Тема 92. Эстетические коронки: пластмассовые, композитные, фарфоровые. Показания, клиника. Клинико-лабораторные этапы изготовления.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Актуальность темы. Пластмассовые коронки – это протезы, восстанавливающие коронковую часть зуба при её частичном разрушении.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Студент должен знать показания и противопоказания к ортопедическому лечению твёрдых тканей зуба пластмассовыми коронками и клинико-лабораторные этапы их изготовления.

Показания к применению пластмассовой коронки. Правила преперування зуба. Получения отпечатков для изготовления пластмассовой коронки. Выбор цвета пластмассовой коронки. Лабораторная техника изготовления пластмассовой коронки. Фиксация пластмассовой коронки. Изготовления пластмассовых коронок в клинике. Использование пластмассовых коронок в качестве провизорных (показания, технология изготовления).

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Показания и противопоказания к применению пластмассовых коронок.

2. Правила препарирования зубов под пластмассовую коронку.

3. Провизорные коронки: цель применения, клинико-лабораторные этапы изготовления.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовых коронок.

5. Прямой метод изготовления пластмассовых коронок.

6. Косвенный метод изготовления пластмассовых коронок.

7. Клинические этапы изготовления пластмассовых коронок: особенности препарирования и получения отпечатков.

8. Лабораторные этапы изготовления пластмассовых коронок.

УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

а/ основная:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 576 с.

2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 118-122, 110-118.

3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984, с. 121-124, 124-129, 114-121.

4. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 142-151.

5. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 137-141.

6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шагородский А.Г. М., 1987, с. 329-332.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с. 149-155.

8. Дойников А.И., Синицин В.Д. - Зуботехническое материаловедение, М. 1986., с. 62-82, 113-119, 123-131.

б/ дополнительная:

1. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника.

Н.Новгород. 1995, с. 208-214, 255-267.

2. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копейкина. - М.: Медицина,

1993, с. 159-161, 167-173, 177-178, 143-159.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. Под общ. редакцией Евдокимова А.И., М., 1974, с. 118-124.

4. Е.Н. Жулев. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Н.Новгоров: 1997, с. 52-54, 14-21, 116-119.

5. Сидоренко Г.І. Зуботехнічне матеріалознавство. К. Вища школа. 1981. - с. 24-53, 77-80.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

(кратки методические указания к работе на практическом занятии)

При рассмотрении вопросов этой темы преподаватель обращает внимание, что коронки из пластмассы, комбинированные и металлопластмассовые коронки относятся к эстетическим протезам и занимают важное место в работе стоматолога-ортопеда. Являются одним из качественных показателей его работы. Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстетическим требованиям, не дорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. При правильном подборе цвета эти коронки не отличаются от естественных зубов. Это особенно относится к двух- и трехцветным пластмассовым коронкам с различными оттенками цвета в области шейки зуба и его режущего края. Пластмасса "Синма-М" имеет 10 основных цветов порошка дентина и два эмали, что позволяет подобрать необходимый цвет по расцветке и получить хороший эстетический результат.

Пластмассовые коронки применяют в основном на передние зубы, реже - на премоляры, а также как временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металлокерамических коронок. Целесообразно их применение, особенно в тех случаях, когда зубы депульпированы и неослаблены большими пломбами.

Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефектах, когда не представляется возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок, изменении цвета коронки зуба, аномалии формы зуба, аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, необходимостью замены металлических коронок.

Говоря о показаниях к применению вообще искусственных коронок, мы частично обсуждали и вопрос о показаниях к применению пластмассовых коронок. В дополнение к этому считаем необходи­мым отметить следующее. Отличаясь хорошими эстетическими свойствами, пластмассовые корон­ки уступают в прочности другим видам подобных протезов.

Общим показанием к их применению являются эстетические требования, но должны быть определен­ные клинические условия, при отсутствии которых лучше не делать этот протез. В частности, при низкой широкой клинической коронке, повышенной стираемости зубов,

б г

Рис. Слой твердых тканей, снимаемый при подготовке зубов под штампованные и пластмассовые коронки: а, б — центральный резец верхней челюсти, подготовленный под штампованную коронку (вид спереди и сбоку). Черным цветом закрашены участки, восстановленные воском; в, г центральный резец, подготовленный под пластмассовую коронку (вид спереди и сбоку). Штриховкой показана пластмассовая коронка.

аллергии, глубоком прикусе и отсут­ствии боковых зубов, являющихся относительными противопоказаниями. Наличие дефектов в боковых отделах зубного ряда, особенно I-II классы по Кенне­ди, — тоже относительное противопоказание.

Особенности препарирования зуба. Учитывая не­обходимость изготовления более прочной пласт­массовой коронки, следует сошлифовать ткани зуба на большую толщину. Исходным ориентиром мо­жет служить зуб, подготовленный под штампован­ную коронку. При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом запол­няется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически пол­ностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фик­сации искусственной коронки.

Лучше препарировать зуб с уступом. Однако этот метод требует большого искусства, поэтому ортопеды чаще делают без уступа. Хотя эта методи­ка показана тогда, когда пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно.

С жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1—1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выражен­ный конус (наклон не более 3—5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые утлы и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклю­зии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изго­товлении пластмассовых коронок наилучшие ре­зультаты дают оттиск из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы и на этом заканчивается первый клинический этап.

Технология изготовления пластмассовой коронки. Полученные в клинике оттиски используют для приготовления рабочей модели. Точность пласт­массовой коронки во многом зависит от прочности материала, используемого для модели. Предпочте­ние отдают наиболее прочным сортам гипса — мра­морному, супергипсу и другим; а также цементам (комбинированная модель). Для изготовления пос­ледней из фосфат-цемента формируют в оттиске зубы, на которые планируются коронки. Затем встав­ляют в незатвердевший цемент изогнутую под углом проволоку толщиной 1,5 мм для лучшего соедине­ния с гипсом, которым и заполняют весь оттиск.

Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полу­ченного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края (рис. 186, б) до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороз­дке. После подготовки пришеечной части зуба, направленной на обеспечение минимального по­гружения края пластмассовой коронки в десневой желобок (не более 0,5 мм), осуществляют моделиро­вание анатомической формы с помощью бесцвет­ного воска. Восковую репродукцию будущей искус­ственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антаго­нистами и рядом стоящими зубами.

а б в

Рис. Подготовка гипсовой модели для изготовления пластмассовой коронки: а — модель препарированного зуба с десневым краем; б — границы удаления десневого валика (закрашены черным цветом); в — моделировка восковой модели пластмассовой коронки и ее отношение к открытой десневой бороздке.

Рис. Фрагмент гипсовой модели с восковой репродукцией пластмассовой коронки, подготовленный для гипсовки в кювете. Крайние зубы с внешних сторон конусообразно срезаны.

Рис. 189. Кювета для Рис. Виды гипсовки восковой модели пластмассовой коронки в кювете.полимеризации пластмассовых коронок

а — вертикально; б — вестибулярной поверхностью вниз; в — вестибулярной поверхностью вверх; г — под углом примерно 45° к длинной оси зуба;

Опорный зуб с восковой репродукцией искусст­венной коронки вырезают из гипсовой модели вме­сте с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусо-образно срезают примыкающие к боскобок модели гипсовые зубы, и весь гипсовый блок гипсуют в специальной кювете одним из способов, показанных на рис. Наилучшим следует при­знать способ, когда опорный зуб расположен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердев­шим гипсом помещают в кипящую воду на 10-15 мин, а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска тщательно смы­вают горячей водой и охлаждают кювету. Для изго­товления пластмассовых коронок применяются отечественные пластмассы «Синма-74» и «Синма-М». Пластмасса выпускается в виде комплекта по­рошок-жидкость.

Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной. Известно, что в области шейки зуб имеет более желтый оттенок, чем режущий край. Иногда режущий край коронки бывает совсем свет­лого оттенка, почти прозрачный. В таком случае изготовление однотонной коронки не дает желае­мого результата. Чтобы изготовить коронку двухцветной, гипсо­вание следует проводить так, чтобы вся вестибуляр­ная поверхность была открыта. Пластмассу заме­шивают двух цветов, соответственно цвету зуба, отмеченного по расцветке. Формование проводят, как указано выше, цветом, который является основ­ным. Строго выдержав режим полимеризации, пла­стмассовую коронку освобождают из кюветы, уда­ляют с ее поверхности остатки гипса, отделывают, шлифуют и полируют; и до припасовки в полости рта хранят в воде.

Извлечение протеза из кюветы производится после отвинчивания бюгеля. Затем в промежуток между основанием кюветы и контром вводят зуботехнический шпатель или нож для гипса и рычагообразным движением обычно легко разъединяют части кюве­ты. Раскрыв кювету, ножом делают круговой разрез гипса по направлению к стенкам кюветы и удаляют протез вместе с покрывающим его гипсом. Лучше для этого использовать специальный пресс, особен­но при массовой работе. Остатки гипса удаляют в холодной воде жесткой щеткой, протирают протез насухо и приступают к отделке. Отделка, шлифовка и полировка пластмассовой коронки. Отделку производят с помощью напильни­ков, преимущественно полукруглых с крупной насеч­кой, а также специальными ножами — штихелями и шаберами. Последние имеют форму ложечек разной величины с острыми краями. Штихели бывают прямые, остроконечные, трехгранные и полу­круглые

Следует отметить, что названные инструменты в настоящее время почти не применяются, в том числе и для отделки съемных протезов. Их повсеме­стно вытеснили различные боры и фрезы. После тщательной отделки протез следует от­шлифовать наждачной бумагой и абразивными ма­териалами, чтобы не было даже царапин. Шлифов­ку можно проводить вручную и на шлифовальных моторах. В последнем случае специальный держатель для наждачной бумаги вставляют в наконечник шлифовального мотора. Полоска наждач­ной бумаги вставляется в устройство, которое на­поминает дискодержатель, но вместо винта имеется разрез и во время вращения бумага навертывается на него и производит шлифовку. При этом следует быть осторожным, чтобы не произошла деформа­ция протеза из-за нагревания. Окончательную шли­фовку и полировку производят укрепленными в шлифмоторе фетровыми или войлочными фильцами различной формы, начиная обычно с конусооб­разного. Затем вместо фильца вставляют в шлифмотор жесткую щетку и при постоянном смазывании поверхности протеза кашицей из абразивного мате­риала продолжают шлифовкуПосле шлифовки коронку промывают щеткой в холодной воде и полируют мягкой волосяной щет­кой с разведенным в воде мелом или гипсом (можно размешать в растительном масле).

Наложение и фиксация пластмассовой коронки. Готовую коронку врач осматривает и проверяет каче­ство ее изготовления. Внутренняя поверхность корон­ки должна точно соответствовать рельефу препариро­ванного зуба. Однако в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена и отпечаток ее на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие рельефу десневого края. Если коронка требует коррекции, это делают перед проверкой ее в полости рта.

После дезинфицирования коронку накладывают на опорный зуб. Редко коронка точно устанавлива­ется на свое место без предварительной коррекции. Причиной этого являются, как правило, погрешно­сти в подготовке естественных зубов или нарушения технологии изготовления протеза. При затруднен­ном наложении коронки в первую очередь необ­ходимо еще раз проверить качество препарирования зуба. В случае обнаружения неточностей проводят дополнительное сошлифовыние тех участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Лишь убедив­шись в правильности подготовки естественного зуба, переходят к выявлению недостатков пластмассовой коронки. Практика показывает, что лучше это делать на неполированной коронке, так как она меньше скользит в руках. Для этого обычно пользуются копировальной бумагой, смоченной в воде. Подло­жив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее на зуб. При этом не следует применять больших усилий, чтобы не вызвать растрескивания или раскалывания пластмассы. Получив отпечатки копировальной бумаги, их необходимо тщательно изучить. Все отпечатки внутри коронки будут соот­ветствовать участкам, мешающим наложению. Это в большинстве случаев лишняя пластмасса, заполнив­шая дефекты на поверхности гипсового зуба. Наличие отпечатков по внутреннему краю коронки может свидетельствовать об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Отпечатки же на наружных контактных поверхностях пластмассовой коронки говорят о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов. Коронка в этом случае окажется шире межзубных промежутков.

Во всех участках, отмеченных отпечатками ко­пировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для этого применяют, как правило, металлические боры — шаровидные, фиссурные, обратноусеченные и другие, выбирая те из них, которые наиболее точно соответствуют форме обра­батываемого участка. Так, например, отпечатки на дне режущего края в коронке лучше всего удалять шаровидными или фиссурными борами мелкого диаметра, которые не расширяли бы отпечаток режущего края. Внутренний край коронки удобнее обрабатывать толстыми фиссурными борами. Они не соскальзывают при работе с края коронки и, поскольку имеют большой диаметр, снимают лишь необходимый слой пластмассы, не нарушая общий рельеф внутренней поверхности коронки.

Копировальной бумагой проверяют точность при­легания пластмассовой коронки к зубу до тех пор, пока не будет достигнуто полное наложение протеза. Критерием этого служит в первую очередь погруже­ние края коронки в десневой желобок. Затем проверя­ют окклюзионные контакты. Коронка не должна мешать смыканию других антагонирующих пар зубов и вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Лишняя пластмасса, нарушающая окк­люзионные взаимоотношения, сошлифовывается бо­рами или фасонными головками.

Особого внимания требует восстановление меж­зубных контактных пунктов. Коронку следует при­пасовывать до тех пор, пока пациент не почувствует давление на рядом стоящие зубы. При этом необхо­димо следить за тем, чтобы после удаления части пластмассы сохранились межзубные контакты. Лишь у отдельных больных создаются межзубные проме­жутки, если это характерно для всего зубного ряда в целом или диктуется необходимостью восстанов­ления определенного объема и анатомической фор­мы искусственной коронки.

Проверку коронки в полости рта завершают оценкой анатомической формы и при необходимо­сти проводят ее коррекцию, после чего восста­навливают полировку (или производят ее, если не было) и укрепляют пластмассовую коронку на зубе цементом. Цвет последнего подбирают для каждой пластмассы отдельно и перед укреплением коронки для проверки их соответствия делают пробное заме­шивание.

Таким образом, при изготовлении пластмассо­вой коронки может быть 2—3 клинических этапа и 1-2 лабораторных в зависимости от того, как опре­делялась центральная окклюзия, то есть с восковы­ми шаблонами или без них.