Патологоанатомическая характеристика

Локализация. Опухоль чаще располагается в правой доле печени или поражает обе доли. В левой доле основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

Макроскопические формы. Узловая форма – наиболее часто встречающаяся, составляет 60 – 85% среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные опухолевые очаги различного размера – от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

Массивная форма – встречается почти в 25% всех случаев первичного рака печени. Подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами. Полостная форма массивного рака представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета.

Диффузная форма – при ней большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров. Разновидностью диффузной формы является цирроз-рак печени.

Гистологическое строение. Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена желчью и может содержать очаги кровоизлияния и некроза (рис. 1). Крупные внутрипеченочные ветви воротной и печеночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Чаще всего (65 – 80%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток

Рис.1 Гепатоцеллюлярная

карцинома

(гепатоцеллюлярный рак). Микроскопически клетки напоминают нормальные гепатоциты и располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул. Сходство опухоли с нормальной печеночной тканью может быть выражено в разной степени. Клетки опухоли иногда секретируют желчь и содержат

гликоген. Межклеточная строма отсутствует. Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем нормальные гепатоциты; имеют полигональную форму и зернистую цитоплазму. Иногда обнаруживаются атипичные гигантские клетки. В центре опухоли часто отмечаются очаги некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических сосудов опухолевыми клетками.

Примерно у 15 – 25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются клетки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, поэтому решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак.)

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. При аутопсии метастазы в лимфатические узлы встречаются у 50 – 60% умерших. Наиболее часто поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Метастазы в легкие обнаруживаются на поздних стадиях примерно в 10% случаев. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1.5 – 5.0% случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки. Может быть внутриорганное метастазирование с поражением одной доли или всей печени Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Клиническая классификация TNM (2003)

критерий Т:

Тх - недостаточно клинических данных для оценки первичной опухоли;

T0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли до 5 см.в наибольшем измерении;
Т3 - множественные опухоли более 5см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной вены или печеночной вены;
Т4 – опухоль с прямым распространением на прилежащие органы, исключая желчный пузырь, или с перфорацией всицеральной брюшины. Прорастание висцеральной брюшины;

критерий N:
N0 - лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены;

N1 – имеется поражение метастазами лимфоузлов ворот печени или гепатодуоденальной связки;

критерий M:
М0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов;
М1 - наличие отдаленных метастазов.

Группировка по стадиям развития опухоли

I стадия T1 N0 M0

II стадия T2 N0 M0

IIIа стадия T3 N0 M0;

Шb стадия Т1-3 N1 M0

IVa стадия T4 N0-1 M0

IVb стадия T1-4 N0-1 M1