Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах

Операции на трахее и бронхах предъявляют ряд требова­ний к анестезиологическому обеспечению, среди которых спе­цифичным является необходимость поддержания эффектив­ного газообмена в условиях длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей. При этом, естественно, наруша­ется герметизм дыхательного контура и традиционная ИВЛ становится невозможной. *...••.

Наличие эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в ды­хательных путях при большинстве вмешательств на трахее и её бифуркации нежелательно: в этом случае затрудняются дейст­вия хирургов и увеличивается продолжительность операции. Введение интубационной трубки в дистальные отрезки дыха­тельных путей со стороны операционного поля ухудшает усло­вия для резекции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных путей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим интубационную трубку периодически извлекают из просвета трахеи или бронха и выполняют хирургические ма­нипуляции в условиях апноэ различной продолжительности, что неизбежно приводит к нарушению газового и метаболичес­кого меостаза [Петровский Б.В. и др., 1978; Выжигина М.А. и др., 1986, 1987].

Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при не­эффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагал про­водить операции на дыхательных путях в условиях гипер­барической оксигенации [Перельман М.И. и др., 1983; Выжи­гина М.А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., 1965; Simone M., 1967], с использованием экстракорпоральной окси­генации [Перельман М.И. и др., 1976; Stalpaert G. et al., 1979; Haberer G. et al., 1980] и перфузии гомологичных лёгких [Сер­гиевский B.C., 1972;СемашковВ.Т. и др., 1975].

Принципиально проблема вентиляции лёгких при операци­ях, требующих длительного широкого вскрытия просвета ды­хательных путей, была впервые решена в 1959 г. P.Gebauer — создателем метода «шунт—дыхание». Он заключался в интуба­ции дистального отрезка трахеи или бронха со стороны вскры­той плевральной полости второй интубационной трубкой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор метод «шунт—дыхание» стал доминирующим способом обеспечения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Цибу-ляк В.Н., Трусов B.C., 1973; Выжигина М.А., 1986, 1987; Bjork V. et al., 1972, и др.]. Нами разработаны варианты интра-раневой интубации дистальных отрезков дыхательных путей при различных видах трахеобронхиальных резекций (рис. 16.2). Однако все эти методы, требующие специальной технической ос­нащенности и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия мето­да струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы скажем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась столь не­заменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи ВЧ ИВЛ была впервые применена I.Eriksson (1975). В настоя­щее время её широко используют при операциях на дыхатель­ных путях [Зислин Б.Д., 1986; Бунятян А.А., Выжигина М.А., 1995, 1996].

Рис. 16.2. Варианты введения инту-бационной трубки для способа «шунт—дыхание».

а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэктомии; в — на этапах резекции бифуркации трахеи с ост­авлением левого лёгкого в состоянии ателектаза.

В условиях нарушенной целостности нижних отделов дыха­тельных путей и в отсутствие герметизма дыхательного конту­ра ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый катетер, вводимый в дистальный отрезок трахеи или главного бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять хи-

рургические манипуляции, не извлекая его из просвета дыха­тельных путей, т.е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя при <этом работу хирурга. Диаметр катетера зависит от размера дыха­тельных путей больного. Обычно используют катетер с внутрен­ним диаметром 3 мм. Шведская фирма «Medata» поставляет специально разработанные катетеры с одним торцовым и четырь­мя боковыми отверстиями. Поток газа через боковые отверстия выталкивает кровь и фрагменты тканей в краниальном направле­нии, предупреждая, таким образом, их аспирацию и последую­щие респираторные осложнения. Однако принципиально можно использовать любой пластмассовый катетер подходящего диамет­ра, например применяемый для ангиографии.

Перед операцией анестезиолог должен внимательно ознако­миться с особенностями патологии трахеи и бронхов на основа­нии клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и способы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции. При значитель­ной обструкции дыхательных путей необходимо избегать глу­бокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска развития ОДН. У больных с выраженной об­струкцией и стридором, когда в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атро­пина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиального сек­рета, которые располагаются в месте сужения и могут привести к почти полной закупорке воздухоносных путей.

В анестезиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах важнейшая роль принадлежит созданию методик то­тальной внутривенной анестезии, позволяющих исключить закись азота из состава дыхательной смеси и использовать для ИВЛ гипероксические газовые смеси.

Наличие у больного стридора и декомпенсации дыхания во время операции, выполняемой в связи с обструкцией дыхательных путей опухолью либо Рубцовым процессом, диктует необходимость применения гипероксической смеси с самого начала общей анесте­зии. Во всех других случаях мы использовали «альтернирующую» методику обезболивания [Бунятян А.А. и др., 1986,1989].

Введение в наркоз и интубация — очень опасный и ответст­венный этап анестезии в хирургии трахеи. Он одинаково сло­жен при операциях как на шейном, так и на грудном отделах трахеи. Потенциальные опасности этого периода требуют при­сутствия в операционной полностью подготовленного к выпол­нению вмешательства оперирующего хирурга.

Индукцию в анестезию проводят путем последовательного введения 10—20 мг седуксена, 100—200 мл 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе хлорида натрия со скорос-

тью 20 мл/мин (либо тиопентала натрия или гексенала 1,5— 2 мг/кг), 0,2—0,3 мг фентанила или 10—15 мг дипидолора.

Во время традиционной ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота, а при ВЧ ИВЛ — внутривенной инфу-зии 0,1 % раствора кетамина со скоростью 1—4 мг/кг в час в сочетании с введением фентанила (0,1—0,2 мг) или дипидоло­ра (5—15 мг), дроперидола (2,5—7,5 мг), павулона (ардуана) (0,06—0,09 мг/кг) или тубарина (0,4—0,5 мг/кг).

В настоящее время при опухолях трахеи с целью профилак­тики осложнений мы выполняем предварительную предопера­ционную лазерную деструкцию опухолевой массы в просвете трахеи в условиях ВЧ ИВЛ.

Начальный и заключительный этапы операции обычно выпол­няют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахеальную интубационную трубку, а на основном этапе операции, когда необ­ходимо длительное широкое вскрытие просвета дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное использование интуба-ционных трубок и инсуффляционных катетеров на фоне чередова­ния методов анестезии — ингаляционной, N20 + qz (2:1) и внутривенной кетаминовой — предотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А.А. и др., 1988].

С целью обеспечения эффективной оксигенации и удаления углекислого газа на этапах операции, связанных с вскрытием просвета нижних отделов дыхательных путей, ВЧ ИВЛ прово­дят при частоте 100—200 циклов в минуту, рабочем давлении 3—3,5 кгс/см², отношении вдох : выдох 1:2 — 1:1.

ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уровня и вида резекции, плана и особенностей выполнения операции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей двумя основными способами:

1) через интубационную трубку;

2) со стороны операционного поля в дистальные отрезки трахеи или бронхов.

Например, при операциях на шейном и грудном отделах трахеи в период резекции и наложения задних швов анастомо­за катетер вводят через интубационную трубку сквозь опера­ционное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 16.3,а).

При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях стеноза катетер может практически полностью обтурировать оставшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи с этим рекомендуется проводить катетер через интуба­ционную трубку и область стеноза только после вскрытия про­света трахеи ниже препятствия [Chiaranda M., Giunta P., 1984]. В период формирования передних швов анастомоза ка-

Рис. 16.3. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при опера­циях на шейном и грудном отделах трахеи.

а — при наложении швов на заднюю стенку анастомоза; б — на переднюю стенку анастомоза.

тетер для ВЧ ИВЛ может быть введен в дистальный отрезок трахеи через интубационную трубку (рис. 16.3,6).

При выполнении операции линейного протезирования шей­ного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложе­ния дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих лёгких.

При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубацион­ную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих лёгких. В последнем случае на заключи­тельном этапе при наложении швов на переднюю стенку анасто­моза вентиляционные катетеры снова проводят через инту­бационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих лёгких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих лёгких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным H.Korkenrant (1987), H.Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высо­кочастотная однолегочная вентиляция сопровождается разви­тием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высоко­частотную вентиляцию обоих лёгких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При

Рис. 16.4. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при проте­зировании бифуркации трахеи (вид сзади).

а — на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого главного бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого главного бронха с правой браншей протеза.

.*•,}.!.' •'•».'',;^Н ,iif-t ¥,.< ,-,,.•• ..:*-•.,-•-

резекции и реконструкции либо протезировании бифуркации трахеи для вентиляции обоих лёгких используют одновремен­но два катетера, соединенных с двумя аппаратами ВЧ ИВЛ. Че­редование и последовательность введения каждого из катете­ров определяются этапом операции и последовательностью на­ложения трахеальных анастомозов. Чаще всего на этапе резек­ции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные отрезки главных бронхов со стороны операционного поля (1-й этап ВЧ ИВЛ; рис. 16.4,а), а при формировании трахеальных и трахео-бронхиальных анастомозов вновь поочередно вводят через ин-тубационную трубку, проводят сквозь просветы анастомозиру-емых дыхательных путей или просветы браншей протеза в главные бронхи обоих лёгких (2-й и 3-й этапы ВЧ ИВЛ; рис. 16.4,6 и в).

ВЧ ИВЛ обоих лёгких на основном этапе операции на тра­хее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет поддерживать удовлетворительное состояние основных пока­зателей газообмена и гемодинамики (РаОз до 200 мм рт.ст., РаССО2 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое дав­ление в легочной артерии 14—18 мм рт.ст., количество общей внесосудистой жидкости в лёгких 2,5—3,0 мл/кг).

ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхатель­ных путей длина дистального отрезка трахеи или главного бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше 2,5—3 см. В этих случаях в дистальный отрезок дыхательных путей мы рекомендуем вводить армированную трубку и при­менять систему «шунт—дыхание», как было у одного из на-

Рис. 16.5. ВЧ ИВЛ при операциях на глаэных бронхах (схема), а — резекция главного бронха; б, в — наложение швов анастомоза.

блюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу аденокистозного рака.

ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими мето­дами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных сви­щей, в первую очередь свищей главных бронхов, образу­ющихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требу­ет герметичности дыхательного контура, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови.

При пластических операциях на бронхах на основном этапе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со сто­роны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 16.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубацион-ной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная манжета интубационной трубки должна быть коллабирована. Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при опера­циях по поводу опухолей и Рубцовых стенозов бронхов и брон­хиальных фистул. При этом обеспечивается высокое РаСО2 , однако недостаточно удаляется углекислота и РаССО2 повыша­ется до 50,0—75,0 мм рт. ст., значительно увеличивается ве­нозное шунтирование (до 43—45 %) и общая внесосудистая жидкость (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели цент­ральной гемодинамики в условиях однолегочной ВЧ ИВЛ сви­детельствуют о лучшем состоянии кровообращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Выжигина М.А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли H.Koga и соавт. (1986).

Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией использовали M.McKinney (1988), N.Koga и соавт. (1986), F.Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифуркации трахеи с левосторонней пневмонэктомией из стернотомного доступа. Мы

применяли традиционную ИВЛ левого и ВЧ ИВЛ правого (оста­ющегося) лёгкого. Для облегчения выполнения хирургических манипуляций левый главный бронх после его пересечения переводили из зоны операционных действий в левую сторону от аорты. В него вводили армированную интубационную трубку, соединяли её с системой «шунт—дыхание» и осуществляли традиционную ИВЛ. В правый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеальной интубационной трубки сквозь опе­рационное поле и соединяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Незави­симая вентиляция лёгких обеспечивала оптимальный газо­обмен и минимальное воздействие на кровообращение: увели­чивался сердечный выброс, снижались давление в легочной ар­терии, объем венозного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось \ количест­во интерстициальной и внутриклеточной жидкости в лёгких.

У 3 из 316 больных (0,9 %), которым были произведены операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, свя­занный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, по­зволяющие мониторировать давление в дыхательных путях и прекращающие подачу газовой струи при повышении Р_Пик)-

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности ВЧ ИВЛ в поддержании газообмена и об отсутствии негативных влияний на кровообращение при анесте­зиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах.

Чередование методик внутривенной и ингаляционной анес­тезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной не­зависимой вентиляции лёгких, согласно виду и этапу опе­ративного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических опе­раций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состояние кровообращения в большом и малом кругах. ВЧ ИВЛ предо­ставляет уникальные возможности для управления вентиля­цией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо протезирования трахеи и её бифуркации и, с этой точки зрения, не имеет альтернативы.

Сформулируем основной принцип анестезиологии в легоч­ной и трахеобронхиальной хирургии.