Хирургическая анатомия поддиафрагмального пространства

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди – брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой – на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к этим абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Анатомические взаимоотношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 1,2,3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижнее поверхностью печени, сзади и снизу – поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмальной, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочковое) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с печеночной сумкой). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образованию спаек, сращений, учитывать локализацию абсцессов необходимо при определении хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

Абсцессы имеют определенную локализацию (Рис. 4) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2. Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3. Задненижний (кзади от венечной связки);

4. Нижний (подпеченочный).

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Верхний (над левой долей печени);

2. Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

3. Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4. Околоселезеночный абсцесс.

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

1. Левосторонний

2. Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина их приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя ограничено левой долей печени, слева – культёй желудка, спереди – брюшной стенкой и снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дренирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, расширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессовпроизводят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10-12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брюшину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (Рис. 4.).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, старясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего и бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование ее из переднего и или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положение больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под 12 ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно переднее- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового – задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез 12 см проводят по ходу 12 ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют 12 ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка 1 поясничного позвонка. При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе 12 ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельниковуприменим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафрагмальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеночных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным. Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез 13-15 см проводят по ходу 10 ребра между передний и задний подмышечной линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично 9-10 ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2-3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10-12 см. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступприменяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они являются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке осложнился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным доступом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5-7 см дренируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желудочно-ободочной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.