Особенности препарирования зубов под фарфоровые коронки

Объем препарирования должен быть минималь­ным и щадящим, чтобы сохранить в безопасном состоянии пульпу и пародонт (если зуб не депульпирован). В то же время необходимо сошлифовать достаточный слой для соблюдения технологических параметров, обеспечивающих высокие прочност­ные и эстетические свойства фарфоровых коронок.

Особенности препарирования диктуются тем, что по сравнению со штампованными металличес­кими коронками необходимо сошлифовывание твер­дых тканей зуба не менее чем на 1,0 мм. Препари­рование должно быть программированным, то есть снятие заданного количества твердых тканей необ­ходимо проводить в соответствии с зонами безопас­ности по Аболмасову Н. Г. (1967) и с рентгенологи­ческим контролем.

Ориентиром может служить методика подготов­ки под пластмассовые коронки. В то же время, отличительной чертой этого клинического приема является формирование пришеечного уступа.

Сошлифовывание твердых тканей должно осу­ществляться инструментами с алмазным (природ­ным или синтетическим) покрытием. Сепарацион-ным диском сошлифовывают контактные (апроксимальные) поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образова­нием предварительного уступа (ширина 0,8—1,0 мм) под прямым углом к продольной оси зуба. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контак­тной поверхности - на 1 — 1,5 мм - и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5—7 градусов. Сняв ткани в области межзубного контак­та и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3—5 градусов) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. Точно так же подготавливают другую контактную поверхность.

При подготовке контактных (апроксимальных) поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Режущую поверхность головки располага­ют сначала также отступя от рядом стоящего зуба и удерживают ее под небольшим углом к оси зуба (3—5 градусов). Сняв ткани в области межзубного контакта, постепенно продвигаются к шейке зуба, где на уровне десны намечают уступ шириной 0,3—0,5 мм.

Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвер­генции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7—10 градусов. После этого кругом с алмазным покрытием укорачивают коронку на 1/4 ее высоты, создавая при этом наклон под углом 20— 45 градусов с небной стороны для верхних зубов и с вестибулярной - для нижних при ортогнатическом прикусе.

Жевательную поверхность удобнее подготавли­вать специальными бочкообразными или колесо­видными алмазными головками, сохраняя ей инди­видуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. У зубов, утративших антагонисты, возрастные изме­нения жевательных поверхностей могут отсутство­вать (задержка стирания бугров). При подготовке их способствует тем самым ее раскалыванию. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхно­стей зуба и отсутствуют условия для создания его необходимой ширины.

Существуют различные формы уступов. Основ­ные из них, применяемые для изготовления фарфоро­вых коронок, - прямой, скошенный и с выемкой. Характер уступа зависит от величины, формы, накло­на, функциональной принадлежности зуба и состоя­ния его коронковой части. Чаще всего используется прямой круговой уступ, который обычно применяется на центральных резцах верхней челюсти, клыках обе­их челюстей и реже — на боковых верхних резцах. По данным литературы, уступ рекомендуется располагать на уровне десны или минимально (на 0,2—0,3 мм) погружать в десневой желобок.

Прежде чем формировать уступ, необходимо оп­ределить его форму. Для получения уступа равномер­ной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурньши борами.

На здоровых, не депульпированных и не пора­женных кариесом зубах, правильно расположенных в зубной дуге, уступ готовится вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. Вообще ширина уступа зависит от возраста больного, разме­ра и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре и улыбке. У моло­дых пациентов на резцах с плоскими коронками и тонкими стенками ширина уступа должна находит­ся в пределах 1 мм. У пациентов среднего и по­жилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками, уступ на губной поверхности может быть более широким (до 1,2—1,5 мм), на контактных поверхностях — сужен до 1 мм, а на оральной поверхности зуб может быть подготовлен без уступа, если нет условий для его формирования. Уступ неодинаковой ширины следует формиро­вать также на аномально расположенных зубах — выступающих или имеющих скученное положение. Оставшиеся в пришеечной части зубa твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижи­мают к уступу и постепенно сошлифовывают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже дешевого края. Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа, в противном случае неизбежна травма приле­гающей к уступу десны. Боковая поверхность головки должна касаться зуба. Лишь при этом условии точно обозначается угол схождения уступа с боковыми стенка­ми зуба. Одновременно боковая поверхность головки снимает с губной стороны следы ранее нанесенных маркировочных бороздок и предупреждает образова­ние в пришеечной части зуба поднугренний. Во время работы необходимо сохранять первоначальное поло­жение головки по отношению к зубу, что позволитискусственную коронку следует придать жева­тельной поверхности вид, присущий другим функционирующим зубам с учетом возрастного сти­рания твердых тканей.

Далее создают на вестибулярной и небной по­верхностях предварительный уступ шириной 0,8 мм и на 0,5 мм ниже (или выше в зависимости от челюсти) края десны при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Затем кон­цы обоих апроксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным бороздкой, создаваемой линзообразным камнем на уровне края десны (рис. 210). Твердые ткани с вестибулярной и неб­ной поверхностей коронки сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой до образования ступеньки (рис. 210, 211).

Для ограниченного и равномерного снятия тка­ней зуба с вестибулярной и небной поверхностей коронки можно применить следующую тактику. Цилиндрической головкой, имеющей запрограмированную глубину погружения (0,8—1,3 мм) на вес­тибулярной и небной поверхностях зуба создается бороздка на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносятся бороздки от десне­вого к режущему краю (рис. 212). Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза. Этот этап препа­рирования завершают выравниванием поверхности культи, закруглением углов и приступают к оконча­тельному формированию уступа.

Уступ — это площадка для фарфоровой корон­ки, которая несет на себе нагрузку, создавая опре­деленную пришеечную толщину коронки и препят снять равномерный слой твердых тканей. Культя зуба приобретает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5—7 градусов для передних зубов и 7— 12 градусов для многокорневых. Формирование усту­па заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев пламевидной алмазной голов­кой.

Следует отметить, что в зависимости от клиничес­кой картины последовательность препарирования зуба, то есть первоначальное сошлифовывание тканей с окклюзионной, вестибулярной или контактных сто­рон, может меняться. В частности, если препарируе­мый зуб не имеет соседних или отделен от них тремой (диастемой), то лучше начинать обработку с его уко­рачивания, вестибулярной и оральной поверхностей, а затем и контактных. При целостном зубном ряде и плотных межзубных контактах логичнее пользоваться описанной методикой. Перед окончательным, если можно так сказать, тонким препарированием уступа. производят раскрытие дешевого желобка. Для этого хлопчатобумажную нитку смачивают сосудосуживаю­щим средством (санорин, эфедрин) и вводят в десневой желобок на 10—15 минут, после чего нить извле­кается и цилиндрическим торцевым или конусовидным бором доформировывают уступ около края десны.

Объективную оценку качества подготовленной культи проводят по следующим критериям:

1. Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранять присущую ему анатомичес­кую форму, отражающую индивидуальные и воз­растные особенности.

2. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в преде­лах 5—7 градусов, а для премоляров и моляров — 7—12 градусов и приближаться по форме к конусу. При низких клинических коронках угол схождения бо­ковых стенок может быть уменьшен, а при высоких - наоборот, увеличен. Это позволит обеспечить на­дежную ретенцию коронки.

3. По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьирует 0,5—2 мм. Выбор мето­дики подготовки пришеечной части зуба и положе­ние уступа по отношению к десневому краю дикту­ются конкретными клиническими условиями.

4. Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.

5. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой ко­ронки, чем предупреждается возможность выхождения протеза за пределы зубной дуги.

Получение оттисков. Для получения оттиска при изготовлении фарфоровых коронок используют раз­личные методики. Одной из наиболее ранних и не имеющих большого значения в настоящее время являются получение слепка термопластической мас­сой при помощи кольца. Имеются наборы медных колец различных размеров. Края кольца должны быть гладкими и по возможности повторять контуры края десны, окружающей препарированный зуб, с учетом которых и припасовываются. Предваритель­но медное кольцо (толщина 0,25 мм) нагревают докрасна на спиртовом или газовом пламени, опускают в спирт, извлекают и выжигают оставшийся на кольце спирт. После этого оно должно становиться более пластичным, что облегчает припасовку. Для предохранения десневого кармана от травмы по наружному краю кольца вырезают опорные отрост­ки, ложащиеся на соседние зубы. Они удерживают кольцо от глубокого продвижения под десну при снятии оттиска (рис. 214). Подготовленное кольцо наполняют слепочной массой, накладывают на зуб и продвигают до тех пор, пока оно установится на свое место. Кольцо должно плотно прилегать к шейке зуба. Термопластическую массу (масса Ванштейна №3, масса Керра и подобные им) разогревают до температуры не более 60°С . Заполнив кольцо размягченной термомассой и покрыв ее тонким слоем вазелина, большим паль­цем правой руки прижимают его к зубу.

Затвердевшую массу вместе с кольцом снимают и проверяют точность отображения уступа и всей культи препарированного зуба. Края кольца должны перекрывать уступ не более чем на 0.5 м, а при наличии оттяжек термомассы или нечетких конту­ров уступа необходимо переснять оттиск или прове­рить точность подготовки естественного зуба. Если оттиск отвечает требованиям, его вновь надевают на опорный зуб и снимают общий оттиск альгинатной или какой-либо другой оттискной мас­сой. Вспомогательный оттиск снимают с зубного ряда другой челюсти.

Следующим этапом изготовления фарфоровой коронки является получение модели препарирован­ного зуба в лаборатории. Для этого используют амальгаму, галодент-М, супергипс. Кроме того, для этой цели используется цемент (смесь силидонт-цемента с серебряными спилками); применяется также электролитический способ получения механи­чески прочной культи из красной меди.

Кольцо с термомассой оборачивают плотной бу­магой и удлиняют примерно на 3-5 мм. Бумажное кольцо приклеивают воском или закрепляют лигату­рой. Приготовленную амальгаму вносят небольши­ми порциями в оттиск и утрамбовывают штопфером. После заполнения оттиска над ним формируют стол­бик в виде конуса длиной около 1,5—2 см.

При использовании цемента его замешивают до консистенции теста и в виде валика вводят в кольцо с оттиском, одновременно уплотняя инструментом, до заполнения всего отпечатка. Над кольцом из остатков цемента также делают столбик. После зат­вердевания цемента или амальгамы конусообразный столбик над кольцом обрабатывают напильником и придают ему трех-, четырехгранную форму.

Цементную амальгамовую модель подготовлен­ного зуба вместе с кольцом вкладывают в общий оттиск зубного ряда, а к вершине конуса приклеи­вают небольшой конус из воска. По общему оттиску изготавливают гипсовую модель, отделяют ее от оттиска и удаляют из цоколя модели восковой конус, обнажая верхушку цементного или амальгамового конуса (см. рис. 215).

Зуб вместе с кольцом выталкивают из гипсовой модели, надавливая на открывшуюся верхушку ее конусовидной части. Термомассу, находящуюся в кольце, разогревают в горячей воде и снимают с рабочей модели подготовленного зуба. Конусовид­ную часть рабочей модели, примыкающую к уступу, обрабатывают так, чтобы пришеечная часть модели зуба точно соответствовала периметру и профилю поперечного сечения уступа, а остальная часть по­степенно переходила бы в конус, то есть сужива­лась. Полученное в гипсовой модели ложе позволя­ет снимать и устанавливать в него конусовидную граненую часть рабочей культи зуба точно в одном и том же положении. Таким образом, съемная часть рабочей модели делает удобным приготовление пла­тинового колпачка и обеспечивает точность моде­лировки фарфоровой коронки.

Если фарфоровыми коронками покрывают не один, а несколько рядом стоящих зубов, примене­ние медных колец затруднено из-за того, что они не помещаются одновременно на нескольких рядом стоящих зубах. В этом случае оттиск кольцом сни­мают с каждого зуба отдельно и получают модели с конусовидной частью из амальгамы или цемента. В настоящее время для изготовления культи подго­товленного зуба все шире используют высокопроч­ные сорта гипса. Использование их позволяет при протезировании фарфоровыми коронками приме­нять методику приготовления разборных рабочих моделей, описанную выше.

Необходимо отметить, что слепок при помощи медного кольца имеет ряд относительных недостат­ков:

1) опасность травмы круговой связки зуба;

2) возможность деформации кольца и отлома слеп ка в полдесневой части;

3) короткая фаза пластич­ности слепочного материала;

4) неточность при получении комбинированной разборной модели.

Поэтому в настоящее время большинство спе­циалистов отдают предпочтение двухслойному слеп­ку, который чаще называют двойным. Последова­тельность его получения следующая: 1) ретракция десны;

2) снятие предварительного оттиска (первый слой);

3) получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).

Перед получением двухслойного оттиска необ­ходимо провести ретракцию десны, то есть отодви­гание ее тканей и расширение десневого желобка для лучшего проснятия поддесневой части корня зуба. С этой целью за 15—20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20—30 мин. хлопчатобумажную нить или ретракционное кольцо, обработанное специ­альной жидкостью (см. рис. 213). Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим дей­ствиями (санорин, галазолин, септодент, насыщен­ные растворы алюмокалиевых кварцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропи­танных веществами, обладающими сосудосужива­ющим и гемостатическим действиями. Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и термопластической массы (акродент, стене), основных слоев Сиэласта-03 и Сиэласта-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточнен­ный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. После полу чения предварительного оттиска срезают межзубн & перегородки в области отпрепарированного зуба.лепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извле­кают ретракционные кольца из десневого желобка (см. рис. 213). Слепочную ложку вместе с предвари­тельным оттиском и наложенным на нее более жид­ким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотеку-чая эластичная масса второго слоя проникает в десне-вые желобки и заполняет место удаленных ретракци-онных колец иди хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зу­бов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболи­вания.

Методика двухслойного оттиска позволяет по­лучить точный отпечаток как самих препарирован­ных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять осо­бую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны. На этом в основном заканчивается первый клинический этап и лишь необходимо определить цвет коронки и позаботиться о защите препарированных зубов на период изготовления протеза.

Защита препарированных зубов. У больных после препарирования появляется резкая чувствительность зуба и почти у всех реакция на температурные раздражители. Для предупреждения болевых ощу­щений и с целью профилактики возможных ослож­нений со стороны пульпы зубы, препарированные под фарфоровые коронки, следует обрабатывать деминерализующими растворами, фторлаком, а за­тем обязательно покрывать временными (прови­зорными) коронками. Однако их достоинства заключаются не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет нало­жение протеза на зубы, длительное время выклю­ченные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает сме­щение препарированных зубов в период изготовле­ния протеза. Наконец, неоценимую помощь оказы­вают временные коронки пациентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов. Прови зорные колпачки могут быть стандартными различ­ных типоразмеров или их можно изготовить по следующей методике. Снимают гипсовый или си­ликоновый слепок с зубного ряда и готовят комби-нированную модель, то есть лунку интересующего нас зуба заполняют легкоплавким сплавом, погру­жая в него до наступления кристаллизации метал­лический штифт или бор. Чтобы легкоплавкий сплав не заполнял отпечатки соседних зубов в слепке, можно вокруг делать валик из невулканизи­рованного каучука или мольдина.

Далее пластинку из полипропилена размером 3x3 см нагревают до пластичного состояния над спиртовкой и готовят колпачок, проводя штампов­ку по типу наружной, используя культю как штамп, а технический вазелин как контрштамп. По отпеча­танной шейке зуба коронковыми ножницами обре­зают излишки полипропилена и припасовывают колпачок на препарируемый зуб. Готовый колпачок фиксируют при помощи цинкоксидэвгеноловой пасты. Совершенствуя изготовление защитных покры­тий препарированных зубов, мы стремились к тому, чтобы провизорные коронки были одновременно и опорными для временных мостовидных протезов. Описанную методику можно использовать не толь­ко для изготовления одиночных защитных коронок, но и временного мостовидного протеза. Эти конс­трукции должны быть достаточно прочными, про­стыми в изготовлении, удовлетворяющими пациен­та в эстетическом и функциональном отношениях. Методика изготовления такого протеза состоит в следующем. Сначала после препарирования опор­ных зубов производится моделировка промежуточ­ной части протеза из воска непосредственно в полости рта и с этого отдела зубного ряда, включая препарированные зубы, получают гипсовый или силиконовый слепок. Затем восковая промежуточ­ная часть удаляется из слепка, а освободившееся пространство (отпечаток будущего протеза) ограни­чивается мольдином и отливается модель опорных зубов и промежуточной части из легкоплавкого сплава. Во время заполнения отпечатков зубов спла­вом до наступления его кристаллизации вставляют­ся металлические штифты или боры с целью удобс­тва в работе. После этого берется пластинка из полипропилена величиной 3 х 4 см, разогревается до пластичного состояния и помещается между моде­лью из легкоплавкого сплава (штамп) и кюветой с невулканизированым каучуком (контрштамп). Про­изводится штамповка протеза по типу наружной, излишки полипропилена обрезаются. Промежуточ­ная часть мостовидного протеза заполняется само­твердеющей пластмассой и припасовывается таким образом, чтобы тело отстояло на 1—2 мм от слизи­стой альвеолярного отростка. Затем мостовидный протез укрепляется на опорные зубы при помощи искусственного дентина.

Определение цвета искусственной коронки. После получения оттисков определяют цвет фарфоровой коронки. Это производится только при естественном освещении, исключая прямое попадание солнеч­ных лучей и симметричный зуб необходимо предва­рительно увлажнить.

Приступая к определению цвета, полезно нари­совать на бумаге цветовую схему коронки с обозна­чением границ распространения отдельных цветов, извилистой линией обозначают границу плавного перехода одного цвета в другой, а сплошной -резкий переход (рис. 217). Если в расцветке нет желаемого оттенка, его можно получить путем сме­шивания отдельных порошков. В истории болезни и зубному технику в наряде необходимо нарисовать определенную цветовую схему коронки.

Получение модели, нанесение фарфоровой массы и обжиг. Получив двойной оттиск, зубной техник вставляет в лунки препарированных зубов стан­дартные мечевидные штифты (их часто называют«хвостовики»). Установка штифта производится сле­дующим образом. Штифт обычно соединен элас­тичным (пружинящим) переходником (можно ис­пользовать кембрик малого сечения) с проволокой диаметром 0,8—1,0 мм. Свободный конец проволо­ки втыкается в нерабочую поверхность слепка вбли­зи препарированного зуба, а хвостовик устанавли­вается над серединой лунки зуба чуть ниже краев шейки. Если изготавливается одновременно не­сколько фарфоровых коронок, то установка «хвос­товиков» производится при помощи специального прибора-фиксатора (некоторые называют его параллелометром).

С помощью специального прибора-параллело-метра — над отпечатком подготовленного зуба уста­навливается и фиксируется штифт.

После этого замешивают высокопрочный гипс (супергипс) желательно в вакуумной установке типа «мультивак» для получения гомогенной массы. От­тиск помещают на вибрационный столик и запол­няют гипсовой массой лунки всех зубов и чуть (на 3—5 мм) выше их уровня. Сразу после этого в гипсовую массу, пока она пластична, вставляют горизонтально проволочные канцелярские скрепки (или аналогичные им), предназначенные для луч­шего механического соединения с последующим вторым слоем обычного гипса, заливка которого производится после удаления пружинящей части хвостовика.

После кристаллизации гипсового основания модели (второго слоя) удаляют оттискную массу. В области проекции верхушек «хвостовиков» сре­зается часть гипса до их обнажения. Это делается для того, чтобы в последующем путем нажатия на видимую часть «хвостовика» можно было при необходимости извлекать нужный зуб из общей модели. Специальной небольшой пилой, закрепленной в лобзике, делают распилы модели по сторонам от культи препарированного зуба. Распилы надо делать только на глубину первого сдоя так, чтобы не повредить культю зуба, особен­но в области придесневого уступа. После этого препарированный зуб легким нажатием на кон­чик «хвостовика» легко отделяется от цоколя мо­дели.

Отделив гипсовую культю зуба из общей моде­ли, ее окончательно оформляют различными метал­лическими фрезами, придавая округлую форму в соответствии с придесневым уступом. Затем культя вновь вставляется на место и приступают к изго­товлению колпачка из платиновой фольги, который служит прочной матрицей для формирования и обжига фарфоровой коронки. Толщина платиновой фольги 0,02—0,025 мм. Предварительно фольгу от­жигают в печи при температуре 1100°С или в пламе­ни бензиновой горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты.

Сначала рекомендуется сделать выкройку из бумаги, алюминиевой или оловянной фольги. Как правило, ширина вырезанного куска равна удвоен­ной высоте коронки. Выкройку накладывают на платиновую фольгу, вырезая пластинку такого же размера и формы для изготовления колпачка. Выре­занную пластинку прикладывают к губной поверх­ности культи, прижимая ее пальцем к уступу, при этом она должна покрывать часть столбика на 4 мм. Положение модели должно быть таким, чтобы шов фольги располагался на контактной стороне зуба. Делают в фольге два надреза, одновременно выре­зая ее кусочки в области углов режущего края культи. Образовавшийся средний отрезок пластин­ки немного обрезают, перегибают через режущий край и, прижимая к оральной поверхности зуба, стягивают оба конца. Фольгой нужно покрыть часть основания модели зуба. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-3 мм. Излишки фольги срезают так, чтобы один конец был длинее другого. Затем захватывают оба конца фольги специальным плоским пинцетом, еще раз стягивают на культе и дважды заворачивают так, чтобы более длинный конец перекрывал короткий по типу кровельного шва. Фольгу тщательно обжимают на зубе гладилкой и расправ­ляют ее в направлении от режущего края к уступу, следя за тем, чтобы были отчетливо выражены его контуры.

На колпачке не должно быть складок, так как они приводят к образованию углублений в коронке, которые ослабляют ее. Для лучшего прилегания колпачок вместе с моделью зуба заворачивают в лоскут тонкой ткани и штампуют в аппарате Парке­ра. После штамповки разглаживают складки фоль­ги, если они образуются, и штампуют повторно. Часть колпачка, выступающую за расширение кор­невой части, подрезают и удаляют с модели препа­рированного зуба. Колпачок считается хорошо и? готовленным, если он плотно, без складок, повторить контуры культи зуба и без усилий снимается. Для этого разогревают края палочки липкого слоя, при­клеивают его к резцовому концу матрицы и резким движением снимают с модели. Над пламенем горел­ки освобождают матрицу (колпачок) от воска и подрезают (выравнивают) ее на 1—1,5 мм ниже уступа.

Перед наложением на колпачок первого, внут­реннего слоя фарфоровой массы его прокаливают в открытом пламени горелки и кипятят в 10% раство­ре азотной кислоты, что позволяет снять внутрен­нее напряжение в фольге. Затем культю зуба уста­навливают на модель, а рядом стоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы не впитывали влагу, содержащуюся в фарфоровой массе. После такой подготовки мо­дель готова к нанесению фарфоровой массы, что следует делать при соблюдении идеальной чистоты.

Для изготовления фарфоровой коронки отбирают соответствующие порошки керамических масс и под­готавливают набор необходимых инструментов: кера­мическую пластинку с углублениями для замешива­ния фарфоровых масс, фильтровальную бумагу (или марлевую салфетку), колонковые или беличьи кис­точки разных размеров, шпатель с рифлеными насеч­ками на ручке, электрический вибратор, флакон-капельницу с дистиллированной водой. Керамические массы замешиваются на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции.

Культю препарированного зуба извлекают из комбинированной модели и пинцетом надевают на нее очищенный платиновый колпачок. Фарфоровую кашицу (грунтовую массу), то есть базисный или опаковый слой наносят равномерно около 0,5 мм толщины на колпачок металлическим шпателем или колонковой кисточкой, тщательно конденси­руют (уплотняют) каждую новую порцию, проводя по основанию модели рифленой частью шпателя. При этом избыток влаги, появляющийся на поверхности фарфоровой массы, удаляют филь­тровальной бумагой. Мягкой кисточкой среднего размера разглаживают нанесенный слой грунтовой массы и удаляют ее, оставляя часть уступа, пример­но на одну треть, свободной, подготавливая место для дентинного слоя. Это необходимо для обеспече­ния возможности подтягивания колпачка к уступу после обжига, когда из-за усадки фарфоровой мас­сы колпачок несколько приподнимается над усту­пом. Появляющийся зазор между платиной и усту­пом модельной культи подготовленного зуба устраняется подтягиванием колпачка к модели. Повторно наносится фарфоровая масса на остав­ленную открытой часть уступа колпачка и вновь подвергается обжигу .

После этого колпачок снимают с модели и помещают на керамическую подставку (трегер) для обжига фарфоровой массы в специальной вакуум­ной электропечи. Как правило, для каждой печи устанавливается своя компьютерная программа.

К этому времени печь для обжига должна быть прогрета при температуре 1090°С в течение 5—10 мин (печь разогревается от комнатной температуры до 1090°С за 35 мин). Керамический конус с матри­цей помещают во входном отверстии печи. Для увеличения температуры воздуха во входной части печи открывают муфель, выводя из него наполови­ну обжигной столик. Через 5 мин. конус с коронкой помещают на выведенный полностью обжигной столик и разогревают на нем коронку еще в течение 2 мин. Далее герметически закрывают входное от­верстие печи крышкой и включают вакуумный насос. Через 15—20 сек. закрывают вентиль входно­го отверстия и прекращают приток воздуха в печь. Когда давление в печи достигнет 83,7 кПа (620 мм рт. ст.), а температура в печи до 1020°С, обжигной столик вводят в муфель и повышают температуру в печи до 1000°C. Далее, открывают воздушный вен­тиль и выводят обжигной столик из муфеля. Печь вентилируют в течение 30 сек., конус с матрицей переносят из печи на асбестовую или керамическую подставку. Фарфоровую массу охлаждают при ком­натной температуре, лучше под стеклянным колпа­ком во избежание резкого изменения температуры. Охлажденную коронку помещают на модель препа­рированного зуба и шпателем или гладилкой тща­тельно приближают (подтягивают) матрицу к усту­пу модели. Если при осмотре обожженной коронки выявляются трещины или щели из-за небрежной заделки швов на платиновом колпачке, недостаточ­ной конденсации или ускоренной сушкой в области прилегания фарфора к уступу, то их расширяют, заполняют жидкой фарфоровой кашицей и прово­дят повторный обжиг в том же режиме. Если трещи­ны незначительные, то дополнительный обжиг не проводят, а их заполняют фарфоровой массой перед вторым обжигом.

Затем продолжают моделирование коронки в оп­ределенной степени произвольно и несколько большего объема, чем окончательная форма, учитывая усадку фарфоровой массы в пределах 30—35%.

Дентин, эмаль и стекломассу замешивают од­новременно в разных чашечках перед началом мо­делирования эффект-массы и массу для подк­рашивания шейки зуба — по мере необходимости — на небольших плоских стеклышках. Фарфоровую кашицу готовят густой консистенции (масса не должна стекать со стекла, поставленного на ребро). Если в ходе работы фарфоровая кашица высохнет, то в нее добавляют пипеткой капельку веды и слегка перемешивают. Моделирование коронки начинают с язычной поверхности. Вначале создают форму коронки из дентин-массы.

Комбинированную модель при этом удержива­ют левой рукой, закрывая II пальцем вестибуляр­ную поверхность зубного ряда. Фарфоровую каши­цу наносят шпателем. Первые порции кашицы укладывают на контактные поверхности зуба. Уп­лотняют фарфоровую массу «рифлением» ком­бинированной модели. Избыток жидкости снимают фильтровальной бумагой слегка придавливая ее к фарфоровой массе. Затем кашицу наносят на языч­ную поверхность зуба с некоторым избытком. Для моделирования вестибулярной поверхности корон­ки смоделированную часть закрывают фильтро­вальной бумагой, сложенной в 4—6 слоев, и удержи­вают II пальцем левой руки. Колонковой кисточкой №1 увлажняют поверхность фарфоровой массы в межзубных промежутках и по режущему краю. Ден­тин-массу наносят с вестибулярной поверхности до полной величины коронки. Острым шпателем при­дают коронке необходимый контур, освобождают межзубные придесневые участки от фарфоровой массы, разделяют коронки тонкой пилкой и извле­кают модель зуба с коронкой из комбинированной модели. В пришеечной части фарфоровую массу доводят только до уступа. Устанавливают зуб в комбинированную модель и острым шпателем сре­зают дентиновую массу наискось от середины режу­щего края к вестибулярной поверхности коронки. Удаленную часть коронки восстанавливают эмаль-массой. Перед нанесением эмаль-массы слегка увлажняют дентин-массу, делают срез с язычной по­верхности смоделированной из дентин-массы ко­ронки и восстанавливают ее стекло-массой. Грани­цы расположения прозрачной массы отмечают в клинике на схеме цветов зуба. Эмалевый слой дол­жен плавно преходить в дентинный на границе резцовой трети зуба. С учетом уменьшения объема материала при обжиге на 30—33% при моделировке коронку увеличивают на 1—1,5 мм по режущему краю. Модель зуба вместе с коронкой извлекают из комбинированной модели и увеличивают коронку с контактных поверхностей на 0,6-0,7 мм с каждой стороны. Для этого полоску фильтровальной бума­ги 2x10 см, сложенную в 4—6 слоев укладывают между I и II пальцами левой кисти. Смоделирован­ную коронку, помещенную на модели препариро­ванного зуба, укладывают на фильтровальную бума­гу контактной поверхностью вверх. Контактную поверхность смоделированной коронки слегка ув­лажняют. Колонковой кисточкой № 1-2 укладывают эмаль-массу и дентин-массу в тех же соотношениях, как это было выполнено при моделировании ко­ронки. Каждую порцию нанесенной кашицы уплот­няют рифлением модели зуба. Выступающую воду удаляют фильтровальной бумагой. Фарфоровую массу на контактной поверхности заглаживают шпателем и мягкой кисточкой №10. Подобным образом моделируют другую контактную поверх­ность. При желании на коронке создают «меловидные пятна». Для этого в дентинном или эмалевом слое смоделированной коронки по форме будущего пятна делают углубление. На дне углубления поме­щают эффект-массу и закрывают сверху тонким слоем дентин- или эмаль-массы. Для подкрашива­ния шейки коронки снимают дентин-массу в пришеечной области коронки, на этом месте укладыва­ют необходимое количество специального фарфорового порошка и закрывают снаружи новой порцией дентин-массы.

Полностью отмоделированную коронку тща­тельно заглаживают кисточкой и доводят массу строго до уступа. Коронку снимают с модели, поме­щают на керамический конус-подставку и произво­дят второй обжиг в вакууме в последовательности, аналогичной спеканию базисного слоя. После об­жига проводят охлаждение коронки также на асбе­сте под стеклянным колпаком. Коронку припасо­вывают на комбинированной модели к соседним зубам и антагонистам, используя инструмент с алмаз­ным покрытием. Обрезают манжет платинового колпачка до уровня уступа, после чего коронка передается в клинику, где врач проводят припасовку коронки с учетом ее анатомической формы, меж­зубных и окклюзионных взаимоотношений. С зуба предварительно снимают пластмассовую коронку и удаляют остатки фиксирующего материала - ден­тина (водного), дентин-пасты или репина. Особен­но тщательно необходимо очистить пришеечную часть и уступ. Фиксирующий материал, оставшийся на зубе, будет препятствовать точному установле­нию на нем искусственной коронки.

Припасовка фарфоровой коронки перед глазуро­ванием является ответственным моментом протези­рования, так как после глазурования не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоро­вой коронке, чтобы не нарушать целостность покры­тия. Прежде всего необходимо внимательно осмот­реть фарфоровую коронку и убедиться в ее целости (отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов и др.). Затем коронку накладывают на зуб и тщательно проверяют, чтобы ее края плотно прилегали к уступу по всему периметру. В противном случае необходима дополнительная коррекция или переделка коронки. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба, то есть полнос­тью восстанавливать его анатомическую форму. Ко­ронка ни в коем случае не должна перекрывать уступ и не иметь никаких козырьков, иначе возможны травма краевого пародонта и увеличение вероятности откола. Ширина пришеечного уступа не должна быть больше толщины коронки. Проверяют соответствие цвета фарфоровой коронки цвету соседних зубов и антагонистов.

С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фарфоровой коронки во всех фа­зах артикуляции. При этом проводят коррекцию формы и размера коронки, при необходимости

При припасовке коронок нельзя допускать ни­каких усилий. Если в процессе наложения протеза встречаются препятствия, то участки, мешающие его продвижению, выявляют с помощью эластичес­ких корригирующих масс, применяемых для двой­ного слепка. Введя массу внутрь коронки, ее поме­щают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки фарфора, препятствующие свободному продвижению коронки на культе зуба, снимают борами. Затем повторно проверяют отно­шение края фарфоровой коронки к десне и точ­ность прилегания к уступу. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или модели. В таких случаях необходимо изготовить новую фар­форовую коронку. При полном соответствии края коронки клиническим требованиям преступают к оценке ее анатомической формы. Для коррекции цвета и формы коронки может быть проведено дополнительное нанесение дентин-ной или эмалевой массы с последующим их обжи­гом по предыдущим режимам, но сокращенным временем сушки и прогрева коронки.

После припасовки коронку передают в лабора­торию и перед глазурованием шлифуют мелкозер­нистыми головками с алмазным покрытием, тща­тельно моют зубной щеткой в проточной воде и спирте. Коронку помещают на керамический ко­нус, постепенно просушивают, обжигают в ат­мосферной среде при температурном режиме для данного фарфора и выдерживают 2—5 мин. для получения глянца. Расплавленные флюсы на по­верхности коронки образуют стекловидный слой, выполняющий роль глазури. Коронку охлаждают, опускают на 10 мин. в воду и с помощью пинцета вращательными движениями по окружности от ус­тупа к центру извлекают из коронки фольгу посте­пенно миллиметр за миллиметром.

При фиксации фарфоровых коронок следует вы­полнять следующие основные требования. Подбирают цемент в соответствии с цветом фарфоровой ко­ронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистен­ции, смазывают тонким слоем внутренние стенки протеза и устанавливают коронку на зуб без усилий.

В последние годы специалисты пытаются со­вершенствовать технологию изготовления фарфо­ровых коронок (изготовление коронок на огнеу­порных моделях и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслу­живает внимания методика изготовления фар­форовых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar» (Германия). Технология фирмы «Ivoclar IPS Empress» состоит из следующих ком­понентов: прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светоотверждающий культевой материал со специальной расцветкой. Возможные ошибки и осложнения при лечении фарфоровыми коронками. Осложнения при язготов лении фарфоровых коронок могут возникать в ре­зультате клинических или технологических оши­бок. Данные специальной литературы и клинические наблюдения позволяют обобщить наиболее часто встречающиеся осложнения

Клинико-лабораторные этапы изготовления фар­форовых коронок.

I. (Клинический этап). Обследо­вание, постановка диагноза, план лечения, препа­рирование, получение слепков, определение цвета фарфоровой коронки, покрытие фарфорового зуба защитной временной коронкой.

II. (Лабораторный этап):

1) получение модели культи препарированного зуба и общей рабочей модели;

2) изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше;

3) нанесение основного слоя фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непос­редственно на платиновый колпачок;

4) первый обжиг массы в вакууме;

5) нанесение дентинной и эмалевой масс, моде­лировка формы коронки;

6) второй обжиг в вакууме.

7) (Клинический этап). Припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим обжигом, хотя это и неже­лательно).

8) (Лабораторный этап). Окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки.

9) (Клинический этап). Контрольное наложе­ние на культю зуба, коррекция окклюзионных вза­имоотношений, подбор необходимого по цвету це­мента и фиксация.

Возможно изготовление фарфоровой коронки на огнеупорной модели.