Лечение нарушений водного и электролитного обмена

Характеристика растворов, применяемых при инфузионной терапии.

1. Кровь (консервированная, донорская, эритроцитарная масса). Кровь обладает способностью переносить кислород к тканям и поддерживать газообмен. Эритроциты консервированной крови могут находится в сосудистом русле до 7-14 дней. Основное показание для переливания крови - необходимость восполнения кровопотери. Показаниями для применения препаратов крови является снижение уровня гемоглобина у новорожденных менее 140 г/л, а у детей более старшего возраста ме­нее 60 г/л.

2. Естественные коллоиды (свежезамороженная плазма, нативная и сухая плазма, 5-20% раствор альбумина). Белки плазмы циркулируют в сосудистом русле 4-6 недель. Показания для введения плазмы: воспол­нение дефицита циркулирующей крови, дефицита белка. Альбумин - относительно низкомолекулярный коллоид (молекулярная масса около 69000). 5% раствор альбумина изотоничен плазме. Показаниями для его применения являются необходимость коррекции ОЦК, гипоальбу­минемии. 10-20% растворы альбумина гипертоничны и вызывают транссудацию жидкости из интерстициального пространства, способ­ствую дегидратации. Препарат показан при отеках мозга.

Синтетические коллоиды белка не содержат, но обладают онкоти­ческим эффектом. К крупномолекулярным коллоидам относят поли­глюкин (аналог - декстран). Его молекулярная масса составляет 60000. Полиглюкин циркулирует в сосудистом русле 24-48 часов и выделя­ется с мочой в неизмененном виде. Препарат хорошо удерживается в сосудистом русле и восстанавливает кровообращение. Дезинтоксика­ционные свойства препарата незначительны. Наиболее часто полиглю­кин применяют для экстренного возмещения кровопотери.

Средмолекулярные коллоиды имеют молекулярную массу 20000-40000. К препаратам этой группы относят реополиглюкин и желати­ноль. В кровеносном русле эти препараты могут находится 12-18 ча­сов. Реополиглюкин обладает гемодинамическим эффектом, восста­навливает микроциркуляцию, имеет некоторый дезинтоксикационный эффект. Препарат показан для восполнения обезвоживания, кровопо­тери, при нарушениях микроциркуляции, при интоксикациях или от­равлениях, при необходимости стимулировать диурез.

К низкомолекулярным коллоидам (молекулярная масса менее 20000) относят гемодез. Основное свойство гемодеза - дезинтоксика­ция за счет связывания токсинов и быстрого их выведения через почки и кишечник. Препарат так же восполняет дефицит ОЦК, восстанавли­вает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови. Наи­более часто гемодез применяют при отравлениях, септических состоя­ниях, поражении печени, ожогах.

В группу кристаллоидов входят: 5-10-20% растворы глюкозы и со­ле­вые растворы (раствор Рингера, Хартмана, Дэрроу, 0,9% раствор на­трия хлорида и др.). Молекулярная масса этих растворов в 1000 раз меньше, чем коллоидов. Все кристаллоиды покидают кровяное русло в течение 1-2 часов, перемещаясь или в интерстициальное пространство, или выделяются почками. Основное действие кристаллоидов - возме­щение дефицита воды и солей в интерстициальном и внутриклеточном пространствах.

Выбор растворов для инфузионной терапии определяется состоя­нием гемодинамики и типом дегидратации. Показанием для использо­вания плазмы и альбумина являются дефицит ОЦК, гиповолемия, ги­попротеинемия и гипоальбуминемия. Показанием для переливания эритромассы является снижение гемоглобина ниже 60 г/л и гематокрит менее 0,30.

Варианты инфузионной терапии.Выделяют дегидратационную инфузионную терапию, регидратационную, форсированный диурез,детоксикационную инфузионную терапию.Наиболее частым показа­нием для применения инфузионной терапии является необходимость лечения дефицита жидкости и электролитов.

Основное правило инфузионной терапии - нет правил расчета ин­фу­зионной терапии, каждая программа инфузии рассчитывается инди­видуально, в зависимости от состояния отдельного пациента.

Лечение дегидратации.Для выбора схемы инфузионной терапии необходимо установить степень дефицита жидкости и тип дегидрата­ции.

Величину потери жидкости можно оценить на основании степени выраженности обезвоживания (эксикоза) или величины потери массы тела в %. Важно знать и скорость развития дефицита жидкости. Уменьшение массы тела на 10% у детей грудного возраста за сутки - показатель тяжелого эксикоза, в то время, как такое же уменьшение массы тела, развившееся за несколько дней переносится легче, и расце­нивается как эксикоз средней степени.

Табл. 40.Оценка степени дегидратации

Типы дегидратаций. В зависимости от уровня потерь натрия и воды выделяют три типа дегидратации: изотонический, гипонатрие­ми­ческий, гипернатриемический. Изотонический тип дегидратации еще называют внеклеточной дегидратацией, гипонатриемический - гипо­то­ническим обезвоживанием, гипернатриемический - гипертониче­ским (внутриклеточное обезвоживание).

Табл. 41. Клиника обезвоживания у детей

Вододефицитный вид эксикоза обычно имеет вирусную этиологию и антибактериальной терапии не требует. Соледефицитный эксикоз чаще имеет бактериальную этиологию (кишечная палочка, клебсиелла, сальмонелла и др.) и требует применения соответствующих антибакте­риальных препаратов.

Инфузионная терапия должна проводится по схеме, которая включает: 1) расчет объемов вливаемых жидкостей, 2) определение состава вводимых растворов, 3) определение скорости ликвидации обезвоживания, 4) длительность введения жидкости.

В зависимости от вида и степени дегидратации ликвидация эксикоза может быть достигнута в течение 24-48 часов.

Важным моментом ликвидации дефицита жидкости в организме яв­ляется оральная регидратация,котораяпроводится в два этапа.

I. Первичная регидратация - направлена на возмещение дефици­та воды и солей, имеющегося на момент начала лечения.

II. Поддерживающая регидратация - направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной продолжаю­щимися поносом и рвотой.

Объем первичной регидратации определяют в зависимости от сте­пени обезвоживания. При легкой степени назначают вы­поить ребенку 40-50 мл/кг в течение 4-х ч. При среднетяжелой степени обезвоживания - 60-90 мл/кг в течение 6 ч. При тяжелой степени обезвоживания регид­ратация начинается с парентерального введения растворов и продол­жается перорально. Общий объем регид­ратации при тяжелом обезво­живании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов.

Глюкозо-солевой раствор необходимо давать через короткие про­межутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столо­вых ложки через каждые 3-5 мин.

Одновременно с первичной регидратацией проводится компенса­ция текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого рас­твора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты.

Первичная оральная регидратация проводится без учета типа де­гидратации, поэтому если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение глюкозо-соле­вого раст­вора и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или ри­совым от­варом. Когда отек век исчезнет, нужно вновь продолжить прием глю­козо-солевого раствора. Показателем эффективности пер­вичной ре­гидратации служит исчезновение признаков обезвоживания.

Первая фаза инфузионной терапии - фаза экстренной коррекции, она предусматривает восстановление ОЦК и адекватной функции по­чек. Необходимо решить вопрос о стартовом растворе, соотношении растворов и скорости введения жидкости.

Общим принципом является назначение в первой капельнице изо­тонических солевых растворов (глюкоза до определения ее содержа­ния в крови опасна, макросоединения могут вызвать аллергию, а при невосполненном ОЦК даже иногда приводят к парадоксальным явле­ниям - ухудшению реологических свойств крови).

Соотношение растворов: обычно используют коллоиды (реополиглюкин, гидроксикрахмал, желатиноль, белковые препараты и препараты крови) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы). Об­щее правило: чем меньше ребенок, тем меньше коллоидов он должен получить. Стандартное соотношение коллоиды : кристаллоиды = 1 : 3 в возрасте до 3 мес и 1 : 2 в более старшем возрасте. Исключения - шок, дегидратация гипотоническая (с дефицитом солей), необходимость активной детоксикации. Кроме того, важно соотношение глюкозо-со­левых растворов. Общее правило: чем младше ребенок, тем больше глюкозы он должен получить. Соотношение глюкоза : соли = 3 : 1 в воз­расте до 6 мес, 2 : 1 до 8 лет, старше 8 лет можно использовать со­отно­шение 1 : 1. Исключения - частные виды дегидратации, сахарный диа­бет.

Безопасные величины жидкости при инфузионной терапии: объем на 1 капельницу 10-20 мл/кг, скорости инфузии до 1 мл/кг ´ час. Эти значения могут быть превышены в несколько раз при шоке, массивной инфузионной терапии при интоксикациях различного генеза, когда количество капельниц превышает 6-8 в сутки. Тогда объединяют вме­сте одинаковые по составу капельницы.

При гипертонической дегидратации(внутриклеточное обезвожи­вание) Неотложные противошоковые мероприятия. Лечение начи­нают с введения альбумина в дозе 5 мл/кг (или физиологический рас­твор по 20 мл/кг в течение 20-30 минут). Соду вводят в соответствии с показателями КОС. 2-я фаза (1-24 часа) - снижение уровня Na⁺ в плазме: вводят глюкозо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глю­козой, Рингер с лактатом и др.) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефи­цит воды воспол­няют медленно! (опасность отека мозга). Соотношение глюкозо-соле­вых растворов у детей в возрасте до 2-х месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес - 4-5 : 1; в возрасте старше 1-го года - 2-3 : 1. Калий до­бавляют после стабилизации диуреза. 3-я фаза (2-е-3-е сутки): воз­мещение по­терь воды - глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1 в количе­стве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологи­ческих потерь.

При изотонической дегидратациилечение такое же, как и при ги­потонический дегидратации. Неотложные (противошоковые) меро­приятия начинают с введения альбумина по 5 мл/кг (раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы). При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором. 2-я фаза (1-24 часа): вводят глю­козо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания. 3-я фаза (2е-3е су­тки): глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патоло­гических потерь. Соду вводят по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей до 2-х месяцев - 3-4 : 1; в воз­расте 2-11 мес - 2-3 : 1; в возрасте старше 1-го года - 1 : 1.

Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинают с введения альбумина в дозе 5 мл/кг. 2-я фаза (1-36 часов): вводят глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей до 2-х месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старше 1-го года 1 : 2-3. Соду вводят по пока­зателям КОС. При бессимптомных гипотонических де­гидратациях половину инфузионных растворов вводят в течение 8 ча­сов, а остав­шуюся часть - в последующие 16 часов.

Форсированный диурез один из вариантов инфузионной терапии, наиболее часто применяемый при отравлениях (см. "отравления").

Лечение гипергидратаций.Необходимость в коррекции гипергид­ратаций возникает при возникновении избытка жидкости, гиперосмо­лярности. Устранение избытка натрия (гипертоническая гипергидра­тация) проводят назначением 5% раствора глюкозы с одновременным введением лазикса). Для коррекции изотонической гипергидратации применяют ограничение поваренной соли, жидкости, проводят стиму­ляцию диуреза. Для лечения гипертонической гипергидратации ис­пользуют маннитол, перетонеальный диализ (на ранних стадиях), огра­ничение введения жидкости.

Осмотическая и онкотическая терапияизложена в разделе “лечение отека мозга”.

Показания для инфузионной терапии при пневмонии у детей ог­ра­ничены. К ним относятся: коматозное или сопорозное состояние; стой­кая лихорадка на фоне лечения антибиотиками, не поддающаяся анти­пиретической терапии (при гнойных осложнениях); наличие у больного неукротимой рвоты и пареза кишечника, приведших к обез­воживанию и электролитным нарушениям; деструктивные формы пневмо­ний с выраженным инфекционным токсикозом.

Контроль за проведением инфузионной терапии:1)ЧСС, 2) ЧД, 3) температура тела, 4) АД, 5) масса тела до начала инфузионной тера­пии, 6) масса тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематок­рит, 8) общий анализ мочи.

Гематокрит необходимо контролировать ежедневно (исключение - новорожденные при определении гематокрита обыч­ным методом). Необходимо по возможности ежедневно измерять ве­нозное давление (не должно быть отрицательным или слишком высо­ким), содержание основных ионов, артериальное давление и ЧСС. Диурез не должен быть менее 1-1,5 мл/кг в час.

Критерии адекватности терапии дегидратации: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС.