеолярными отростками, жевательные мышцы, височно-челюстной сустав. Несмотря на различный генез этих звеньев, между ними имеется весьма сложная связь. Естественно, что при нару­шении одного звена надо ожидать соответствующих нарушений в деятельности других. В настоящее время можно различить три типа связей. Одна из них анатомическая. Примером такой связи служат зубы и альвеолярный отросток. Второй тип связи — функциональный. Так, благодаря жевательным мышцам нижняя челюсть, сустав и сами мышцы превращаются в единую динамическую систему. Наконец, между отдельными звеньями зубочелюс­тной системы имеется рефлекторная связь, позволя­ющая координировать функции органов, которые могут и не иметь прямой анатомической связи.

С момента рождения человека до глубокой ста­рости височно-челюстной сустав все время нахо­дится в сфере влияния функции. Влияние функции сказывается в увеличении глубины впадины и росте суставного бугорка и других особенностях. Хрящ, покрывающий суставную головку нижней челюсти, формируется под влиянием функции, что лучше всего наблюдать в первые месяцы после рождения.

В управлении деятельностью височно-челюстного сустава мышцы играют решающую роль. Из них специфической функцией обладает латеральная крыловидная мышца, гармоническая работа кото­рой совместно с суставным диском и суставной головкой является предпосылкой правильной рабо­ты сустава. Суставной диск, связанный с латераль­ной крыловидной мышцей, координирует и стаби­лизирует движения нижней челюсти. Связки сустава при этом играют лишь вспомогательную роль. Фор­мирование сустава происходит непосредственно под влиянием прикуса и характера артикуляции Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно связать с изме­нением условий распределения жевательного дав­ления, понижением межальвеолярной высоты или появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформацией зубных рядов. Эти три фактора в конечном счете и вызывают функцио­нальную перегрузку сустава.

Функциональная перегрузка височно-челюстного сустава.Для того, чтобы разобраться в этом вопросе более подробно, необходимо представить себе усло­вия распределения жевательного давления при физиологическом прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковых окклю­зии. Жевательное давление в этих условиях равномер­но распределяется на зубные ряды верхней и нижней челюсти и сустава. От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Коренные и малые коренные зубы, принимая на себя основное давление, тем самым осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей ее вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузкуПосле потери боковых зубов жевательный центр переносится на передние зубы. При прямом или ортогнатическом прикусе со здоровым пародонтом передние зубы и их альвеолярный отросток могут справиться с повышенным напряжением, приняв на себя вместе с суставом всю тяжесть функцио­нальной нагрузки. Высота прикуса при этом может не измениться,

При глубоком прикусе после потери опор на боковых зубах произойдет дальнейшее скольжение нижних передних зубов по небной поверхности верхних до контакта со слизистой оболочкой десны. Глубокий прикус превратится в травмирующий. Аналогичное явление можно наблюдать и при забо­леваниях пародонта. Усиление функционального напряжения на передних зубах вызывает их пере­грузку и последующее веерообразное расхождение или патологическую стираемость, следствием чего явится понижение межальвеолярной высоты. Воз­можна и потеря режуще-бегоркового контакта, при этом функциональная перегрузка суставов усилива­ется, так как теряется опора на передних зубах.

Понижение межальвеолярной высоты вызывает изменения положения суставной головки: она отхо­дит от основания заднего ската суставного бугорка и приближается к задней стенке суставной впади­ны. Последняя, таким образом, встречается с нео­бычной для нее нагрузкой При деформации зубных рядов возникают слож­ные нарушения окклюзионных отношений. В од­них случаях они мешают выдвижению нижней че­люсти вперед и тогда на первый план выступает преобладание шарнирных движений на стороне поражения и смещение нижней челюсти в начале открывания рта в больную сторону. В других случа­ях исчезают множественные контакты при боковой окклюзии. В обоих случаях в итоге возникает пере­напряжение сустава и повышение нагрузки ведет к его структурной перестройке. Вначале она носит приспособительный, т. е. компенсаторный харак­тер. При нарастании функционального напряжения структурные изменения приобретают патологичес­кие свойства и в свою очередь сами вызывают искажение движений нижней челюсти.

Вынужденное положение суставной головки не всегда может заканчиваться компенсаторной пере­стройкой. По-видимому, компенсаторная перестрой­ка возможна лишь при определенной силе пере­грузки, при определенном напряжении.

Где кончаются приспособительные реакции и начинается патология, определить трудно. Со вре­менем в суставе появляются деструктивные измене­ния, патологический характер которых очевиден.