Преимущества прямого способа

• более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов;

• возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае если при выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки;

• возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

Недостатки прямого способа:

• сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением;

• возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами) травмы слизистой оболочки;

• нерациональные затраты времени, затрачиваемого врачом на исполнение технической процедуры моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

• сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с непараллельными корнями, когда требуется изготовление разборной конструкции;

• утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

• необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной ее отливке;

• невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает время ее припасовки в полости рта.

По этим причинам прямой способмоделирования культевых штифтовых вкладок целесообразно применять при протезировании однокорневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного ряда.

В случае параллельности каналов корней, как правило, в молярах нижней челюсти, заготавливают 2-3 проволочных или пластмассовых штифта: один (более длинный) вводят в хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки основной канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в дополнительные каналы. Оси всех штифтов должны быть параллельны. Культевую часть моделируют из воска с учетом конструкции покрывной искусственной коронки.

Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки

Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении литой культевой штифтовой вкладки косвенным (непрямым) способом следующая:

• препарирование разрушенной коронковой части зуба;

• расширение канала корня;

• формирование дополнительной полости;

• получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала;

• получение рабочей модели из супергипса;

• моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка;

• припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели;

• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом.

На 1-м клиническом этапепосле соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней) зуба (рис. 1-42) получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами. Оттиск может быть получен одно- или двухэтапной технологией.

Рис. 1-42.Корневые каналы передней группы зубов верхней челюсти подготовлены для изготовления культевых штифтовых вкладок

При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца нагнетается корригирующая масса. В отдельных случаях для придания большей жесткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в каналы могут вводить заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Корригирующую массу вводят в корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника на малых оборотах. При этом инструмент несколько раз вводят и выводят из канала (каналов) для полного удаления пузырьков воздуха. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и базисной массой, помещенной в оттискную ложку, получают оттиск.

При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка зубного ряда базисной массой. В извлеченный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд.

После вулканизации оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки (рис. 1-43). Корневые каналы должны быть закрыты временной пломбой.

По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса (рис. 1-44), на которой производит моделирование культевой штифтовой вкладки из воска (рис. 1-45) с последующей заменой воска на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели (рис. 1-46).

На 2-м клиническом этапелитую культевую штифтовую вкладку припасовывают в полости рта в канале (каналах) корня (корней) зуба. Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности культевой части аккуратно сошлифовывают.

Рис. 1-43.Двухфазный двухэтапный силиконовый оттиск

Рис. 1-44.Рабочая модель верхней челюсти из супергипса

Рис. 1-45.Восковые заготовки культевых штифтовых вкладок на рабочей модели

Рис. 1-46.Литые культевые штифтовые вкладки припасованы на рабочей модели

При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки.

Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков, прилегающих к десне.

Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят жидкозамешанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента.

Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями

Из-за того что в большинстве случаев каналы многокорневых зубов не параллельны между собой, изготовить монолитную штифтовую конструкцию, а тем более припасовать и зафиксировать ее в каналах корней не представляется возможным. В таких случаях изготавливают разборные штифтовые конструкции. Моделирование культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба в полости рта не всегда технически выполнимо, поэтому в большинстве случаев их изготавливают косвенным способом, т.е. моделированием штифтовой вкладки на модели, полученной по двухслойному оттиску.

Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями:

• разборную вкладку со скользящими штифтами;

• разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или "стык-в-стык".

Разборная вкладка со скользящими штифтами

Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов (рис. 1-47).

Рис. 1-47.Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в - внешний вид штифтовой конструкции в сборе

Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы.

Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с культевой частью штифты входят в более узкие каналы, а скользящий штифт - в широкий.

При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят нёбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот.

В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня.

Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моделировочным воском или с помощью беззольной моделировочной пластмассы.

При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны) можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы.

Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт (штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты).

Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке"

Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным способом (на гипсовой модели).

Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели.

После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии разреза.

Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов металлов, стеклоили углеволокна, алюмооксидной, оксид-циркониевой или дисиликат-литиевой керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и внутриканальной части.

При использовании металлических анкерных штифтов при подготовке корневых каналов выполняют дополнительную манипуляцию - их калибровку с помощью калибровочного дриля.

После нанесения фиксирующего материала на внутрикорневую часть штифта его вводят в канал и устанавливают в необходимой позиции.

После установки всех штифтов приступают к формированию культевой части конструкции с помощью композиционного материала химического или двойного отверждения. Культевой части придают форму, необходимую для изготовления соответствующей конструкции искусственной коронки.

Этот вариант восстановления коронковой части зуба целесообразно применять при поддесневом сохранении стенок зуба.

ОСОБЕННОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

В графе "Жалобы" медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе. Так, при дефектах твердых тканей передней группы зубов основной жалобой пациентов, как правило, являются проблемы эстетического характера. Они могут быть обусловлены врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др. При разрушении коронок жевательной группы зубов пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение функции жевания, при значительном разрушении большого количества зубов - на изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстных суставов. В отдельных случаях пациентов может беспокоить повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента (на что необходимо делать соответствующую ссылку), так и данные из официальных медицинских документов. В этот раздел вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, сроки начала протезирования, этапность планируемого лечения, выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Например, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

При заполнении графы "Аллергологический анамнез" у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие "стоматологический статус" входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

• признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным стиранием твердых тканей зубов;

• характеру движений нижней челюсти. Пример

"Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется снижение высоты нижнего отдела лица".

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо - на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб в отдельности. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая - соответствующий зуб, разделенные точкой.

Пример

В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы (П - запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба.

Пример

• 1.6 - на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная;

• 1.4 - на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное;

• 1.3 - отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0 мм, стенки корня достаточной толщины, плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку зуба;

• 1.1 - искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны;

• 2.1 - коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.

• 2.6, 2.7, 3.7, 3.6 - искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления;

• 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 - зубные отложения, незначительная гиперемия десневого края;

• 4.5 - на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная;

• 4.6 - на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

В графе "Прикус" записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Пример

"Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 4.6 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1/4 высоты коронки. Отмечается гипертрофия альвеолярной части в области 4.6, оголение шейки зуба".

В графу "Данные дополнительных методов исследования" заносят результаты рентгенологических исследований с описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При "чтении" снимков оценивают и описывают состояние тени зуба по следующей схеме:

• состояние коронки - наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

• характеристика полости зуба - наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

• состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

• характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

• оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

• состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

• состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

• оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок - высота, состояние компактной пластинки.

Пример

На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:

• 1.6 - определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1 мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба - интенсивная тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней;

• 1.3 - отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня - однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют;

• 1.1 - в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до 1/2 его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени;

• 2.1 - скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале - интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено;

• 4.6 - в области коронки зуба: тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикальных тканях изменений нет;

• 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 - патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыкательных компактных пластинок, вершины имеют фестончатый вид.

В этой же графе описывают данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируют диагноз. Соответственно графа "Диагноз" в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

• сопутствующие заболевания стоматологические;

• сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ-С.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системыс указанием этиологического фактора, например дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения [ИРОПЗ 0,6 (К02)].

В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере - дефекту коронковой части зуба 4.6) могут сопутствовать осложнения, в частности в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов [изменение положения зуба 1.6 - зубоальвеолярное удлинение I степени П-образной формы в области зуба 1.6 (К08.81)], что также должно быть отражено в диагнозе.

В приведенном примереморфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом: "Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения. Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоальвеолярным удлинением I степени П-образной формы в области 1.6 зуба".

Зуб 1.3 - К02, К08.3.

Зуб 2.1 - S02.51, К03.78.

Зуб 4.6 - К02.

В области зуба 1.6 - К08.81.

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть,характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например: "Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти", "Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти", "Блокирование движений нижней челюсти".

В приведенном примереполная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:

"Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения (ИРОПЗ 0,6). Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоальвеолярным удлинением I степени П-образной формы в области зуба 1.6. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии".

В сопутствующий стоматологический диагнозвыносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

В сопутствующем соматическом диагнозеотмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения,который кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятияпроводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), слизистой оболочки полости рта и др.

Пример

"Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 1.4, 1.7, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта".

Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.

Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:

• перепломбирование корневых каналов;

• подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломбирование каналов корней);

• депульпирование зубов с ИРОПЗ более 0,8, планируемых под штифтовую конструкцию, а также при наклонах или вертикальном перемещении зубов более 1/2 высоты коронки.

Конечной целью ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей является восстановление:

• анатомической формы и размера коронки зуба;

• единства зубного ряда;

• утраченных функций и эстетики.

В графе "План лечения" должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.

Пример

"Показано восстановление анатомической формы коронковой части:

• зуба 1.6 - литой цельнометаллической коронкой;

• зубов 1.3, 1.1 - металлокерамическими коронками на литых культевых штифтовых вкладках;

• зуба 2.1 - металлокерамической коронкой;

• зуба 4.6 - литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке".

При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе "План лечения".

Пример

• С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти показано депульпирование 1.6 зуба с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы фарфоровой вкладкой.

• Показано восстановление анатомической формы коронки 1.3 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 1.1 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 2.1 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.

• Показано восстановление анатомической формы коронки 4.6 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.

Пациент должен быть информирован врачом обо всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: "С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе с планом подготовки к протезированию) согласен".

В разделе "Дневник" описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием дат приема пациента и следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения "Дневника" в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов (табл.1-5).

Таблица 1-5.Дневник

Окончание табл. 1-5

Заключительный раздел амбулаторной карты - "Эпикриз" - заполняется по определенной схеме:

"Пациент (ФИО) 27.02.09 г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на_________

На основании данных обследования был поставлен диагноз:

Проведено ортопедическое лечение______

Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.

Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта и советы по пользованию протезами".

Завершает историю болезни подпись врача и желательно заведующего отделением.

После опроса преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки с комментариями ответов.

После разбора теоретического материала занятия, преподаватель приступает к следующему разделу занятия.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного, демонстрирует методику обследования пациента с повреждением твердых тканей зубов. Студенты ведут самостоятельный прием больных при консультативной помощи преподавателя.

В случае отсутствия тематического больного отработки темы и контроль результатов ее усвоения проводится путем решения проблемно-ситуационных задач.

После окончания приема больных преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращает внимание на допущенные ошибки при самостоятельном приема больных.

Преподаватель оценивает работу каждого студента, разбирает непонятные вопросы, задает домашнее задание, задача УИРС.