Лечение метаболических нарушений

Лечение метаболического ацидоза зависит от причины, его вы­звавшей. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется гидро­карбонатом (синоним - бикарбонат), трисамином (синоним - ТНАМ), пе­реливанием свежей донорской крови, адекватной диуретической тера­пией. Выбор препарата решается с учетом специфики его элими­нации и противопоказаний (см. таблицу 43).

Табл. 43. Основные препараты при лечении ацидоза

В зависимости от состояния баланса натрия или калия бикарбонат назначают в виде натриевых или калиевых солей.

Бикарбонат показан при ацидозе с понижением бикарбоната, при заболеваниях печени и почечном ацидозе. Следует помнить, что вме­сте с бикарбонатом вводится также эквимолярное количество натрия, это необходимо учитывать при тех заболеваниях, когда повышенное введение натрия противопоказано (сердечная недостаточность, явный или угрожающий отек легких, гипертония, эклампсия и т. д.).

Введение бикарбоната натрия благоприятно влияет на сопутст­вующую гиперкалиемию. При смешанном ацидозе вначале стабилизи­руются респираторные изменения (искусственное дыхание, трахеосто­мия и т. д.). В тех случаях, когда желательно ограничить введение жид­кости (при уремическом ацидозе), предпочтителен одномолярный (8,4%) раствор бикарбоната.

При избыточном введении бикарбоната возникает опасность разви­тия метаболического алкалоза, а также судорог, поэтому введение соды производится до достижения pH 7,2; после восстановления объ­ема циркулирующей жидкости показаны диуретики. Для приблизи­тельного расчета необходимого количества бикарбоната используются следую­щие формулы: 1) BE ´ масса тела (кг): 2 = количество мл 5% раствора бикарбоната, где BE - дефицит оснований. 2) 0,3 ´ BE ´ масса тела = количество ммоль бикарбоната; пример, BE = - 6 ммоль/л, масса тела 70 кг. Для коррекции необходимо перелить 0,3 ´ 6 ´ 70 = 126 ммоль, т. е. 120-130 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия.

При полной компенсации метаболического ацидоза, возникает опасность алкалоза, при котором вследствие этиотропной терапии про­исходит распад летучих кислот (например, при диабетическом аци­дозе).

Трисамин показан при ацидозе с задержкой натрия и респиратор­ном ацидозе. Максимальная доза = 200-300 (до 500) мг трисамина/кг массы тела ´ 24 часа = 5,5-8 (до 14) мл 0,3 молярного (3,6%) раствора трисамина/кг массы тела ´ 24 часа; в тяжелых случаях эту дозу можно увеличить. Максимальная скорость введения 0,3 молярного раствора для взрослых составляет 250 мл/час, при острой почечной недостаточ­ности - 50 мл/час.

Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного пораже­нием гемоглобинового буфера (массивная кровопотеря), что выража­ется значительным снижением показателя BB (сумма оснований всех буферных систем) при умеренном снижении показателя SB (стандартный бикарбонат), показано вливание свежей донорской крови.

При гиперкалиемии в ряде случаев правильно проведенная диуретическая терапия, способствуя выведению излишнего калия, устраняет метаболический ацидоз.

Лечение респираторного ацидоза включает очищение дыхатель­ных путей; устранение пневмоторакса, гемоторакса; лечение отека легких, пневмонии; интубацию или искусственное дыхание. Для сим­птоматического лечения дыхательного ацидоза подходит трисамин (ТНАМ). При быстром выведении двуокиси углерода при компенсации дыхательного ацидоза повышается концентрация бикарбоната и может развиться метаболический алкалоз.

Лечение метаболического алкалоза. Лечение необходимо прово­дить при избытке оснований более +5 ммоль/л. Метаболический алка­лоз должен быть компенсирован в предоперационный период, т.к. во время операции возможно драматическое ухудшение состояния. Hеобходим частый лабораторный контроль, особенно при применении солевых растворов (по возможности каждые 8-12 часов).

Применяемые растворы: одномолярный (7,46%) раствор хлорида калия; одномолярный (21%) раствор гидрохлорида аргинина; гипер­тонические растворы глюкозы с инсулином (одновременно с введе­нием калия); препараты калия в виде аспарагината.

Расчет дозы инфузируемого раствора для компенсации метаболи­ческого алкалоза производится по формуле: BE ´ масса тела (кг) ´ 0,3 = количество мл одномолярного корригирующего раствора, где BE - избыток оснований. Гидрохлорид аргинина показан, когда введение катионов калия и натрия нежелательно (например, при гипернатрие­мии), но его нельзя применять при почечной недостаточности из-за образования мочевины. Возможно введение блокатора карбоангид­разы ацетозоламида.