Диагностика синдрома мальабсорбции. Нагрузочные пробы с глюкозой, D-ксилозой, лактозой

При нарушении процессов всасывания в тонкой кишке развивается синдром мальабсорбции. В развитии синдрома участвуют нарушения полостного пищеварения, изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника (уменьшение общей всасывательной поверхности и спо­собности, ускорение моторной функции, нарушение мезентериального кровотока).

Мальабсорбция развивается при целиакии, хроническом панкреа­тите, циррозе печени, тиреотоксикозе, болезни Крона и т. д.

Диагностика синдрома мальабсорбции основывается на оценке клинических проявлений (диарея, потеря массы, стеаторея, проявления гиповитаминоза, признаки недостаточности кальция, дефицит калия, магния, цинка, меди) и параклинических исследованиях. Для диагно­стики синдрома мальабсорбции используют определение нейтрального жира в кале, уровня в крови фолиевой кислоты, витамина В₁₂, альбу­мина, калия, кальция, щелочной фосфатазы, протромбинового вре­мени, D-ксилозы, и т. д.

Проба с D-ксилозой применяется для количественной оценки вса­сывания углеводов. D-ксилоза при метаболизме в 40% выделяется с мочой. В практике используют два варианта теста с D-ксилозой: а) оп­ределение экскреции D-ксилозы с мочой, б) определение D-ксилозы в крови. Для проведения пробы детям 1-го года жизни D-ксилозу назна­чают по 0,1 г/кг, детям старше 1 года - 1 г/кг (не более 5г). Мочу соби­рают за 2 часа до введения и за последующие 3 часа после введения D-ксилозы. У детей раннего возраста D-ксилозу удобнее определять в крови.

Табл. 6. Показатели всасывательной функции кишечника у здоро­вых детей

Снижение экскреции D-ксилозы с мочой свидетельствует о наличии нарушений всасывательной способности тонкой кишки. Первая порция мочи (за 2 часа) характеризует всасывание в тощей кишке, а вторая порция (за 5 часов) - всасывание в дистальных отделах тонкой кишки. Нарушение резорбции и экскреции D-ксилозы при нагрузочном тесте в сторону уменьшения показателей характерно для целиакии, болезни Ги-Гертера-Гейбнера.

Нагрузочные пробы с глюкозой.Переваривание углеводов, по­сту­пающих с пищей, происходит, в основном, в тонком кишечнике под воздействием панкреатических ферментов до ди- и моносахаридов. Гидролиз дисахаридов происходит при помощи специфических ки­шечных ферментов - дисахаридаз, которые находятся в щеточной кайме энтероцитов и не секретируются в просвет кишки. Наибольшее практическое значение имеют лактаза, сахараза, мальтаза.

Всасывание сахаров в кишечнике процесс активный. У здоровых детей только небольшое количество сахаров остается неиспользован­ным. В толстом кишечнике они превращаются под действием бактерий в молочную кислоту. При недостатке кишечных ферментов, участ­вующих в утилизации углеводов, развивается непереносимость лак­тозы, сахарозы и т. д.

Для диагностики дефицита дисахаридаз используют элиминацион­ную диету, определение в кале восстановителей, провокационные пробы с лактозой, сахарозой, глюкозой и др., морфобиопсию слизи­стой тощего кишечника с определением активности дисахаридаз, ис­следуют содержание водорода в выдыхаемом воздухе.

Проба с глюкозой (лактозой) проводится следующим образом. Ре­бенку натощак дают глюкозу (лактозу) из расчета 1 г/кг (не более 50 г) в 200 мл воды. Перед проведением пробы, а затем и каждые 30 минут после приема глюкозы (лактозы) в течение 1-2 часов определяют кон­центрацию глюкозы в крови. Максимальный подъем уровня глюкозы в крови (до 50% от исходного) отмечается в норме через 30-60 минут после введения глюкозы. Нормализация уровня глюкозы в крови на­ступает через 2 часа.

При оценке полученных результатов следует помнить, что характер гликемической кривой зависит не только от уровня кишечных фер­ментов, но и от функционального состояния печени и инсулярного ап­парата.

Чрезмерное повышение уровня сахара в крови может быть при са­харном диабете, синдроме Кушинга, синдроме Дебре, гипертиреозе, гликогенозах, при гнойном панкреатите и т. д.

О нарушении всасывания сахаров свидетельствует плоская сахар­ная кривая (повышение уровня глюкозы в крови через 30-90 минут менее чем на 20 мг/л или менее 1,1 ммоль/л по отношению к исходному уровню глюкозы в крови). Нарушение всасывания сахаров клинически может проявляться после введения углеводов дисфункцией кишеч­ника. Патологическая лактозная проба наблюдается после гастроэкто­мии, при аллергии к белку коровьего молока, при спру, постэнтерити­ческом состоянии.

Пробу с нагрузкой лактозой можно проводить только детям со стойким нормальным стулом. При наличии гипотрофии пробу следует отложить до восстановления массы тела. Диагностика дисахаридазной недостаточности возможна при положительном результате от элими­национной диеты (исключение продуктов, содержащих те или иные углеводы).