T . ! /7f V

^J * '

17.2. Искусственная вентиляция лёгких _r._{v л} ,-,,,• при эндоскопических процедурах ' ; <

{ . <г * ,-«,

Спектр эндоскопических процедур достаточно широк и раз­нообразен, среди них есть полостные эндоскопические опера­ции, диагностические и лечебные процедуры на желудоч­но-кишечном тракте и трахеобронхиальном дереве. Все они требуют определенного анестезиологического обеспечения, на­чиная от местной анестезии и кончая наркозом в условиях

ИВЛ. Выбор метода анестезиологической защиты определяется зоной вмешательства, характером и продолжительностью вме­шательства и индивидуальными особенностями больного, а также техническими возможностями эндоскописта.

Показания к общей анестезии и ИВЛ при эндоскопии:

— полостные эндоскопические операции на органах груд­ной и брюшной полостей;

nji— эндоскопические операции на пищеводе, желудке, ки-**'. шечнике и желчных путях, проводимые через просвет ^; желудочно-кишечного тракта;

— эндоскопические операции и сложные процедуры на ды­хательных путях.

Респираторная поддержка в полостной эндоскопичес­кой хирургии.В настоящее время при помощи эндоскопичес­кой техники выполняют разделение плевральных сращений, биопсию лёгкого и плевры, частичные резекции лёгкого, пре­цизионное удаление периферических новообразований и ино­родных тел, холецистэктомии, аппендэктомии, резекции кишки, гинекологические операции, грыжесечения и др.

Особенности анестезиологического обеспечения этих опера­ций связаны с введением в брюшную и плевральную полости газа (ССО2 ) для обеспечения манипуляционного пространства. При введении газа в плевральную полость наступает сдавление лёгкого, смещение и сдавление средостения и крупных сосудов, нарушается венозный возврат. В случае слишком быстрого вве­дения газа могут развиться нарушения сердечной деятельности (аритмия, гипотония). Создание манипуляционного простран­ства может быть облегчено коллабированием соответствующе­го лёгкого, что позволяет значительно уменьшить объем вводимого газа. В связи с этим для ИВЛ целесообразно исполь­зовать двухканальные трубки (см. главу 3). При необходимости умеренного расправления лёгкого для облегчения работы хи­рурга и предохранения ткани лёгкого от механических повреж­дений при полном коллапсе рекомендуется применять дифференцированную вентиляцию (см. главу 16). Высокочас­тотную вентиляционную поддержку оперируемого лёгкого проводят при рабочем давлении 0,2— 0,3 кгс/см², частоте 180— 200 циклов в минуту и отношении вдох : выдох 1 : 2— 1:3. От­метим, что у большинства больных, которым выполняли эндоскопическую биопсию лёгкого по поводу первичной легоч­ной гипертензии и интраоперационно использовали ВЧ ИВЛ, в послеоперационном периоде наступало улучшение общего со­стояния. Можно предположить, что этот эффект связан с вибро­массажем сосудистого русла лёгких и восстановлением части микроциркуляторной поверхности.

Для выбора режимов ИВЛ при эндоскопических операциях

на органах брюшной полости основное значение имеет компрес­сия, создаваемая введением газа, который оттесняет вверх диа­фрагму и сдавливает нижнюю полую вену. Эти нарушения усугубляются, если при операциях на органах малого таза боль­ной придают положение Тренделенбурга, особенно при избы­точной массе тела пациентки. Десерозирование брюшных органов в процессе операции сопровождается всасыванием СОз [Бунятян А.А. идр., 1995], приводит к гиперкапнии, хотя и временной, но иногда достигающей достаточно высокого уровня (более 50 мм рт.ст.). В связи с этими особенностями требуется проведение традици­онной ИВЛ с МОД, превышающим расчетные величины на 30—35 %, и с дополнительным увеличением объема на этапе десерозирования, за счет как увеличения дыхательного объема, так и частоты вентиляции,^N таким образом, чтобы рпик ^не превышало 20 см вод.ст. В настоящее время имеется опыт успешного проведения респираторной поддержки при этих операциях с помощью гортанной маски (см. главу 3) без инту­бации трахеи [Бунятян А. А., Долбнева Е. Л., 1996].

Респираторная поддержка при бронхоскопии.Бронхо­скопические процедуры носят не только диагностический ха­рактер, часто при них выполняют различные сложные манипуляции (лазерная деструкция опухолей, гемостаз при кровотечении, биопсия, окклюзия бронхов различного калиб­ра, удаление инородных тел и др.). Основные проблемы для анестезиолога — манипуляции внутри дыхательных путей с введением в их просвет различных инструментов и открытый дыхательный контур, поэтому главными методами респиратор­ной поддержки являются струйные способы ИВЛ и ВВЛ. При использовании жесткого бронхоскопа (типа Фриделя) струй­ную ИВЛ обычно проводят через специальный канал в тубусе аппаратом «Эол» под давлением 2—4 кгс/см². К сожалению, эф­фективность этого метода снижается при повышении сопротив­ления дыхательных путей и снижении растяжимости лёгких.

При выполнении процедур, требующих синхронизации ритма ИВЛ с работой эндоскописта, целесообразно проведение струйной ИВЛ с ручным управлением путем периодического пережатия шланга, подводящего кислород, или с помощью механического прерывателя потока. Чаще используют частоту 60 циклов в мину­ту [Borg U. et al., 1980], хотя отдельные авторы рекомендуют про­водить струйную ИВЛ с большей частотой — 100 циклов в минуту [Юдин В.А., 1986]. Показано, что бронхоскопия в условиях струйной ИВЛ через жесткий тубус обеспечивает адекватный га­зообмен во время длительных манипуляций даже у тяжелоболь­ных с сердечной недостаточностью [Scheek P.A., Mallios С., 1984].

При проведении фибробронхоскопии рекомендуется осу­ществлять респираторную поддержку методом чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Методика легко воспроизводима не только в стацио­наре, но и в амбулаторной практике [Кассиль В.Л. и др., 1995].

Показания к ВЧ ИВЛпри фибробронхоскопии:

•— хроническая дыхательная недостаточность II—III ст.;

— артериальная гипертония, резистентная к гипотензив­ной терапии;

— нестабильная стенокардия;

— нарушения ритма сердца;

.,-,— частое проведение длительных лечебных процедур у тя­желобольных.

ВЧ ИВЛ осуществляют через плотный пластиковый катетер, который под местной анестезией вводят в трахею через нижний носовой ход. При этом можно использовать методику Сельдинге-ра: вначале через носовой ход в трахею проводят фибробронхо-скоп, через его биопсийный канал вводят гибкий проводник и удаляют бронхоскоп, оставляя проводник в трахее. Надев катетер на проводник, его вводят в трахею, а проводник удаляют. Начи­нать ВЧ ИВЛ можно только после введения фибробронхоскопа через рот в трахею, убедившись в правильном положении катете­ра (его конец должен находиться на 3—4 см выше карины тра­хеи). Обычно используют рабочее давление 1,2—2 кгс/см², частоту вентиляции 110—120 циклов в минуту и отношение вдох : выдох 1:2. При наличии гиперкапнии рабочее давление рекомендуется увеличить до 2,5—3 кгс/см². Процедуру можно выполнять в положении больного сидя, кроме случаев крайне тя­желого состояния пациента. Не следует обязательно добиваться прекращения самостоятельного дыхания, можно проводить рес­пираторную поддержку в режиме ВВЛ, хотя примерно у 25 % больных наступает апноэ при ясном сознании. Субъективно боль­ные легко переносят даже длительные процедуры и манипуля­ции. Практически не наблюдается учащения пульса и повы­шения артериального давления, что существенно для больных с сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью. Пре­кращать струйную ВЧ ИВЛ после окончания процедуры необхо­димо путем постепенного снижения рабочего давления.

Применение описанной методики практически полностью исключает отказ от процедуры в связи с тяжелым состоянием больного.

В экстренной ситуации возможно проведение струйной ВЧ ИВЛ и через биопсийный канал фибробронхоскопа, однако этот метод менее эффективен. ИВЛ приходится периодически прерывать для выполнения манипуляций и аспирации мокро­ты. Следует помнить, что при проведении конца фиброскопа в один из главных, а тем более долевых и сегментарных бронхов струя кислорода подается в ограниченный участок лёгкого, что может привести к его баротравме.