Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной желе­зы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже ли­нии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбар­ном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажи­мом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол­жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф­тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Ес­ли же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя — медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя — боковая стенка глотки, задняя — часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя — межкрыловидная фас­ция, верхняя — основание черепа, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем от­деле проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыло­видное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра­нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфек­ции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Ослож­нением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост­раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз­витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства — на од­ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается — он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес­колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво­евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства — на односторон­нюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда — затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено — беспокоят слабость, озноб, повы­шение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нараста­ет интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно — глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо­ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро­страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает

К7

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

разрез слизистой оболочки несколько медиальнее крылочелюстной складки и па­раллельно ей в нижнем полюсе очага воспаления. Потом тупо проникают в глубь инфильтрата к гнойнику. При внеротовом доступе рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию шеи, отступив 1,5-2 см от края нижней челюс­ти и параллельно ему, оттесняя книзу задний полюс подчелюстной слюнной же­лезы. Тупо зажимом типа "москит" проникают в окологлоточное пространство, а также проводят ревизию крылочелюстного пространства.

Общие положения комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и меди­каментозное.

Хирургическое лечение предусматривает:

1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео-донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).

2. Вскрытие очага воспаления.

Отсутствие гноя может свидетельствовать о "нераскрытии" очага воспаления. В редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лече­ние. Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов и флегмон в околоушно-жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица (рис. 51).

3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет
смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно по­
лучить на 2-3-й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребыва­
ния ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.

4. Дренирование. Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэроб­ной или другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуще­ствлять диализ раны лекарственными средствами. Активный диализ раны и сор­бенты применяют при осложнении течения раневого процесса.

5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага вос­паления.

6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повяз­ка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное

Рис.51. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюст­но-лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б —дна полости рта; В — височ­ной, подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г — височной, жевательной, околоушной областей

время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие по­вязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболива­ющих, антигистаминных, кортикостероидов).

7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз ра­невого процесса:

I фаза — преобладание процессов альтерации и экссудации;

II фаза — преобладание процессов пролиферации.

Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глуби­ны раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин­фекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого. Известны пять групп препаратов:

1) мази на полиэтиленгликолевой основе;

2) сорбенты;

3) ферменты;

4) растворы антисептиков;

5) аэрозоли.

Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикроб­ной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йо-дофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол, нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин.

При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф-лотримол-п).

Мази на жировой основе (ланолин-вазелиновой) в комбинации с аНТибиОТИ-

Кй

1^0.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник­новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе раневого процесса.

8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжени­ем. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулировани­ем, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процес­са пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки).

9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процесе имеет свои особенности, а именно:

— в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;

— следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф­фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.

10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе­диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп­рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.

11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те­рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно­стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение). Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток­сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения.

При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле­карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи­тализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери­ческой вены.