При операциях на гортани

Обширные операции на верхних отделах дыхательных путей, особенно при онкологических заболеваниях, требуют специального подхода к выбору методики респираторной под­держки. Здесь, так же как и в трахеобронхиальной хирургии, каждому виду и этапу операции должен соответствовать свой метод ИВЛ. Операции резекции гортани с удалением шейных лимфатических узлов и клетчатки с точки зрения вентиляци­онного обеспечения наиболее просты, поскольку в начале опе­ративного вмешательства на фоне ИВЛ через оротрахеальную трубку производят трахеостомию, в дальнейшем ИВЛ проводят через трахеостомическую канюлю. При гемиларингэктомии ИВЛ обеспечивают двумя методами. Первый — традиционная вентиляция через оротрахеальную трубку, проведенную ниже зоны хирургических манипуляций. Однако эта трубка значи­тельно нарушает условия хирургического комфорта, что отра­жается на длительности и качестве выполнения операции. Второй метод — ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, про­веденный через эндотрахеальную трубку, конец которой нахо­дится выше зоны операции. После вскрытия просвета гортани хирург выводит конец трубки в операционную рану и прошива­ет прочной нитью. Затем анестезиолог подтягивает трубку вверх, а концы нити остаются в операционном поле. После окончания основного этапа операции трубку возвращают в про­свет дыхательных путей, подтягивая за фиксирующую её нить. Через эндотрахеальную трубку ниже зоны операции в трахею вводят тонкий инсуффляционный катетер, конец которого дол­жен находиться на 3—4 см выше карины. Катетер можно вво­дить и со стороны операционного поля в нижележащий отрезок дыхательных путей. Эту манипуляцию выполняет хирург, ко­торый в процессе операции должен следить за правильным по­ложением катетера. С точки зрения хирургического комфорта, такой способ введения катетера более удобен на основном этапе операции. Как известно, эти операции могут сопровождаться значительным кровотечением с затеканием крови в просвет ды­хательных путей. Чрескатетерная ВЧ ИВЛ препятствует аспи­рации крови в глубокие отделы дыхательных путей (см. главу 7).

При такой методике респираторной поддержки очень важно полное взаимодействие анестезиолога и хирурга.

Во время оперативных вмешательств по поводу онкологи­ческого процесса в полости рта (миндалины, корень языка и др.) целесообразно использовать назотрахеальную интубацию с применением либо традиционной, либо струйной ВЧ ИВЛ. При этом необходимо внимательно следить за правильным по­ложением трубки, особенно на основном этапе операции.

В последние годы при хирургическом лечении продуктив­ных процессов гортани и трахеи широко используют эндола-рингеальные вмешательства с применением в качестве хирур­гического инструмента высокоэнергетического лазера [Страш-нов В.И. и др., 1987]. Обеспечение ИВЛ в эндоларингеальной хирургии можно осуществлять различными способами.

Традиционная ИВЛ с применением эндотрахеальных тру­бок малого диаметра обладает рядом недостатков и ограниче­ний, связанных со сложностью выполнения оперативного вмешательства из-за недостаточного обзора операционного поля, ограничения свободы манипуляций хирурга, опасности повышения внутригрудного давления и нарушения элимина­ции СО₂ [Хечинашвили С.Н., 1987].

Нормочастотная струйная ИВЛ, осуществляемая через спе­циальный инжектор в области проксимального отверстия ла­рингоскопа или через эндотрахеальный катетер, в большинстве случаев позволяет обеспечить адекватный газообмен и создает удовлетворительные условия работы хирурга.

Основные недостатки способа:

— возможность аспирации крови, слизи, операционного материала в нижележащие отделы дыхательных путей;

— повышение внутрилегочного давления при большом ды­хательном объеме может привести к баротравме лёгких и гемодинамическим нарушениям;

— сохранение выраженного дрожания голосовых связок '* при смене фаз дыхательного цикла и дыхательных дви­жениях грудной стенки вызывают смещение опорного ларингоскопа, что усложняет работу хирурга.

Высокочастотная струйная ИВЛ представляется в настоя­щее время оптимальным методом [Roubi J.J., 1994, и др.].

Чрескатетерный способ струйной ВЧ ИВЛ реализуется в двух вариантах. В первом — инсуффляционный катетер вводят через естественные дыхательные пути. Для обеспечения аде­кватной вентиляции лёгких требуется применение высокого рабочего давления сжатого газа (3—5 кгс/см²), необходимого для преодоления большого сопротивления катетеров с внутрен­ним диаметром 1,4—2,0 мм. Катетер обычно располагают в об­ласти задней комиссуры и фиксируют клинком ларингоскопа к боковой стенке ротоглотки.

При стенозе гортани I—II степени оротрахеальная интуба-

ция катетером обычно не вызывает затруднений, в то время как применение специально разработанной для эндоларингеальной » хирургии трубки фирмы %Rusch», может оказаться неудачным [Колотилов Л.В., 1988].

Для исключения аспирации из операционного поля и неравно­мерности вентиляции правого и левого лёгких выходное отверс­тие катетера должно находиться ниже уровня голосовых складок не менее чем на 8 см и на 5—6 см выше бифуркации трахеи. С уче­том средних размеров трахеи расстояние выходного конца от уровня карины у женщин и детей может быть соответственно уменьшено до 4 см и 2—2,5 см [Колотилов Л.В., 1988].

Для предупреждения воспламенения эндотрахеальных трубок и катетеров из полимерных материалов необходимо применять катетеры и интубационные трубки из негорючих материалов (тефлон, фторопласт) или металлизированные, выдерживающие относительно длительное воздействие лазерного луча (40—60 с), или проводить струйную ВЧ ИВЛ сжатым воздухом или дыха­тельной смесью с FpO2 не более 0,4—0,5 [Страшнов В.И. и др., 1989]. Отметим здесь, что еще большая опасность воспламенения возникает при применении не лазера, а электрокоагулятора. В последнем случае необходимо не только использовать указан­ные меры предосторожности, но и обязательно (!) за 15—20 с до включения электроножа прерывать ВЧ ИВЛ.

Недостатки чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ:

— ограничение манипуляций хирурга при вмешательствах в области задней комиссуры;

" — сохранение опасности имплантации опухолевых клеток '*" в нижерасположенные отделы дыхательных путей у больных опухолями гортани;

— невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеопераци­онном периоде после удаления катетера.

Вторым вариантом струйной вентиляции лёгких является чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (рис. 17.1). Длина вве­денной части катетера в трахею не должна быть меньше 3— 4 см, в противном случае возможен разворот катетера в трахее и внезапное нарушение вентиляции лёгких (см. главу 3).

Основные преимущества данного варианта:

— свободное операционное поле, свобода манипуляций хирурга; * — малая амплитуда колебаний голосовых связок;

— предохранение от аспирации вследствие наличия прак­тически постоянного потока из лёгких (экспульсивный эффект ВЧ ИВЛ);

— исключение опасности воспламенения катетера, находя­щегося вне операционного поля при работе с высоко­энергетическим лазером (но не электрокоагулятором!);

Рис. 17.1. Способы введения катетера для ВЧ ИВЛ при опухолях трахеи, а — игла для подачи газовой струи введена в трахею путем пункции ниже опухоли; б — вторая игла для декомпрессии введена выше первой при значительной обструкции трахеи; в — металлический зонд или плотный пластиковый катетер для подачи газа проведен через гортань ниже уровня поражения.

— возможность быстро возобновить респираторную под­держку в раннем послеоперационном периоде при появ­лении признаков ОДН (если оставить катетер в трахее после операции).

На начальном этапе оперативного вмешательства при выра­женном стенозе гортани для исключения чрезмерной задержки газа в лёгких струйную ВЧ ИВЛ следует проводить с частотой 100—120 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:4 — 1 : 3. В дальнейшем, по мере удаления патологических тканей и увеличения просвета гортани, можно использовать частоту 120—150 в минуту при отношении вдох : выдох не более 1:2.

Особого внимания требуют действия хирурга при введении до­полнительного инструмента или пальцев в область голосовой щели и подскладочного пространства: проведение гемостаза с по­мощью тампона, изменение положения оси тубуса ларингоскопа и другие аналогичные манипуляции могут быть опасны в плане со­здания «искусственного» стеноза гортани и развития резкого по­вышения внутрилегочного давления и баротравмы лёгких. Важно, чтобы это понимали не только анестезиологи, но и хирурги (!). Если же хирургическая ситуация требует выполнения каких-либо дей­ствий, нарушающих проходимость гортани для выдыхаемого воз­духа, целесообразно переходить на ручной режим управления ИВЛ, струйную нормочастотную ИВЛ с удлиненным выдохом или «прерывистый» режим струйной ВЧ ИВЛ.

Кратковременное повышение частоты вентиляции до 200—

240 циклов в минуту и отношения вдох : выдох до 1 : 1,5 или 1 : 1 целесообразно лишь в случае усиления капиллярного • кровотечения во время операции. Данный режим предохраня­ет от аспирации крови в дистальные отделы дыхательных путей, облегчает её удаление из операционного поля и умень­шает кровотечение («тампонада давлением»).

У хронических канюленосителей струйную ВЧ ИВЛ можно осуществлять путем введения катетера в трахею через трахео-стому. Независимо от варианта применения струйной ВЧ ИВЛ у данной категории больных элиминация ССО2 происходит эф­фективнее в связи с низким сопротивлением выдоху.

Рациональная тактика проведения ИВЛ позволяет обеспе­чить адекватный газообмен и стабильную гемодинамику на всех этапах оперативного вмешательства. При чрескатетерных способах ВЧ ИВЛ РаСО2 колеблется от 170 до 200 мм рт.ст., име­ется тенденция к развитию гиперкапнии (повышение РаСО£ до 45—47 мм рт.ст.). При инжекционном способе РаО2 оказывает­ся несколько ниже — 150—180 мм рт.ст. (вследствие инжекци-онного эффекта) на фоне умеренной гипокапнии — РаССО2 33—35 мм рт.ст. [Колотилов В.В., 1988; Страшнов В.И. и др., 1989; Плужников М.С. и др., 1990; Ем-Ен-Гир, 1991].

При рецидивирующих грубых Рубцовых поражениях гор­тани и верхнего отдела трахеи для восстановления их просвета производится операция наложения ларинготрахеофиссуры, при которой в дыхательные пути помещают Т-образную сили­коновую трубку. Эта трубка остается в дыхательных путях в течение нескольких месяцев. На ней формируется рубцовый канал, который в дальнейшем не сужается. Во время опера­ции респираторную поддержку можно проводить через оро-трахеальную трубку или трахеостомическое отверстие (боль­ные, как правило, канюленосители) до момента вскрытия про­света дыхательных путей ниже сужения. Затем в трахею со стороны операционной раны вводят инсуффляционный кате­тер для ВЧ ИВЛ. После рассечения рубцовых тканей оротрахе-альную трубку продвигают ниже уровня операции и на ней выполняют формирование ларинготрахеофиссуры.